Réadaptation précoce chez les survivants de maladies graves (ER)

Méthodes Patients Toutes les procédures décrites dans cette étude ont été approuvées par le comité d'éthique local (n° 375/2007) et un consentement éclairé a été obtenu de tous les patients ou par procuration. L'étude a été menée de manière prospective entre 2008 et 2011 dans neuf unités de soins intensifs (trois médicales, six chirurgicales ; au total 72 lits) situées à l'Hôpital général de Vienne/Université médicale de Vienne conformément à la Déclaration d'Helsinki de 1975, telle que révisée en 1983.

Procédures Les patients en USI ont été recrutés dès qu'ils étaient aptes à une rééducation précoce en USI (voir critères d'inclusion). Après les mesures de base, les patients ont été assignés au hasard au groupe de réadaptation précoce. Un schéma de randomisation en bloc permuté généré par ordinateur a été utilisé en tenant compte du sexe, de l'âge, de la durée de séjour à l'USI et de la catégorie de diagnostic pour affecter les patients au groupe de réadaptation précoce ou au groupe de soins habituels. Chaque affectation a été réalisée via un système de randomisation basé sur le Web (https://www.meduniwien.ac.at/randomizer) par un enquêteur sans autre implication. Tous les patients inclus ont reçu la même thérapie physique habituelle, telle que prescrite par l'équipe de soins primaires, pendant leur séjour aux soins intensifs. Les patients insensibles ont subi des exercices passifs d'amplitude de mouvement pour tous les membres. Une fois l'interaction avec le patient obtenue, peu importe si le patient était ventilé mécaniquement, un programme de rééducation précoce progressif a été lancé en commençant par des exercices d'amplitude de mouvement actifs assistés ou actifs et des techniques de respiration. Si ces exercices étaient tolérés, le traitement était passé à des exercices de mobilité au lit, puis à des activités d'assise droite et d'équilibre assis. Le programme de réadaptation précoce a progressé vers la participation aux activités de la vie quotidienne, le transfert de la position assise à la position debout, l'exercice de pré-marche et enfin la marche. La progression des activités était dépendante de la tolérance et de la stabilité du patient (pression artérielle systolique entre 65 et 200 mm HG, fréquence cardiaque entre 40 et 130 battements par minute, fréquence respiratoire entre 5 et 40 respirations par minute et oxymétrie de pouls supérieure à 88 %). Les patients étaient renvoyés en division commune dès que leur état médical était suffisamment stable, quel que soit leur statut fonctionnel.

Immédiatement après le transfert dans un service général, le groupe de rééducation précoce a commencé par un programme de rééducation précoce, tel que prescrit par un physiatre expérimenté. Le programme de réadaptation précoce consistait en une thérapie par l'exercice coordonnée et une stimulation électrique neuromusculaire, pendant deux heures et cinq jours par semaine jusqu'à la sortie de l'hôpital aigu. La thérapie par l'exercice comprenait de la musculation (trois jours/semaine, une à trois séries de 12 à 15 répétitions, 8 à 10 exercices impliquant les principaux groupes musculaires : cuisses, mollets, fesses, tronc, ceinture scapulaire), des exercices aérobiques (activités des grands muscles cinq jours/semaine, 10-30 min/séance, 50-80% fréquence cardiaque maximale) et des techniques de respiration active. Équipement d'exercice utilisé : bandes de résistance, poids libres, appareils de musculation, poulies d'épaule, ergomètres à vélo stationnaires et de chevet et planches oscillantes. La progression des activités dépendait de la tolérance et de la stabilité du patient. Pour la stimulation électrique neuromusculaire, nous avons appliqué des appareils Compex-P© produisant des impulsions symétriques biphasiques avec une fréquence de 50 Hz et une largeur d'impulsion de 0,35 ms (régime de stimulation : 8 s on/24 s off) cinq jours/semaine, 30 min/séance impliquant la face antérieure des cuisses et des fesses. Le groupe de soins habituels a reçu des séances de kinésithérapie individuelles comme ordonné par l'équipe de soins primaires après le transfert de l'USI au service général (thérapie par l'exercice, stimulation électrique neuromusculaire).

Les patients ont été évalués par deux étudiants en médecine qui n'étaient pas au courant de la randomisation. Les étudiants en médecine ont été formés par un médecin senior expérimenté pour effectuer les mesures fonctionnelles et les questionnaires. Pour maintenir l'insu, les patients et les visiteurs ont reçu pour instruction de ne pas discuter des interventions précédentes avec les évaluateurs ou l'équipe de soins primaires. De plus, les évaluations ont eu lieu après 16 h, à une heure éloignée de l'intervention thérapeutique.

Statistiques Sur la base de dix survivants pilotes de maladies graves admis en réanimation, nous avons noté une différence moyenne de sept jours après le transfert en salle commune entre le protocole de rééducation précoce et les soins habituels révélant une taille d'effet de 0,58 (G* puissance 3.1.3) [39]. Nous avons calculé qu'un échantillon total de 40 survivants de maladies graves par groupe (pour un total de 80) serait nécessaire pour atteindre une puissance de 80 % en utilisant un test unilatéral de Wilcoxon-Mann-Whitney à un niveau de signification de 0,05. . Cependant, la période d'inclusion des nouveaux patients était limitée à deux ans et demi et seuls 53 patients remplissaient les critères d'inclusion et étaient disposés à participer.

Le critère d'évaluation principal, les jours d'hospitalisation après le transfert de l'USI à un service général, a été analysé en intention de traiter et selon les analyses du protocole. L'échantillon en intention de traiter comprenait tous les patients pouvant être transférés dans un service général de l'hôpital général de Vienne (groupe de réadaptation précoce : n = 23, groupe de soins habituels : n = 27), tous les patients ayant été randomisés à l'USI avant le transfert. . Trois patients déjà randomisés ont dû être exclus car ils étaient soit imprévisibles directement transférés vers un autre hôpital depuis l'USI (groupe de réadaptation précoce : n = 1, groupe de soins habituels : n = 1), soit décédés (groupe de soins habituels : n = 1) à l'USI.

L'échantillon per protocole comprenait tous les patients qui ont été randomisés à l'USI, transférés dans un service général de l'hôpital général de Vienne et pour lesquels le traitement a été réellement commencé (groupe de réadaptation précoce : n = 19, groupe de soins habituels : n = 27) . Pour l'analyse per protocole, en plus de l'échantillon en intention de traiter, quatre patients ont dû être exclus du groupe de rééducation précoce car ils n'ont pas reçu de traitement supplémentaire.

La différence entre le groupe de traitement et le groupe de soins habituels a été analysée de manière univariée par des tests de log-rank et des courbes de Kaplan-Meier ont été tracées. Un modèle de risque proportionnel de Cox a été appliqué pour analyser la différence entre les groupes, tenant également compte de l'âge, du sexe, de la catégorie de diagnostic à l'admission et des jours à l'USI. Nous avons pris le temps passé en division générale pour les patients traités à l'hôpital général de Vienne jusqu'à leur sortie, et le temps total passé en division générale (jours à l'hôpital général de Vienne + autre hôpital) pour les patients traités à l'hôpital général de Vienne. puis transféré dans un autre hôpital. Pour certains patients, l'événement (sortie du service général) ne s'est pas produit pendant la période d'observation, car ils ont soit été perdus de vue (c'est-à-dire qu'ils ont été transférés dans un autre hôpital avec une durée de séjour inconnue) soit sont décédés. Pour ces patients, nous avons passé du temps dans le service général de l'hôpital général de Vienne jusqu'au transfert ou jusqu'au décès, respectivement, et les avons censurés. Dans les analyses statistiques, la censure a considéré que ces patients n'avaient vécu l'événement (sortie du service général) qu'au moment de la censure. Aucune hypothèse n'a été faite quand cela aurait pu se produire par la suite. L'échantillon en intention de traiter comprenait cinq patients censurés (3 groupes de rééducation précoce, 2 groupes de soins habituels) et l'échantillon per protocole trois patients censurés (1 groupe de rééducation précoce, 2 groupes de soins habituels).

Pour les analyses des critères d'évaluation secondaires ERBI, VAS, 3min, BDI, STAI et MRCS, des statistiques descriptives (médiane, premier quartile, troisième quartile et plage) ont été réalisées au départ et à la sortie de l'hôpital ainsi que pour la différence entre la sortie et la ligne de base pour chaque groupe de traitement séparément, y compris les données de tous les patients randomisés dans l'étude.

Pour comparer les coûts hospitaliers après le transfert de l'USI au service général entre le groupe de réadaptation précoce et le groupe de soins habituels, des statistiques descriptives ont été évaluées pour l'échantillon en intention de traiter ainsi que pour l'échantillon per protocole. Toutes les analyses ont été calculées avec le programme de statistiques SAS 9.2 et R 3.0.1. Pour l'analyse primaire, une valeur p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.