Včasná rehabilitace u přeživších kritických nemocí (ER)

Metody Pacienti Všechny postupy popsané v této studii byly schváleny místní etickou komisí (č. 375/2007) a informovaný souhlas byl získán od všech pacientů nebo prostřednictvím zmocněnce. Studie byla provedena prospektivně v letech 2008 až 2011 na devíti JIP (tři lékařské, šest chirurgických; všechny dohromady 72 lůžek) umístěných ve Všeobecné nemocnici ve Vídni/Vídeňské lékařské univerzitě podle Helsinské deklarace z roku 1975, revidované v roce 1983.

Postupy Pacienti na JIP byli přijímáni, jakmile byli vhodní pro časnou rehabilitaci na JIP (viz kritéria pro zařazení). Po základním měření byli pacienti náhodně zařazeni do skupiny časné rehabilitace. Bylo použito počítačově generované, permutované blokové randomizační schéma s ohledem na pohlaví, věk, LOS na JIP a diagnostickou kategorii pro zařazení pacientů do skupiny časné rehabilitace nebo skupiny obvyklé péče. Každé zadání bylo řízeno prostřednictvím webového randomizačního systému (https://www.meduniwien.ac.at/randomizer) vyšetřovatelem bez dalšího zapojení. Všichni zahrnutí pacienti dostávali během pobytu na JIP stejnou obvyklou fyzioterapii, kterou nařídil tým primární péče. Nereagující pacienti podstoupili pasivní cvičení rozsahu pohybu pro všechny končetiny. Jakmile bylo dosaženo interakce s pacientem, bez ohledu na to, zda byl pacient mechanicky ventilován, byl zahájen progresivní program časné rehabilitace počínaje aktivním asistovaným nebo aktivním cvičením rozsahu pohybu a dechovými technikami. Pokud byla tato cvičení tolerována, léčba byla rozšířena na cvičení mobility na lůžku, převedení na vzpřímený sed a balanční aktivity vsedě. Program rané rehabilitace pokročil k účasti na aktivitách každodenního života, přenášení ze sedu do stoje, cvičení před chůzí a nakonec k chůzi. Progrese aktivit byla závislá na toleranci a stabilitě pacienta (systolický krevní tlak mezi 65 a 200 mm HG, srdeční frekvence mezi 40 a 130 tepy za minutu, dechová frekvence mezi 5 a 40 dechy za minutu a pulzní oxymetrie nad 88 %). Pacienti byli propuštěni na všeobecné oddělení, jakmile byl jejich zdravotní stav dostatečně stabilizovaný, bez ohledu na jejich funkční stav.

Bezprostředně po převozu na všeobecné oddělení začala skupina časné rehabilitace s programem časné rehabilitace, který nařídil zkušený fyziatr. Program časné rehabilitace sestával z koordinované pohybové terapie a neuromuskulární elektrické stimulace po dobu dvou hodin a pěti dnů v týdnu až do propuštění z akutní nemocnice. Cvičební terapie zahrnovala silový trénink (tři dny/týden, jedna až tři sady po 12–15 opakováních, 8–10 cvičení zahrnujících hlavní svalové skupiny: stehna, lýtka, hýždě, trup, ramenní pletenec), aerobní cvičení (5 velkých svalových aktivit). dny/týden, 10-30 min/sezení, 50-80% maximální tepová frekvence) a aktivní dechové techniky. Používané cvičební náčiní: Odporové pásy, volná závaží, posilovací stroje, ramenní kladky, stacionární a noční cyklistické ergometry a kolísavé desky. Progrese aktivit byla závislá na toleranci a stabilitě pacienta. Pro neuromuskulární elektrickou stimulaci jsme použili přístroje Compex-P© produkující dvoufázové symetrické impulsy s frekvencí 50 Hz a šířkou impulsu 0,35 ms (stimulační režim: 8 s zapnuto/24 s vypnuto) pět dní/týden, 30 min/sezení zahrnující přední stehna a hýždě. Obvyklá pečovatelská skupina po převozu z JIP na všeobecné oddělení dostávala jednotlivá sezení fyzikální terapie podle pokynů týmu primární péče (cvičební terapie, neuromuskulární elektrická stimulace).

Pacienti byli hodnoceni dvěma studenty medicíny, kteří nevěděli o randomizaci. Studenti medicíny byli vyškoleni zkušeným starším lékařem k provádění funkčních měření a dotazníků. Aby se zachovalo zaslepení, byli pacienti a případní návštěvníci instruováni, aby nediskutovali o předchozích intervencích s hodnotiteli nebo týmem primární péče. Dále k hodnocení došlo po 16. hodině v době vzdálené od terapeutické intervence.

Statistika Na základě deseti pilotních pacientů, kteří přežili kritickou nemoc, kteří byli přijati na intenzivní péči, jsme zaznamenali průměrný rozdíl sedmi dnů po převozu na všeobecné oddělení mezi protokolem časné rehabilitace a obvyklou péčí, který odhalil velikost účinku 0,58 (G* výkon 3.1.3) [39]. Vypočítali jsme, že celková velikost vzorku 40 přeživších kritickou nemoc na skupinu (celkem 80) by byla potřebná k dosažení 80% síly pomocí jednostranného Wilcoxon-Mann-Whitneyho testu na hladině významnosti 0,05. . Doba zařazení nových pacientů však byla omezena na dva a půl roku a pouze 53 pacientů splnilo kritéria pro zařazení a bylo ochotno se zúčastnit.

Primární cílový ukazatel, dny v nemocnici po převozu z JIP na všeobecné oddělení, byl analyzován podle záměru léčit a podle protokolových analýz. Záměr léčit vzorek zahrnoval všechny pacienty, kteří mohli být převezeni na všeobecné oddělení ve Všeobecné nemocnici Vídeň (skupina časné rehabilitace: n = 23, skupina obvyklé péče: n = 27), přičemž všichni pacienti byli před převozem randomizováni na JIP . Tři již randomizovaní pacienti museli být vyloučeni, protože byli buď nepředvídatelně převezeni přímo z JIP do jiné nemocnice (skupina časné rehabilitace: n = 1, skupina obvyklé péče: n = 1), nebo zemřeli (skupina obvyklé péče: n = 1). na JIP.

Vzorek podle protokolu zahrnoval všechny pacienty, kteří byli randomizováni na JIP, převedeni na všeobecné oddělení ve Všeobecné nemocnici Vídeň a u kterých byla léčba skutečně zahájena (skupina časné rehabilitace: n = 19, skupina obvyklé péče: n = 27) . Pro analýzu podle protokolu, kromě záměru léčit vzorek, museli být čtyři pacienti vyloučeni ze skupiny časné rehabilitace, protože nedostali další léčbu.

Rozdíl mezi léčebnou a obvyklou pečovatelskou skupinou byl analyzován jednotně logaritmickými testy a byly vyneseny Kaplan-Meierovy křivky. K analýze rozdílu mezi skupinami byl použit Coxův model proporcionálního rizika, který zohlednil také věk, pohlaví, diagnostickou kategorii při přijetí a dny na JIP. Vzali jsme čas na všeobecném oddělení pro pacienty, kteří byli ošetřeni ve Všeobecné nemocnici Vídeň až do propuštění, a celkový čas na všeobecném oddělení (dny ve Všeobecné nemocnici Vídeň + další nemocnice) pro pacienty, kteří byli ošetřeni ve VFN Vídeň a poté převezena do jiné nemocnice. U některých pacientů se událost (propuštění z obecného oddělení) nevyskytla během pozorovacího období, protože byli buď ztraceni ve sledování (to znamená, že byli převezeni do jiné nemocnice s neznámým LOS), nebo zemřeli. Těmto pacientům jsme věnovali čas na všeobecném oddělení Všeobecné nemocnice Vídeň do převozu, respektive do smrti, a cenzurovali je. Ve statistických analýzách cenzura uvažovala, že tito pacienti nezažili událost (propuštění z všeobecného oddělení) až do doby cenzury. Nebyl učiněn žádný předpoklad, když se to mohlo stát později. Záměr léčit vzorek zahrnoval pět cenzurovaných pacientů (3 skupiny časné rehabilitace, 2 skupiny obvyklé péče) a vzorek podle protokolu tři cenzurované pacienty (1 skupina časné rehabilitace, 2 skupiny obvyklé péče).

Pro analýzy sekundárních koncových bodů ERBI, VAS, 3min, BDI, STAI a MRCS byly provedeny deskriptivní statistiky (medián, první kvartil, třetí kvartil a rozmezí) na začátku a propuštění z nemocnice, stejně jako pro rozdíl mezi propuštěním a základní linie pro každou léčebnou skupinu samostatně včetně dat všech pacientů randomizovaných do studie.

Aby bylo možné porovnat náklady nemocnice po převozu z JIP na všeobecné oddělení mezi skupinou rané rehabilitace a obvyklou péčí, byly vyhodnoceny deskriptivní statistiky pro vzorek se záměrem léčit i pro vzorek podle protokolu. Všechny analýzy byly vypočteny pomocí statistického programu SAS 9.2 a R 3.0.1. Pro primární analýzu byla p-hodnota < 0,05 považována za statisticky významnou.