Ранняя реабилитация выживших после критического заболевания (ER)

Методы Пациенты Все процедуры, описанные в этом исследовании, были одобрены локальным комитетом по этике (№ 375/2007), и информированное согласие было получено от всех пациентов или их доверенных лиц. Исследование проводилось проспективно в период с 2008 по 2011 год в девяти отделениях интенсивной терапии (три терапевтических, шесть хирургических; все вместе 72 койки), расположенных в больнице общего профиля Вены/Венского медицинского университета в соответствии с Хельсинкской декларацией 1975 года, пересмотренной в 1983 году.

Процедуры. Пациентов в отделении интенсивной терапии набирали, как только они подходили для ранней реабилитации в отделении интенсивной терапии (см. критерии включения). После исходных измерений пациенты были случайным образом распределены в группу ранней реабилитации. Сгенерированная компьютером схема рандомизации с переставленными блоками использовалась с учетом пола, возраста, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и диагностической категории для распределения пациентов в группу ранней реабилитации или группу обычного ухода. Каждое задание выполнялось исследователем через веб-систему рандомизации (https://www.meduniwien.ac.at/randomizer) без дальнейшего участия. Все включенные пациенты получали одинаковую обычную физиотерапию по указанию бригады первичной медико-санитарной помощи во время их пребывания в отделениях интенсивной терапии. Пациентам без сознания выполняли упражнения на пассивную амплитуду движений для всех конечностей. После того, как взаимодействие с пациентом было достигнуто, независимо от того, находился ли пациент на искусственной вентиляции легких, была начата прогрессивная программа ранней реабилитации, начиная с активных вспомогательных упражнений или упражнений с активным диапазоном движений и дыхательных техник. Если эти упражнения переносились, лечение переводили на упражнения на подвижность в постели с переходом на вертикальное сидение и упражнения на баланс сидя. Программа ранней реабилитации включала в себя участие в повседневной жизни, переход из положения сидя в положение стоя, упражнения перед ходьбой и, наконец, ходьбу. Прогрессирование активности зависело от переносимости и стабильности пациента (систолическое артериальное давление от 65 до 200 мм рт. ст., частота сердечных сокращений от 40 до 130 ударов в минуту, частота дыхания от 5 до 40 вдохов в минуту и ​​пульсоксиметрия выше 88%). Больные выписывались в общую палату при достаточной стабилизации их состояния независимо от функционального статуса.

Сразу после перевода в общую палату группа ранней реабилитации приступила к программе ранней реабилитации по назначению опытного физиотерапевта. Программа ранней реабилитации состояла из скоординированной лечебной физкультуры и нервно-мышечной электростимуляции в течение двух часов и пяти дней в неделю до выписки из больницы неотложной помощи. ЛФК включала силовые тренировки (три дня в неделю, 1-3 подхода по 12-15 повторений, 8-10 упражнений, задействующих основные группы мышц: бедра, икры, ягодицы, туловище, плечевой пояс), аэробные упражнения (упражнения на крупные мышцы, пять дней в неделю, 10-30 мин/занятие, 50-80% от максимальной частоты сердечных сокращений) и техники активного дыхания. Используемое оборудование для упражнений: ленты сопротивления, свободные веса, силовые тренажеры, плечевые блоки, стационарные и прикроватные велоэргометры и доски для качания. Прогрессирование активности зависело от переносимости и стабильности пациента. Для нейромышечной электростимуляции применяли аппараты «Компекс-П©», генерирующие двухфазные симметричные импульсы частотой 50 Гц и длительностью импульса 0,35 мс (режим стимуляции: 8 с вкл/24 с выкл) 5 дней в неделю, 30 мин/сеанс с включением передняя поверхность бедер и ягодиц. Группа обычного ухода получала однократные сеансы физиотерапии в соответствии с указаниями бригады первичной медико-санитарной помощи после перевода из отделения интенсивной терапии в общую палату (лечебная физкультура, нервно-мышечная электростимуляция).

Пациентов оценивали два студента-медика, которые не знали о рандомизации. Студенты-медики были обучены опытным старшим врачом выполнять функциональные измерения и опросники. Чтобы сохранить ослепление, пациентов и любых посетителей проинструктировали не обсуждать предыдущие вмешательства с экспертами или бригадой первичной медицинской помощи. Кроме того, оценки проводились после 16:00 во время, удаленное от терапевтического вмешательства.

Статистические данные На основе данных о десяти пилотных пациентах, перенесших критическое заболевание, которые были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, мы отметили среднюю разницу в семь дней после перевода в общую палату между протоколом ранней реабилитации и обычным уходом, показав величину эффекта 0,58 (G*). мощность 3.1.3) [39]. Мы подсчитали, что общий размер выборки из 40 выживших после критического заболевания на группу (всего 80) потребуется для достижения мощности 80% с использованием одностороннего критерия Уилкоксона-Манна-Уитни при уровне значимости 0,05. . Однако период времени включения новых пациентов был ограничен двумя с половиной годами, и только 53 пациента соответствовали критериям включения и были готовы участвовать.

Первичная конечная точка, дни пребывания в стационаре после перевода из отделения интенсивной терапии в общую палату, была проанализирована по намерению лечить и анализу в соответствии с протоколом. Выборка с намерением лечить включала всех пациентов, которых можно было перевести в общую палату Главного госпиталя Вены (группа ранней реабилитации: n = 23, группа обычного лечения: n = 27), при этом все пациенты были рандомизированы в ОИТ перед переводом. . Трех пациентов, уже рандомизированных, пришлось исключить, так как они были либо непредсказуемым образом переведены в другую больницу из отделения интенсивной терапии (группа ранней реабилитации: n = 1, группа обычного ухода: n = 1), либо умерли (группа обычного ухода: n = 1). в отделении интенсивной терапии.

Выборка по протоколу включала всех пациентов, которые были рандомизированы в отделении интенсивной терапии, переведены в общую палату в больнице общего профиля Вены и у которых действительно было начато лечение (группа ранней реабилитации: n = 19, группа обычного лечения: n = 27). . Для анализа по протоколу, в дополнение к выборке намерения лечить, четыре пациента должны были быть исключены из группы ранней реабилитации, поскольку они не получали дополнительного лечения.

Различие между группой лечения и группой обычного ухода анализировали одномерно с помощью логарифмических ранговых тестов и строили кривые Каплана-Мейера. Модель пропорционального риска Кокса применялась для анализа различий между группами, а также с учетом возраста, пола, диагностической категории при поступлении и количества дней в отделении интенсивной терапии. Мы взяли время пребывания в общей палате для пациентов, которые лечились в больнице общего профиля в Вене до выписки, и общее время в общей палате (дни в больнице общего профиля в Вене + другая больница) для пациентов, которые лечились в больнице общего профиля в Вене. а потом перевели в другую больницу. Для части пациентов событие (выписка из общей палаты) не произошло в течение периода наблюдения, так как они либо выпали из-под наблюдения (т. Для этих пациентов мы взяли время в общей палате Главного госпиталя Вены до перевода или до смерти, соответственно, и подвергли их цензуре. При статистическом анализе цензурирование считало, что у этих пациентов не было события (выписки из общей палаты) до момента цензурирования. Не было сделано никаких предположений, когда это могло произойти впоследствии. Выборка намерения лечить включала пять цензурированных пациентов (3 группы ранней реабилитации, 2 группы обычного ухода) и выборку по протоколу трех цензурированных пациентов (1 группа ранней реабилитации, 2 группы обычного ухода).

Для анализа вторичных конечных точек ERBI, VAS, 3min, BDI, STAI и MRCS описательная статистика (медиана, первый квартиль, третий квартиль и диапазон) была проведена в начале исследования и при выписке из больницы, а также для разницы между выпиской. и исходный уровень для каждой группы лечения отдельно, включая данные всех пациентов, рандомизированных в исследовании.

Для сравнения больничных расходов после перевода из отделения интенсивной терапии в общую палату между группой ранней реабилитации и группой обычного ухода была оценена описательная статистика для выборки с намерением лечить, а также для выборки по протоколу. Все анализы были рассчитаны с помощью статистической программы SAS 9.2 и R 3.0.1. Для первичного анализа значение p <0,05 считалось статистически значимым.