Rehabilitación temprana en sobrevivientes de enfermedades críticas (ER)

Métodos Pacientes Todos los procedimientos descritos en este estudio fueron aprobados por el Comité de Ética local (Nº 375/2007), y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes o por apoderado. El estudio se realizó prospectivamente entre 2008 y 2011 en nueve UCI (tres médicas, seis quirúrgicas; en total 72 camas) ubicadas en el Hospital General de Viena/Universidad Médica de Viena según la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 1983.

Procedimientos Los pacientes de la UCI se reclutaron tan pronto como fueron aptos para la rehabilitación temprana en la UCI (ver criterios de inclusión). Después de las mediciones iniciales, los pacientes fueron asignados al azar al grupo de rehabilitación temprana. Se utilizó un esquema de aleatorización de bloques permutados generado por computadora que consideró el sexo, la edad, la LOS en la UCI y la categoría de diagnóstico para asignar a los pacientes al grupo de rehabilitación temprana o al grupo de atención habitual. Cada asignación fue operada a través de un sistema de aleatorización basado en la web (https://www.meduniwien.ac.at/randomizer) por un investigador sin más participación. Todos los pacientes incluidos recibieron los mismos cuidados habituales de fisioterapia, según indicación del equipo de atención primaria, durante su estancia en las UCI. Los pacientes que no respondían se sometieron a ejercicios pasivos de rango de movimiento para todas las extremidades. Una vez que se logró la interacción con el paciente, sin importar si el paciente estaba ventilado mecánicamente, se inició un programa de rehabilitación temprana progresiva que comenzó con ejercicios activos asistidos o de rango de movimiento activo y técnicas de respiración. Si estos ejercicios eran tolerados, el tratamiento avanzaba a ejercicios de movilidad en la cama, pasando a actividades de sentado erguido y equilibrio sentado. El programa de rehabilitación temprana progresó a la participación en actividades de la vida diaria, transferencia de sentarse a pararse, ejercicio previo a la marcha y finalmente caminar. La progresión de las actividades dependía de la tolerancia y la estabilidad del paciente (presión arterial sistólica entre 65 y 200 mm HG, frecuencia cardíaca entre 40 y 130 latidos por minuto, frecuencia respiratoria entre 5 y 40 respiraciones por minuto y oximetría de pulso superior al 88%). Los pacientes eran dados de alta a una sala general tan pronto como su condición médica era lo suficientemente estable, independientemente de su estado funcional.

Inmediatamente después de la transferencia a una sala general, el grupo de rehabilitación temprana comenzó con un programa de rehabilitación temprana, según lo ordenado por un fisiatra experimentado. El programa de rehabilitación temprana consistió en una terapia de ejercicio coordinada y estimulación eléctrica neuromuscular, durante dos horas y cinco días a la semana hasta el alta del hospital de agudos. La terapia de ejercicios incluía entrenamiento de fuerza (tres días a la semana, de una a tres series de 12 a 15 repeticiones, de 8 a 10 ejercicios que involucraban los principales grupos de músculos: muslos, pantorrillas, glúteos, tronco, cintura escapular), ejercicio aeróbico (cinco actividades de músculos grandes días/semana, 10-30 min/sesión, 50-80% frecuencia cardíaca máxima) y técnicas de respiración activa. Equipo de ejercicio que se utiliza: bandas de resistencia, pesas libres, máquinas de pesas, poleas para hombros, ergómetros de bicicleta estacionarios y de cabecera, y tablas oscilantes. La progresión de las actividades dependía de la tolerancia y la estabilidad del paciente. Para la estimulación eléctrica neuromuscular se aplicaron dispositivos Compex-P© que producen impulsos bifásicos simétricos con una frecuencia de 50 Hz y un ancho de pulso de 0,35 ms (régimen de estímulo: 8 s on/24 s off) cinco días/semana, 30 min/sesión con la parte anterior de los muslos y las nalgas. El grupo de cuidados habituales recibió sesiones únicas de fisioterapia por indicación del equipo de atención primaria tras el traslado de la UCI a planta general (ejercicios, electroestimulación neuromuscular).

Los pacientes fueron evaluados por dos estudiantes de medicina que desconocían la asignación aleatoria. Los estudiantes de medicina fueron capacitados por un médico senior experimentado para realizar las medidas funcionales y los cuestionarios. Para mantener el cegamiento, se indicó a los pacientes y visitantes que no discutieran intervenciones previas con los evaluadores o el equipo de atención primaria. Además, las evaluaciones ocurrieron después de las 4 pm en un horario distante de la intervención de la terapia.

Estadísticas Sobre la base de diez supervivientes piloto de enfermedades críticas que ingresaron en cuidados intensivos, observamos una diferencia media de siete días después de la transferencia a una sala general entre el protocolo de rehabilitación temprana y la atención habitual, lo que revela un tamaño del efecto de 0,58 (G* potencia 3.1.3) [39]. Calculamos que se necesitaría un tamaño de muestra total de 40 sobrevivientes de enfermedades críticas por grupo (para un total de 80) para alcanzar un poder del 80% usando una prueba unilateral de Wilcoxon-Mann-Whitney con un nivel de significancia de 0.05 . Sin embargo, el período de tiempo de inclusión para pacientes nuevos se limitó a dos años y medio y solo 53 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión y estaban dispuestos a participar.

El criterio principal de valoración, días en el hospital después de la transferencia de la UCI a una sala general, se analizó por intención de tratar y por análisis de protocolo. La muestra por intención de tratar incluyó a todos los pacientes, que podían ser transferidos a una sala general en el Hospital General de Viena (grupo de rehabilitación temprana: n = 23, grupo de atención habitual: n = 27), por lo que todos los pacientes fueron aleatorizados en la UCI antes de la transferencia. . Tres pacientes ya aleatorizados tuvieron que ser excluidos ya que eran impredecibles directamente transferidos a otro hospital desde la UCI (grupo de rehabilitación temprana: n = 1, grupo de atención habitual: n = 1) o fallecieron (grupo de atención habitual: n = 1) en la UCI.

La muestra por protocolo incluyó a todos los pacientes que fueron aleatorizados en la UCI, transferidos a una sala general en el Hospital General de Viena, y para quienes realmente se inició el tratamiento (grupo de rehabilitación temprana: n = 19, grupo de atención habitual: n = 27) . Para el análisis por protocolo, además de la muestra por intención de tratar, se tuvo que excluir a cuatro pacientes del grupo de rehabilitación temprana porque no recibieron tratamiento adicional.

La diferencia entre el grupo de tratamiento y el de atención habitual se analizó univariadamente mediante pruebas de rango logarítmico y se trazaron las curvas de Kaplan-Meier. Se aplicó un modelo de riesgos proporcionales de Cox para analizar la diferencia entre grupos, teniendo en cuenta también la edad, el sexo, la categoría diagnóstica al ingreso y los días en la UCI. Tomamos el tiempo en la sala general para los pacientes que fueron tratados en el Hospital General de Viena hasta el alta, y el tiempo total en la sala general (días en el Hospital General de Viena + otro hospital) para los pacientes que fueron tratados en el Hospital General de Viena y luego trasladado a otro hospital. Para algunos pacientes, el evento (alta de la sala general) no ocurrió dentro del período de observación, ya que se perdieron durante el seguimiento (eso significa que fueron transferidos a otro hospital con LOS desconocidos) o fallecieron. Para estos pacientes, tomamos el tiempo en la sala general del Hospital General de Viena hasta el traslado o hasta la muerte, respectivamente, y los censuramos. En los análisis estadísticos, la censura consideró que estos pacientes no experimentaron el evento (egreso de la sala general) hasta el momento de la censura. No se hizo ninguna suposición cuando pudo haber sucedido después. La muestra por intención de tratar incluyó cinco pacientes censurados (3 grupo de rehabilitación temprana, 2 grupo de atención habitual) y la muestra por protocolo tres pacientes censurados (1 grupo de rehabilitación temprana, 2 grupo de atención habitual).

Para los análisis de los criterios de valoración secundarios ERBI, VAS, 3 min, BDI, STAI y MRCS, se realizaron estadísticas descriptivas (mediana, primer cuartil, tercer cuartil y rango) al inicio y al alta del hospital, así como para la diferencia entre el alta y línea de base para cada grupo de tratamiento por separado, incluidos los datos de todos los pacientes aleatorizados en el estudio.

Para comparar los costos hospitalarios después de la transferencia de la UCI a la sala general entre el grupo de rehabilitación temprana y el de atención habitual, se evaluaron las estadísticas descriptivas para la muestra por intención de tratar, así como para la muestra por protocolo. Todos los análisis se calcularon con el programa estadístico SAS 9.2 y R 3.0.1. Para el análisis primario, un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.