Tidlig rehabilitering hos kritisk sygdomsoverlevere (ER)

Metoder Patienter Alle de procedurer, der er beskrevet i denne undersøgelse, blev godkendt af den lokale etiske komité (nr. 375/2007), og informeret samtykke blev indhentet fra alle patienter eller via fuldmægtig. Undersøgelsen blev udført prospektivt mellem 2008 og 2011 på ni intensivafdelinger (tre medicinske, seks kirurgiske; i alt 72 senge) placeret på General Hospital of Vienna/Medical University of Vienna ifølge Helsinki-erklæringen fra 1975, som revideret i 1983.

Procedurer ICU-patienter blev rekrutteret, så snart de var egnede til tidlig ICU-rehabilitering (se inklusionskriterier). Efter baseline-målinger blev patienter tilfældigt fordelt til den tidlige rehabiliteringsgruppe. Et computergenereret, permuteret blokrandomiseringsskema blev brugt under hensyntagen til køn, alder, LOS på intensivafdelingen og diagnostisk kategori for at allokere patienter til den tidlige rehabiliteringsgruppe eller den sædvanlige plejegruppe. Hver opgave blev betjent gennem et webbaseret randomiseringssystem (https://www.meduniwien.ac.at/randomizer) af en efterforsker uden yderligere involvering. Alle inkluderede patienter modtog den samme sædvanlige plejefysioterapi, som bestilt af primærplejeteamet, under deres ophold på intensivafdelingen. Patienter, der ikke reagerede, gennemgik passiv bevægelighedsøvelse for alle lemmer. Når patientinteraktion var opnået, uanset om patienten var mekanisk ventileret, blev et progressivt tidligt genoptræningsprogram påbegyndt, der startede med aktive assisterede eller aktive vifte af bevægelsesøvelser og vejrtrækningsteknikker. Hvis disse øvelser blev tolereret, blev behandlingen avanceret til mobilitetsøvelser i sengen, overført til oprejst siddende og siddende balanceaktiviteter. Det tidlige genoptræningsprogram udviklede sig til deltagelse i dagligdagens aktiviteter, forflytning i sidde-til-stående stilling, træning før gang og til sidst op til gang. Progression af aktiviteter var afhængig af patientens tolerance og stabilitet (systolisk blodtryk mellem 65 og 200 mm HG, hjertefrekvens mellem 40 og 130 slag i minuttet, respirationsfrekvens mellem 5 og 40 vejrtrækninger i minuttet og pulsoximetri over 88%). Patienterne blev udskrevet til en generel afdeling, så snart deres medicinske tilstand var tilstrækkelig stabil, uanset deres funktionelle status.

Umiddelbart efter overflytning til en generel afdeling startede den tidlige genoptræningsgruppe med et tidligt genoptræningsprogram efter ordre fra en erfaren fysiater. Det tidlige genoptræningsprogram bestod af en koordineret træningsterapi og neuromuskulær elektrisk stimulation, i to timer og fem dage om ugen indtil udskrivelsen fra det akutte hospital. Træningsterapi omfattede styrketræning (tre dage/uge, et til tre sæt af 12-15 gentagelser, 8-10 øvelser, der involverede de store muskelgrupper: lår, lægge, balder, krop, skulderbælte), aerob træning (store muskelaktiviteter fem dage/uge, 10-30 min/session, 50-80% maksimal puls) og aktive vejrtrækningsteknikker. Træningsudstyr, der bruges: Modstandsbånd, frivægte, vægtmaskiner, skulderremskiver, stationære cykelergometre og sengeborde samt wobbleboards. Progression af aktiviteter var afhængig af patientens tolerance og stabilitet. Til neuromuskulær elektrisk stimulation anvendte vi Compex-P©-enheder, der producerede bifasiske symmetriske impulser med en frekvens på 50 Hz og en pulsbredde på 0,35 ms (stimulusregime: 8 s on/24 s off) fem dage/uge, 30 min/session, der involverer de forreste lår og balder. Den sædvanlige plejegruppe modtog enkelte fysiske terapisessioner som bestilt af primærplejeteamet efter overførsel fra intensivafdelingen til den almindelige afdeling (træningsterapi, neuromuskulær elektrisk stimulation).

Patienterne blev vurderet af to medicinstuderende, som ikke var klar over randomiseringsopgaven. De medicinstuderende blev trænet af en erfaren overlæge til at udføre de funktionelle tiltag og spørgeskemaer. For at opretholde blinding blev patienterne og eventuelle besøgende instrueret i ikke at diskutere tidligere interventioner med bedømmerne eller det primære sundhedsteam. Endvidere fandt vurderinger sted efter kl. 16 på et tidspunkt, der var fjernt fra terapiinterventionen.

Statistik På grundlag af ti pilot-overlevere af kritisk sygdom, som blev indlagt på intensiv, noterede vi en gennemsnitlig forskel på syv dage efter overførsel til en generel afdeling mellem den tidlige rehabiliteringsprotokol og sædvanlig pleje, hvilket viste en effektstørrelse på 0,58 (G* power 3.1.3) [39]. Vi beregnede, at en samlet stikprøvestørrelse på 40 kritisk sygdom-overlevere pr. gruppe (for i alt 80) ville være nødvendig for at nå en styrke på 80 % ved brug af en ensidig Wilcoxon-Mann-Whitney-test på et signifikansniveau på 0,05 . Inklusionsperioden for nye patienter var dog begrænset til to et halvt år, og kun 53 patienter opfyldte inklusionskriterierne og var villige til at deltage.

Det primære endepunkt, dage på hospitalet efter overførsel fra ICU til en generel afdeling, blev analyseret efter intention to treat og pr. protokol analyser. Intentionen om at behandle prøve omfattede alle patienter, som kunne overføres til en generel afdeling i General Hospital Wien (tidlig rehabiliteringsgruppe: n = 23, sædvanlig plejegruppe: n = 27), hvorved alle patienter blev randomiseret på intensivafdelingen før overførsel . Tre patienter, der allerede var randomiseret, måtte udelukkes, da de enten var uforudsigelige, direkte overført til et andet hospital fra intensivafdelingen (tidlig rehabiliteringsgruppe: n = 1, sædvanlig plejegruppe: n = 1) eller døde (sædvanlig plejegruppe: n = 1) på intensivafdelingen.

Prøven pr. protokol omfattede alle patienter, der var randomiseret på intensivafdelingen, overført til en generel afdeling på General Hospital Wien, og for hvem behandlingen virkelig blev startet (tidlig rehabiliteringsgruppe: n = 19, sædvanlig plejegruppe: n = 27) . Til pr-protokolanalysen, ud over intentionen om at behandle prøven, skulle fire patienter udelukkes fra den tidlige rehabiliteringsgruppe, fordi de ikke modtog yderligere behandling.

Forskellen mellem behandlings- og sædvanlig plejegruppe blev analyseret univariat ved log-rangtest, og Kaplan-Meier-kurver blev plottet. En Cox proportional hazard model blev anvendt til at analysere forskellen mellem grupperne, der også tog højde for alder, køn, diagnostisk kategori ved indlæggelse og dage på intensivafdelingen. Vi tog tiden på den generelle afdeling for patienter, der blev behandlet på General Hospital Wien indtil udskrivelsen, og den samlede tid på den generelle afdeling (dage på General Hospital Wien + andet hospital) for patienter, der blev behandlet på General Hospital Wien og derefter overført til et andet hospital. For nogle patienter skete hændelsen (udskrivning fra almen afdeling) ikke inden for observationsperioden, da de enten var tabt til opfølgning (det betyder, at de blev overført til et andet hospital med ukendt LOS) eller døde. For disse patienter tog vi tid på den generelle afdeling på General Hospital Wien indtil henholdsvis overførsel eller indtil døden, og censurerede dem. I de statistiske analyser vurderede censuren, at disse patienter først oplevede hændelsen (udskrivning fra almen afdeling) før censurtidspunktet. Der blev ikke gjort nogen antagelse om, hvornår det kan være sket efterfølgende. Hensigten med at behandle prøven omfattede fem censurerede patienter (3 tidlige rehabiliteringsgrupper, 2 sædvanlige plejegrupper) og prøven pr. protokol tre censurerede patienter (1 tidlig rehabiliteringsgruppe, 2 sædvanlig plejegruppe).

Til analyser af de sekundære endepunkter ERBI, VAS, 3min, BDI, STAI og MRCS blev der udført beskrivende statistik (median, første kvartil, tredje kvartil og rækkevidde) ved baseline og udskrivelse fra hospital samt for forskellen mellem udskrivelse og baseline for hver behandlingsgruppe separat inklusive data fra alle patienter randomiseret i undersøgelsen.

For at sammenligne hospitalsomkostningerne efter overførsel fra ICU til almen afdeling mellem tidlig rehabilitering og sædvanlig plejegruppe, blev beskrivende statistikker vurderet for intentionen om at behandle prøven såvel som for pr-protokolprøven. Alle analyser er beregnet med statistikprogrammet SAS 9.2 og R 3.0.1. Til den primære analyse blev en p-værdi < 0,05 betragtet som statistisk signifikant.