Riabilitazione precoce nei sopravvissuti a malattie critiche (ER)

Metodi Pazienti Tutte le procedure descritte in questo studio sono state approvate dal Comitato Etico locale (n. 375/2007) e il consenso informato è stato ottenuto da tutti i pazienti o per delega. Lo studio è stato condotto in modo prospettico tra il 2008 e il 2011 in nove unità di terapia intensiva (tre mediche, sei chirurgiche; in totale 72 posti letto) situate presso l'Ospedale Generale di Vienna/Università di Medicina di Vienna secondo la Dichiarazione di Helsinki del 1975, rivista nel 1983.

Procedure I pazienti in terapia intensiva sono stati reclutati non appena erano idonei per la riabilitazione precoce in terapia intensiva (vedere criteri di inclusione). Dopo le misurazioni al basale, i pazienti sono stati assegnati in modo casuale al gruppo di riabilitazione precoce. È stato utilizzato uno schema di randomizzazione a blocchi permutato generato dal computer considerando sesso, età, LOS in terapia intensiva e categoria diagnostica per assegnare i pazienti al gruppo di riabilitazione precoce o al gruppo di cure abituali. Ogni assegnazione è stata gestita attraverso un sistema di randomizzazione basato sul web (https://www.meduniwien.ac.at/randomizer) da un investigatore senza ulteriore coinvolgimento. Tutti i pazienti inclusi hanno ricevuto la stessa terapia fisica di cura abituale, come ordinato dal team di cure primarie, durante la loro permanenza presso le unità di terapia intensiva. I pazienti non responsivi sono stati sottoposti a esercizi di mobilità passiva per tutti gli arti. Una volta raggiunta l'interazione con il paziente, indipendentemente dal fatto che il paziente fosse ventilato meccanicamente, è stato avviato un programma progressivo di riabilitazione precoce a partire da esercizi di movimento attivo assistito o gamma attiva e tecniche di respirazione. Se questi esercizi erano tollerati, il trattamento veniva avanzato agli esercizi di mobilità a letto, passando alle attività di seduta eretta e di equilibrio da seduti. Il programma di riabilitazione precoce è passato alla partecipazione alle attività della vita quotidiana, al trasferimento dalla posizione seduta alla posizione eretta, all'esercizio pre-deambulazione e infine alla deambulazione. La progressione delle attività dipendeva dalla tolleranza e dalla stabilità del paziente (pressione arteriosa sistolica tra 65 e 200 mm HG, frequenza cardiaca tra 40 e 130 battiti al minuto, frequenza respiratoria tra 5 e 40 respiri al minuto e pulsossimetria superiore all'88%). I pazienti sono stati dimessi in un reparto generale non appena le loro condizioni mediche erano sufficientemente stabili, indipendentemente dal loro stato funzionale.

Subito dopo il trasferimento in un reparto generale, il gruppo di riabilitazione precoce ha iniziato con un programma di riabilitazione precoce, come ordinato da un fisiatra esperto. Il programma di riabilitazione precoce consisteva in una terapia fisica coordinata e stimolazione elettrica neuromuscolare, per due ore e cinque giorni alla settimana fino alla dimissione dall'ospedale acuto. La terapia fisica comprendeva l'allenamento della forza (tre giorni/settimana, da una a tre serie da 12-15 ripetizioni, 8-10 esercizi che coinvolgono i principali gruppi muscolari: cosce, polpacci, glutei, tronco, cingolo scapolare), esercizio aerobico (attività dei grandi muscoli cinque giorni/settimana, 10-30 min/sessione, 50-80% frequenza cardiaca massima) e tecniche di respirazione attiva. Attrezzature per esercizi utilizzate: bande di resistenza, pesi liberi, macchine per pesi, pulegge per le spalle, cicloergometri fissi e da comodino e tavole oscillanti. La progressione delle attività dipendeva dalla tolleranza e dalla stabilità del paziente. Per la stimolazione elettrica neuromuscolare abbiamo applicato dispositivi Compex-P© che producono impulsi bifasici simmetrici con una frequenza di 50 Hz e un'ampiezza di impulso di 0,35 ms (regime di stimolo: 8 s on/24 s off) cinque giorni/settimana, 30 min/sessione che coinvolge la parte anteriore delle cosce e dei glutei. Il gruppo di cura abituale ha ricevuto singole sessioni di terapia fisica come ordinato dal team di cure primarie dopo il trasferimento dall'UTI al reparto generale (terapia fisica, stimolazione elettrica neuromuscolare).

I pazienti sono stati valutati da due studenti di medicina che non erano a conoscenza dell'assegnazione della randomizzazione. Gli studenti di medicina sono stati addestrati da un medico senior esperto per eseguire le misure funzionali e i questionari. Per mantenere l'accecamento, i pazienti e gli eventuali visitatori sono stati istruiti a non discutere di precedenti interventi con i valutatori o il team di cure primarie. Inoltre, le valutazioni sono avvenute dopo le 16:00 in un orario distante dall'intervento terapeutico.

Statistiche Sulla base di dieci sopravvissuti pilota in condizioni critiche che sono stati ricoverati in terapia intensiva, abbiamo notato una differenza media di sette giorni dopo il trasferimento in un reparto generale tra il protocollo di riabilitazione precoce e le cure abituali rivelando una dimensione dell'effetto di 0,58 (G* potenza 3.1.3) [39]. Abbiamo calcolato che sarebbe necessaria una dimensione totale del campione di 40 sopravvissuti a malattie critiche per gruppo (per un totale di 80) per raggiungere una potenza dell'80% utilizzando un test Wilcoxon-Mann-Whitney unilaterale a un livello di significatività di 0,05 . Tuttavia, il periodo di inclusione per i nuovi pazienti era limitato a due anni e mezzo e solo 53 pazienti soddisfacevano i criteri di inclusione ed erano disposti a partecipare.

L'endpoint primario, giorni in ospedale dopo il trasferimento dall'unità di terapia intensiva a un reparto generale, è stato analizzato in base all'intenzione di trattare e alle analisi per protocollo. L'intenzione di trattare il campione comprendeva tutti i pazienti, che potevano essere trasferiti in un reparto generale dell'Ospedale Generale di Vienna (gruppo di riabilitazione precoce: n = 23, gruppo di cure abituali: n = 27), per cui tutti i pazienti sono stati randomizzati in terapia intensiva prima del trasferimento . Tre pazienti già randomizzati sono stati esclusi in quanto imprevedibili trasferiti direttamente in un altro ospedale dall'unità di terapia intensiva (gruppo di riabilitazione precoce: n = 1, gruppo di cure abituali: n = 1) o deceduti (gruppo di cure abituali: n = 1) presso la terapia intensiva.

Il campione per protocollo includeva tutti i pazienti randomizzati in terapia intensiva, trasferiti in un reparto generale dell'Ospedale Generale di Vienna e per i quali il trattamento era stato effettivamente avviato (gruppo di riabilitazione precoce: n = 19, gruppo di cure abituali: n = 27) . Per l'analisi per protocollo, oltre all'intenzione di trattare il campione, quattro pazienti dovevano essere esclusi dal gruppo di riabilitazione precoce perché non avevano ricevuto un trattamento aggiuntivo.

La differenza tra il trattamento e il gruppo di assistenza abituale è stata analizzata in modo univariato mediante log rank test e sono state tracciate le curve di Kaplan-Meier. È stato applicato un modello di rischio proporzionale di Cox per analizzare la differenza tra i gruppi, tenendo conto anche di età, sesso, categoria diagnostica al momento del ricovero e giorni in terapia intensiva. Abbiamo preso il tempo nel reparto generale per i pazienti che sono stati curati al General Hospital Vienna fino alla dimissione, e il tempo totale nel reparto generale (giorni al General Hospital Vienna + altro ospedale) per i pazienti che sono stati curati al General Hospital Vienna e poi trasferito in un altro ospedale. Per alcuni pazienti, l'evento (dimissione dal reparto generale) non si è verificato entro il periodo di osservazione, in quanto sono stati persi al follow-up (ovvero sono stati trasferiti in un altro ospedale con LOS sconosciuta) o sono deceduti. Per questi pazienti abbiamo trascorso del tempo nel reparto generale dell'ospedale generale di Vienna fino al trasferimento o fino alla morte, rispettivamente, e li abbiamo censurati. Nelle analisi statistiche, la censura ha considerato che questi pazienti non hanno vissuto l'evento (dimissione dal reparto generale) fino al momento della censura. Non è stata fatta alcuna ipotesi su quando potrebbe essere accaduto in seguito. L'intenzione di trattare il campione includeva cinque pazienti censurati (3 gruppi di riabilitazione precoce, 2 gruppi di cure abituali) e il campione per protocollo tre pazienti censurati (1 gruppo di riabilitazione precoce, 2 gruppi di cure abituali).

Per le analisi degli endpoint secondari ERBI, VAS, 3min, BDI, STAI e MRCS, sono state effettuate statistiche descrittive (mediana, primo quartile, terzo quartile e intervallo) al basale e alla dimissione dall'ospedale, nonché per la differenza tra la dimissione e basale per ciascun gruppo di trattamento separatamente, inclusi i dati di tutti i pazienti randomizzati nello studio.

Per confrontare i costi ospedalieri dopo il trasferimento dall'unità di terapia intensiva al reparto generale tra riabilitazione precoce e gruppo di cure abituali, sono state valutate le statistiche descrittive per l'intenzione di trattare il campione e per il campione per protocollo. Tutte le analisi sono state calcolate con il programma statistico SAS 9.2 e R 3.0.1. Per l'analisi primaria, un p-value <0,05 è stato considerato statisticamente significativo.