Frühe Rehabilitation bei Überlebenden einer kritischen Krankheit (ER)

Methoden Patienten Alle in dieser Studie beschriebenen Verfahren wurden von der lokalen Ethikkommission (Nr. 375/2007) genehmigt, und die Einwilligung nach Aufklärung wurde von allen Patienten oder durch einen Bevollmächtigten eingeholt. Die Studie wurde prospektiv zwischen 2008 und 2011 auf neun Intensivstationen (drei medizinische, sechs chirurgische; insgesamt 72 Betten) des Allgemeinen Krankenhauses Wien/Medizinische Universität Wien gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 in der überarbeiteten Fassung von 1983 durchgeführt.

Verfahren Intensivpatienten wurden rekrutiert, sobald sie für eine Frührehabilitation auf der Intensivstation geeignet waren (siehe Einschlusskriterien). Nach Basismessungen wurden die Patienten randomisiert der Frührehabilitationsgruppe zugeteilt. Ein computergeneriertes, permutiertes Block-Randomisierungsschema wurde unter Berücksichtigung von Geschlecht, Alter, LOS auf der Intensivstation und diagnostischer Kategorie verwendet, um die Patienten der Frührehabilitationsgruppe oder der Gruppe mit normaler Versorgung zuzuordnen. Jede Zuordnung wurde über ein webbasiertes Randomisierungssystem (https://www.meduniwien.ac.at/randomizer) von einem Prüfarzt ohne weitere Beteiligung durchgeführt. Alle eingeschlossenen Patienten erhielten während ihres Aufenthalts auf den Intensivstationen die gleiche übliche physikalische Therapie, wie vom Team der Primärversorgung angeordnet. Patienten, die nicht reagierten, wurden passiven Bewegungsübungen für alle Gliedmaßen unterzogen. Sobald die Patienteninteraktion erreicht war, wurde unabhängig davon, ob der Patient mechanisch beatmet wurde, ein progressives Frührehabilitationsprogramm eingeleitet, das mit aktiv assistierten oder aktiven Bewegungsübungen und Atemtechniken begann. Wenn diese Übungen toleriert wurden, wurde die Behandlung auf Bettmobilitätsübungen erweitert, die zu Aktivitäten im aufrechten Sitzen und im Sitzen im Gleichgewicht übergingen. Das Frührehabilitationsprogramm ging über die Teilnahme an Aktivitäten des täglichen Lebens, das Umsetzen aus dem Sitz in den Stand, Übungen vor dem Gehen und schließlich bis zum Gehen. Der Fortschritt der Aktivitäten war abhängig von der Verträglichkeit und Stabilität des Patienten (systolischer Blutdruck zwischen 65 und 200 mm Hg, Herzfrequenz zwischen 40 und 130 Schlägen pro Minute, Atemfrequenz zwischen 5 und 40 Atemzügen pro Minute und Pulsoximetrie über 88 %). Die Patienten wurden unabhängig von ihrem funktionellen Status auf die allgemeine Abteilung entlassen, sobald ihr Gesundheitszustand ausreichend stabil war.

Unmittelbar nach der Verlegung auf eine allgemeine Station begann die Frührehabilitationsgruppe mit einem Frührehabilitationsprogramm, das von einem erfahrenen Physiotherapeuten angeordnet wurde. Das Frührehabilitationsprogramm bestand aus einer koordinierten Bewegungstherapie und neuromuskulärer Elektrostimulation für zwei Stunden und fünf Tage pro Woche bis zur Entlassung aus dem Akutkrankenhaus. Die Bewegungstherapie umfasste Krafttraining (drei Tage/Woche, ein bis drei Sätze mit 12-15 Wiederholungen, 8-10 Übungen, die die großen Muskelgruppen einbeziehen: Oberschenkel, Waden, Gesäß, Rumpf, Schultergürtel), Aerobic-Übungen (große Muskelaktivitäten fünf Tage/Woche, 10-30 min/Sitzung, 50-80 % maximale Herzfrequenz) und aktive Atemtechniken. Verwendete Trainingsgeräte: Widerstandsbänder, Hanteln, Kraftgeräte, Schulterrollen, stationäre und bettseitige Fahrradergometer und Wackelbretter. Die Progression der Aktivitäten war abhängig von der Toleranz und Stabilität des Patienten. Für die neuromuskuläre elektrische Stimulation verwendeten wir Compex-P©-Geräte, die zweiphasige symmetrische Impulse mit einer Frequenz von 50 Hz und einer Impulsbreite von 0,35 ms (Stimulusregime: 8 s an/24 s aus) an fünf Tagen/Woche, 30 Minuten/Sitzung erzeugten die vorderen Oberschenkel und das Gesäß. Die Regelversorgungsgruppe erhielt nach Verlegung von der Intensivstation auf die Normalstation einzelne physikalische Therapiesitzungen nach Anordnung des Hausarztteams (Bewegungstherapie, neuromuskuläre Elektrostimulation).

Die Patienten wurden von zwei Medizinstudenten beurteilt, die sich der Randomisierungszuweisung nicht bewusst waren. Die Medizinstudenten wurden von einem erfahrenen Oberarzt in der Durchführung der funktionellen Maßnahmen und Fragebögen geschult. Um die Verblindung aufrechtzuerhalten, wurden die Patienten und alle Besucher angewiesen, frühere Eingriffe nicht mit den Gutachtern oder dem Hausarztteam zu besprechen. Darüber hinaus erfolgten die Bewertungen nach 16:00 Uhr zu einem Zeitpunkt, der von der Therapieintervention entfernt war.

Statistiken Auf der Grundlage von zehn Überlebenden einer kritischen Krankheit, die auf der Intensivstation aufgenommen wurden, stellten wir einen mittleren Unterschied von sieben Tagen nach der Verlegung auf eine allgemeine Station zwischen dem Frührehabilitationsprotokoll und der üblichen Versorgung fest, was eine Effektgröße von 0,58 (G * Leistung 3.1.3) [39]. Wir haben berechnet, dass eine Gesamtstichprobengröße von 40 Überlebenden einer kritischen Krankheit pro Gruppe (für insgesamt 80) erforderlich wäre, um eine Trennschärfe von 80 % unter Verwendung eines einseitigen Wilcoxon-Mann-Whitney-Tests bei einem Signifikanzniveau von 0,05 zu erreichen . Allerdings war der Einschlusszeitraum für neue Patienten auf zweieinhalb Jahre begrenzt und nur 53 Patienten erfüllten die Einschlusskriterien und waren zur Teilnahme bereit.

Der primäre Endpunkt, Tage im Krankenhaus nach der Verlegung von der Intensivstation auf eine allgemeine Station, wurde durch Intention-to-treat- und Per-Protocol-Analysen analysiert. Die Intention-to-treat-Stichprobe umfasste alle Patienten, die auf eine allgemeine Station im Allgemeinen Krankenhaus Wien verlegt werden konnten (Frührehabilitationsgruppe: n = 23, Normalversorgungsgruppe: n = 27), wobei alle Patienten vor der Verlegung auf der Intensivstation randomisiert wurden . Drei bereits randomisierte Patienten mussten ausgeschlossen werden, da sie entweder unvorhersehbar direkt von der Intensivstation in ein anderes Krankenhaus verlegt wurden (Frührehabilitationsgruppe: n = 1, Normalversorgungsgruppe: n = 1) oder verstorben waren (Standardversorgungsgruppe: n = 1) auf der Intensivstation.

Die Per-Protocol-Stichprobe umfasste alle Patientinnen und Patienten, die auf der Intensivstation randomisiert, auf eine allgemeine Station im AKH Wien verlegt wurden und bei denen die Behandlung wirklich begonnen wurde (Frührehabilitationsgruppe: n = 19, Normalversorgungsgruppe: n = 27) . Für die Per-Protocol-Analyse mussten neben der Intention-to-treat-Stichprobe vier Patienten aus der Frührehabilitationsgruppe ausgeschlossen werden, da sie keine zusätzliche Behandlung erhielten.

Der Unterschied zwischen Behandlungs- und Normalversorgungsgruppe wurde univariat durch Log-Rank-Tests analysiert, und es wurden Kaplan-Meier-Kurven aufgetragen. Ein Cox-Proportional-Hazard-Modell wurde angewendet, um den Unterschied zwischen den Gruppen zu analysieren, wobei auch Alter, Geschlecht, diagnostische Kategorie bei der Aufnahme und Tage auf der Intensivstation berücksichtigt wurden. Für Patienten, die im Allgemeinen Krankenhaus Wien behandelt wurden, wurde die Zeit auf der allgemeinen Abteilung bis zur Entlassung und die Gesamtzeit auf der allgemeinen Abteilung (Tage im Allgemeinen Krankenhaus Wien + andere Krankenhäuser) für Patienten, die im Allgemeinen Krankenhaus Wien behandelt wurden, erfasst und dann in ein anderes Krankenhaus verlegt. Bei einigen Patienten trat das Ereignis (Entlassung aus der allgemeinen Abteilung) nicht innerhalb des Beobachtungszeitraums ein, da sie entweder nicht mehr nachverfolgt werden konnten (d. h. sie wurden in ein anderes Krankenhaus mit unbekannter LOS verlegt) oder starben. Für diese Patienten haben wir die Zeit auf der allgemeinen Abteilung des Allgemeinen Krankenhauses Wien bis zur Verlegung bzw. bis zum Tod genommen und zensiert. Bei den statistischen Auswertungen berücksichtigte die Zensur, dass diese Patienten das Ereignis (Entlassung aus der allgemeinen Abteilung) erst zum Zeitpunkt der Zensur erlebten. Es wurde keine Vermutung angestellt, wann es danach passiert sein könnte. Die Intention-to-treat-Stichprobe umfasste fünf zensierte Patienten (3 Frührehabilitationsgruppe, 2 Regelversorgungsgruppe) und die Pro-Protokoll-Stichprobe drei zensierte Patienten (1 Frührehabilitationsgruppe, 2 Regelversorgungsgruppe).

Für die Auswertungen der sekundären Endpunkte ERBI, VAS, 3min, BDI, STAI und MRCS wurden deskriptive Statistiken (Median, 1. Quartil, 3. Quartil und Spannweite) zu Baseline und Krankenhausentlassung sowie für die Differenz zwischen Entlassung durchgeführt und Baseline für jede Behandlungsgruppe separat, einschließlich der Daten aller Patienten, die in die Studie randomisiert wurden.

Um die Krankenhauskosten nach Verlegung von der Intensivstation auf die allgemeine Station zwischen Frührehabilitations- und Normalversorgungsgruppe zu vergleichen, wurden deskriptive Statistiken sowohl für die Intention-to-treat-Stichprobe als auch für die Per-Protocol-Stichprobe erhoben. Alle Analysen wurden mit dem Statistikprogramm SAS 9.2 und R 3.0.1 berechnet. Für die Primäranalyse wurde ein p-Wert < 0,05 als statistisch signifikant angesehen.