Epiduraalinen vs. paravertebraalinen analgesia hepatektomian jälkeen

Parasta analgesiaa hepatektomian jälkeen ei tällä hetkellä tunneta. Monet laitokset käyttävät rutiininomaisesti jatkuvaa epiduraalia analgesiaa (CEA) kivunhallintaan hepatektomiapotilailla. Sen turvallisuus on kuitenkin ollut keskustelun aihe. Paravertebraalista salpausta (PVB) on ehdotettu turvallisemmaksi vaihtoehdoksi tälle potilasryhmälle. Tästä huolimatta ei ole olemassa tutkimuksia, joissa verrattaisiin CEA:n ja PVB:n tehokkuutta analgeettisina tekniikoina hepatektomian jälkeen. Vaikka CEA tarjoaa korkealaatuista analgesiaa ja vähentää kardiovaskulaarisia ja hengityselinten komplikaatioita ja postoperatiivisten tromboembolisten tapahtumien ilmaantuvuutta, se liittyy hypotensioon ja komplikaatioihin, kuten epiduraalihematoomaan, epiduraaliseen absessiin ja selkäydinvammaan, jotka ovat vakavia huolenaiheita maksan poistopotilailla. Lisäksi CEA:ta saaneet potilaat tarvitsevat todennäköisemmin verensiirtoja, ja verensiirtopotilailla on huomattavasti korkeampi kuolleisuus, infektioon liittyvät komplikaatiot ja sairaalahoidon kesto. PVB on vähemmän suosittu tekniikka, joka sisältää paikallispuudutuksen (LA) injektion paravertebraaliseen tilaan. Tätä tekniikkaa on käytetty menestyksekkäästi kivunlievitykseen useiden kirurgisten toimenpiteiden jälkeen, mukaan lukien maksakasvainten ablaatio ja hepatektomia. Vaikka CEA:ta ja PVB:tä ei ole koskaan verrattu hepatektomiapotilailla, niitä on verrattu torakotomiapotilailla; tässä potilaspopulaatiossa PVB ja CEA tarjoavat samantasoista kivunhallintaa, mutta CEA liittyy enemmän komplikaatioihin ja sivuvaikutuksiin, kuten hypotensioon, pahoinvointiin, oksenteluun ja virtsan kertymiseen, ja PVB liittyy parempaan keuhkojen toimintaan. Sekä CEA että PVB ovat kohtuullisen tehokkaita hepatektomian jälkeisessä analgesiassa lumelääkkeeseen verrattuna, ja niillä on omat vahvuutensa ja heikkoutensa. Kultastandardi CEA tarjoaa erinomaisen kivunlievityksen voimakkaamman hypotension, merkittävien epäonnistumisten (20-30 %) ja suuremman epiduraalisen hematooman ja sen vakavien neurologisten seurausten riskin kustannuksella. Nämä rajoitukset korostavat tarvetta tutkia muita vaihtoehtoja analgeettiseen hallintaan hepatektomian jälkeen, kuten PVB. Siksi tutkijat ehdottavat satunnaistettua kontrolloitua koetta vertaillakseen kipua lievittävää tehoa, hemodynaamisia muutoksia ja sivuvaikutuksia CEA:ssa ja PVB:ssä potilailla, joille tehdään elektiivinen hepatektomia oikeanpuoleisen rintakehän alla olevan viillon kautta. Koska CEA on tällä hetkellä hepatektomian jälkeisen analgesian kultainen standardi, tutkijat ehdottavat non-inferiority-koetta sen määrittämiseksi, tuottaako PVB samanlaisen analgeettisen profiilin kuin CEA hepatektomiapotilailla samalla kun siihen liittyy vähemmän haitallisia sivuvaikutuksia.

Tämä on satunnaistettu, kontrolloitu pilottitutkimus. Se koostuu kahdesta osallistujaryhmästä, joille tehdään hepatektomia: ne, jotka saavat CEA:ta, ja ne, jotka saavat PVB:tä kipulääkettä varten. CEA- ja PVB-protokollat ​​noudattavat Kingstonin yleissairaalan (KGH) tavanomaista hoitotasoa. CEA-ryhmän osallistujat saavat bupivakaiinia hydromorfoni-infuusiolla yleisanestesian induktion jälkeen leikkaukseen. PVB-ryhmän osallistujat saavat bolusannoksen ropivakaiinia ja sitten ropivakaiini-infuusion yleisanestesian induktion jälkeen. Nukutuksen jälkeen kaikki osallistujat siirretään anestesian jälkeiseen hoitoyksikköön (PACU). Täällä CEA:n osallistujille aloitetaan potilasohjattu epiduraalikipuvaikutus (PCEA) bupivakaiinilla ja hydromorfonilla sekä itseannostetulla bolusannoksella 30 minuutin lukitusjaksolla, jos osallistujat tarvitsevat lisää kivunlievitystä, ja PVB-osallistujat aloitetaan potilaalla. - ropivakaiinin kontrolloitu paravertebraalinen analgesia (PCPA) sekä itseannostettu bolusannos 30 minuutin sulkujaksolla, jos osallistujat tarvitsevat lisää kivunlievitystä. Kaikki osallistujat saavat suun kautta otettavan hydromorfonin 4 tunnin välein tarpeen mukaan läpilyöntikivun lievitykseen toisen postoperatiivisen päivän aamusta alkaen. Tutkimusryhmän jäsen arvioi kivun ja pahoinvoinnin esiintymisen ja vakavuuden leikkauksen jälkeisenä aikana. Arvioinnit suoritetaan 30 minuuttia PACU:lle saapumisen jälkeen ja sen jälkeen 4, 8, 24, 48 ja 72 tuntia leikkauksen jälkeen. Tutkijat pyytävät kaikkia osallistujia arvioimaan kipunsa levossa ja yskimisen yhteydessä numeerisella luokitusasteikolla (NRS, jossa 0 = ei kipua ja 10 = pahin kuviteltavissa oleva kipu) ja pahoinvointipisteet (0 = ei mitään, 1 = lievä, 2 = kohtalainen , 3 = oksentelua) jokaisella yllä luetelluista ajankohdista. 72 tunnin kuluttua leikkauksesta arvioidaan osallistujien tyytyväisyys analgesiaan (1 = erittäin huono, 2 = huono, 3 = tyydyttävä, 4 = hyvä, 5 = erinomainen). Läpilyöntikivun lievityksen tarve, ensimmäisen läpilyöntikivun lievityspyynnön ajankohta ja kumulatiivinen opioidien kulutus kirjataan leikkauksen jälkeisen 72 tunnin aikana.