Epidurální versus paravertebrální bloková analgezie po hepatektomii

Nejlepší způsob podání analgezie po hepatektomii není v současné době znám. Mnoho institucí běžně používá kontinuální epidurální analgezii (CEA) pro kontrolu bolesti u pacientů s hepatektomií. Jeho bezpečnost však byla předmětem debat. Paravertebrální blokáda (PVB) byla navržena jako bezpečnější alternativa u této populace pacientů. Navzdory tomu neexistují žádné studie, které by porovnávaly účinnost CEA a PVB jako analgetických technik po hepatektomii. Ačkoli CEA poskytuje vysoce kvalitní analgezii a snižuje kardiovaskulární a respirační komplikace a výskyt pooperačních tromboembolických příhod, je spojena s hypotenzí a komplikacemi, jako je epidurální hematom, epidurální absces a poranění míchy, které jsou vážným problémem u pacientů s hepatektomií. Navíc u pacientů, kterým je podávána CEA, je pravděpodobnější, že budou potřebovat krevní transfuze, a pacienti s transfuzí mají výrazně vyšší úmrtnost, komplikace související s infekcí a délku hospitalizace. PVB je méně populární technika, která zahrnuje injekci lokálního anestetika (LA) do paravertebrálního prostoru. Tato technika byla úspěšně použita pro úlevu od bolesti po několika chirurgických zákrocích, včetně ablace jaterních nádorů a hepatektomie. Ačkoli CEA a PVB nebyly nikdy srovnávány u pacientů po hepatektomii, byly srovnávány u pacientů po torakotomii; v této populaci pacientů poskytují PVB a CEA podobné úrovně kontroly bolesti, ale CEA je spojena s více komplikacemi a vedlejšími účinky, jako je hypotenze, nauzea, zvracení a retence moči, a PVB je spojena s lepší plicní funkcí. CEA i PVB jsou přiměřeně účinné pro posthepatektomickou analgezii ve srovnání s placebem a mají své silné a slabé stránky. Zlatý standard CEA poskytuje vynikající analgezii na úkor intenzivnější hypotenze, významného selhání (20–30 %) a vyššího rizika epidurálního hematomu a jeho závažných neurologických následků. Tato omezení zdůrazňují potřebu prozkoumat další možnosti analgetické kontroly po hepatektomii, jako je PVB. Vyšetřovatelé proto navrhují randomizovanou kontrolovanou studii s cílem porovnat analgetickou účinnost, hemodynamické změny a vedlejší účinky u CEA a PVB u pacientů podstupujících elektivní hepatektomii prostřednictvím pravé subkostální incize. Vzhledem k tomu, že CEA je v současné době zlatým standardem pro analgezii po hepatektomii, výzkumníci navrhují non-inferioritní studii, aby zjistili, zda PVB produkuje podobný analgetický profil jako CEA u pacientů po hepatektomii, přičemž je spojena s méně nežádoucími vedlejšími účinky.

Jedná se o randomizovanou, kontrolovanou, pilotní studii. Bude sestávat ze dvou skupin účastníků podstupujících hepatektomii: těch, kteří dostávají CEA, a těch, kteří dostávají PVB pro analgetickou kontrolu. Protokoly CEA a PVB se budou řídit obvyklým standardem péče v Kingston General Hospital (KGH). Účastníci skupiny CEA dostanou bupivakain s infuzí hydromorfonu po navození celkové anestezie k operaci. Účastníci ve skupině PVB dostanou bolusovou dávku ropivakainu a poté infuzi ropivakainu po navození celkové anestezie. Po propuštění z anestezie budou všichni účastníci převezeni na jednotku postanestetické péče (PACU). Zde bude účastníkům CEA zahájena pacientem řízená epidurální analgezie (PCEA) bupivakainu a hydromorfonu plus samoaplikovaná bolusová dávka s blokovacím obdobím 30 minut, pokud účastníci vyžadují další úlevu od bolesti, a účastníci PVB budou zahájeni u pacienta. - řízená paravertebrální analgezie (PCPA) ropivakainu plus samoaplikovaná bolusová dávka s blokovacím obdobím 30 minut, pokud účastníci vyžadují další úlevu od bolesti. Všichni účastníci dostanou perorální hydromorfon každé 4 hodiny podle potřeby pro úlevu od průlomové bolesti počínaje ránem druhého pooperačního dne. Člen výzkumného týmu posoudí přítomnost a závažnost bolesti a nevolnosti v pooperačním období. Hodnocení bude provedeno 30 minut po příjezdu na PACU a poté 4, 8, 24, 48 a 72 hodin po operaci. Vyšetřovatelé požádají všechny účastníky, aby hodnotili svou bolest v klidu a při kašli na číselné stupnici (NRS, kde 0 = žádná bolest a 10 = nejhorší představitelná bolest) a skóre nevolnosti (0 = žádná, 1 = mírná, 2 = střední , 3=zvracení) v každém z výše uvedených časových bodů. 72 hodin po operaci bude vyhodnocena spokojenost účastníků s ohledem na analgezii (1=velmi špatná, 2=špatná, 3=uspokojivá, 4=dobrá, 5=výborná). Požadavek na úlevu od průlomové bolesti, čas prvního požadavku na úlevu od průlomové bolesti a kumulativní spotřeba opioidů budou zaznamenávány během pooperačních 72 hodin.