Epidural versus paravertebral blokanalgesi efter hepatektomi

Den bedste metode til analgesi-levering efter hepatektomi er i øjeblikket ukendt. Mange institutioner bruger rutinemæssigt kontinuerlig epidural analgesi (CEA) til smertekontrol hos leverpatienter. Dets sikkerhed har dog været genstand for debat. Paravertebral blokering (PVB) er blevet foreslået som et sikrere alternativ i denne patientpopulation. På trods af dette er der ingen undersøgelser, der sammenligner effektiviteten af ​​CEA og PVB som analgetiske teknikker efter hepatektomi. Selvom CEA giver højkvalitets analgesi og reducerer kardiovaskulære og respiratoriske komplikationer og forekomsten af ​​postoperative tromboemboliske hændelser, er det forbundet med hypotension og komplikationer såsom epiduralt hæmatom, epidural absces og rygmarvsskade, som er alvorlige bekymringer hos leverpatienter. Desuden er patienter, der får CEA, mere tilbøjelige til at få brug for blodtransfusioner, og transfunderede patienter har signifikant højere dødelighedsrater, komplikationer relateret til infektion og hospitalsophold. PVB er en mindre populær teknik, der involverer indsprøjtning af lokalbedøvelse (LA) i det paravertebrale rum. Denne teknik er med succes blevet brugt til smertelindring efter adskillige kirurgiske indgreb, herunder ablation af hepatiske tumorer og hepatektomi. Selvom CEA og PVB aldrig er blevet sammenlignet hos hepatektomipatienter, er de blevet sammenlignet hos torakotomipatienter; i denne patientpopulation giver PVB og CEA lignende niveauer af smertekontrol, men CEA er forbundet med flere komplikationer og bivirkninger såsom hypotension, kvalme, opkastning og urinretention, og PVB er forbundet med bedre lungefunktion. Både CEA og PVB er rimeligt effektive til post-hepatektomi analgesi sammenlignet med placebo og har deres egne styrker og svagheder. Guldstandarden CEA giver fremragende analgesi på bekostning af mere intens hypotension, betydelige fejlrater (20-30%) og en højere risiko for epiduralt hæmatom og dets alvorlige neurologiske konsekvenser. Disse begrænsninger fremhæver behovet for at udforske andre muligheder for smertestillende kontrol efter hepatektomi, såsom PVB. Derfor foreslår efterforskerne et randomiseret kontrolleret forsøg for at sammenligne den analgetiske virkning, hæmodynamiske ændringer og bivirkninger i CEA og PVB hos patienter, der gennemgår elektiv hepatektomi gennem et højre subkostalt snit. Da CEA i øjeblikket er guldstandarden for analgesi efter hepatektomi, foreslår efterforskerne et non-inferiority-forsøg for at afgøre, om PVB producerer en lignende analgetisk profil som CEA hos hepatektomipatienter, samtidig med at det er forbundet med færre uønskede bivirkninger.

Dette er et randomiseret, kontrolleret pilotstudie. Det vil bestå af to grupper af deltagere, der gennemgår hepatektomi: dem, der modtager CEA, og dem, der modtager PVB til analgetisk kontrol. CEA- og PVB-protokoller vil følge den sædvanlige standard for pleje på Kingston General Hospital (KGH). Deltagere i CEA-gruppen vil modtage bupivacain med hydromorfoninfusion efter induktion af generel anæstesi til operation. Deltagere i PVB-gruppen vil modtage en bolusdosis ropivacain og derefter ropivacain-infusion efter induktion af generel anæstesi. Når de kommer fra anæstesi, vil alle deltagere blive overført til post-anæstesi-afdelingen (PACU). Her vil CEA-deltagere blive startet på patientstyret epidural analgesi (PCEA) af bupivacain og hydromorfon plus en selvadministreret bolusdosis med en lockoutperiode på 30 minutter, hvis deltagerne har behov for yderligere smertelindring, og PVB-deltagere vil blive startet på en patient -kontrolleret paravertebral analgesi (PCPA) af ropivacain plus en selvadministreret bolusdosis med en lockoutperiode på 30 minutter, hvis deltagerne har behov for yderligere smertelindring. Alle deltagere vil modtage oral hydromorfon hver 4. time efter behov for gennembrudssmertelindring, startende om morgenen den anden postoperative dag. Et medlem af forskerholdet vil vurdere tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​smerte og kvalme i den postoperative periode. Vurderingerne vil blive udført 30 minutter efter ankomst til PACU og derefter 4, 8, 24, 48 og 72 timer efter operationen. Undersøgerne vil bede alle deltagere om at score deres smerte i hvile og med hoste på en numerisk vurderingsskala (NRS, hvor 0 = ingen smerte og 10 = værst tænkelige smerte) og kvalme score (0 = ingen, 1 = mild, 2 = moderat , 3=opkastning) på hvert af de ovenfor anførte tidspunkter. 72 timer efter operationen vil deltagertilfredsheden med hensyn til analgesi blive vurderet (1=meget dårlig, 2=dårlig, 3=tilfredsstillende, 4=god, 5=fremragende). Behovet for gennembrudssmertelindring, tidspunktet for første anmodning om gennembrudssmertelindring og kumulativt opioidforbrug vil blive registreret i løbet af de postoperative 72 timer.