Epidural kontra paravertebral blockanalgesi efter hepatektomi

Det bästa sättet för analgesileverans efter hepatektomi är för närvarande okänd. Många institutioner använder rutinmässigt kontinuerlig epidural analgesi (CEA) för smärtkontroll hos patienter med hepatektomi. Dess säkerhet har dock varit föremål för debatt. Paravertebral blockering (PVB) har föreslagits som ett säkrare alternativ i denna patientpopulation. Trots detta finns det inga studier som jämför effektiviteten av CEA och PVB som analgetiska tekniker efter hepatektomi. Även om CEA ger högkvalitativ analgesi, och minskar kardiovaskulära och respiratoriska komplikationer och förekomsten av postoperativa tromboemboliska händelser, är det associerat med hypotoni och komplikationer som epiduralt hematom, epidural abscess och ryggmärgsskada, vilket är allvarligt problem hos leverpatienter. Dessutom är det mer sannolikt att patienter som får CEA behöver blodtransfusioner, och transfunderade patienter har betydligt högre dödlighet, komplikationer relaterade till infektion och sjukhusvistelse. PVB är en mindre populär teknik som innebär att injicera lokalbedövningsmedel (LA) i det paravertebrala utrymmet. Denna teknik har framgångsrikt använts för smärtlindring efter flera kirurgiska ingrepp, inklusive ablation av levertumörer och hepatektomi. Även om CEA och PVB aldrig har jämförts hos patienter med hepatektomi, har de jämförts hos patienter med torakotomi; i denna patientpopulation ger PVB och CEA liknande nivåer av smärtkontroll, men CEA är associerat med fler komplikationer och biverkningar som hypotoni, illamående, kräkningar och urinretention, och PVB är associerat med bättre lungfunktion. Både CEA och PVB är rimligt effektiva för post-hepatektomi analgesi jämfört med placebo, och har sina egna styrkor och svagheter. Guldstandarden CEA ger utmärkt analgesi på bekostnad av mer intensiv hypotoni, signifikanta felfrekvenser (20-30%) och en högre risk för epiduralhematom och dess allvarliga neurologiska konsekvenser. Dessa begränsningar framhäver behovet av att utforska andra alternativ för smärtstillande kontroll efter hepatektomi som PVB. Därför föreslår utredarna en randomiserad kontrollerad studie för att jämföra den analgetiska effekten, hemodynamiska förändringar och biverkningar i CEA och PVB hos patienter som genomgår elektiv hepatektomi genom ett höger subkostalt snitt. Eftersom CEA för närvarande är guldstandarden för analgesi efter hepatektomi, föreslår utredarna en non-inferiority-studie för att avgöra om PVB producerar en liknande analgetisk profil som CEA hos hepatektomipatienter, samtidigt som det är förknippat med färre negativa biverkningar.

Detta är en randomiserad, kontrollerad pilotstudie. Den kommer att bestå av två grupper av deltagare som genomgår hepatektomi: de som får CEA och de som får PVB för analgetisk kontroll. CEA- och PVB-protokoll kommer att följa den vanliga vårdstandarden på Kingston General Hospital (KGH). Deltagare i CEA-gruppen kommer att få bupivakain med hydromorfoninfusion efter induktion av allmän anestesi för operation. Deltagare i PVB-gruppen kommer att få en bolusdos av ropivakain och sedan ropivakaininfusion efter induktion av allmän anestesi. Vid uppkomsten från anestesi kommer alla deltagare att överföras till post-anesthetic care unit (PACU). Här kommer CEA-deltagare att påbörjas med patientkontrollerad epidural analgesi (PCEA) av bupivakain och hydromorfon plus en självadministrerad bolusdos med en lockoutperiod på 30 minuter om deltagarna behöver ytterligare smärtlindring, och PVB-deltagare kommer att startas på en patient -kontrollerad paravertebral analgesi (PCPA) av ropivakain plus en självadministrerad bolusdos med en lockoutperiod på 30 minuter om deltagarna behöver ytterligare smärtlindring. Alla deltagare kommer att få oral hydromorfon var 4:e timme som krävs för genombrottssmärta med början på morgonen den andra postoperativa dagen. En medlem av forskargruppen kommer att bedöma förekomsten och svårighetsgraden av smärta och illamående under den postoperativa perioden. Bedömningarna kommer att utföras 30 minuter efter ankomst till PACU och därefter 4, 8, 24, 48 och 72 timmar efter operationen. Utredarna kommer att be alla deltagare att bedöma sin smärta i vila och med hosta på en numerisk betygsskala (NRS, där 0 = ingen smärta och 10 = värsta tänkbara smärta) och illamåendepoäng (0 = ingen, 1 = mild, 2 = måttlig , 3=kräkningar) vid var och en av ovan angivna tidpunkter. 72 timmar efter operationen kommer deltagarnas tillfredsställelse med avseende på analgesi att bedömas (1=mycket dålig, 2=dålig, 3=tillfredsställande, 4=bra, 5=utmärkt). Kravet på genombrottssmärta, tidpunkten för första begäran om genombrottssmärta och kumulativ opioidkonsumtion kommer att registreras under de postoperativa 72 timmarna.