Analgesia por bloqueo epidural versus paravertebral después de la hepatectomía

Actualmente se desconoce el mejor modo de administración de analgesia después de la hepatectomía. Muchas instituciones utilizan de forma rutinaria la analgesia epidural continua (CEA) para el control del dolor en pacientes con hepatectomía. Sin embargo, su seguridad ha sido objeto de debate. El bloqueo paravertebral (PVB) se ha sugerido como una alternativa más segura en esta población de pacientes. A pesar de ello, no existen estudios que comparen la eficacia de CEA y PVB como técnicas analgésicas tras hepatectomía. Aunque el CEA proporciona analgesia de alta calidad y reduce las complicaciones cardiovasculares y respiratorias y la incidencia de eventos tromboembólicos posoperatorios, se asocia con hipotensión y complicaciones como hematoma epidural, absceso epidural y lesión de la médula espinal, que son preocupaciones graves en pacientes con hepatectomía. Además, los pacientes que reciben CEA tienen más probabilidades de necesitar transfusiones de sangre, y los pacientes transfundidos tienen tasas de mortalidad significativamente más altas, complicaciones relacionadas con la infección y duración de la estancia hospitalaria. PVB es una técnica menos popular que consiste en inyectar anestesia local (LA) en el espacio paravertebral. Esta técnica se ha utilizado con éxito para el alivio del dolor después de varios procedimientos quirúrgicos, incluida la ablación de tumores hepáticos y la hepatectomía. Aunque nunca se han comparado CEA y PVB en pacientes con hepatectomía, sí se han comparado en pacientes con toracotomía; en esta población de pacientes, el PVB y el CEA brindan niveles similares de control del dolor, pero el CEA se asocia con más complicaciones y efectos secundarios, como hipotensión, náuseas, vómitos y retención urinaria, y el PVB se asocia con una mejor función pulmonar. Tanto el CEA como el PVB son razonablemente efectivos para la analgesia posterior a la hepatectomía en comparación con el placebo y tienen sus propias fortalezas y debilidades. El estándar de referencia CEA proporciona una excelente analgesia a expensas de una hipotensión más intensa, tasas de fracaso significativas (20-30%) y un mayor riesgo de hematoma epidural y sus graves consecuencias neurológicas. Estas limitaciones ponen de manifiesto la necesidad de explorar otras opciones de control analgésico tras la hepatectomía como la BPV. Por lo tanto, los investigadores proponen un ensayo controlado aleatorizado para comparar la eficacia analgésica, los cambios hemodinámicos y los efectos secundarios en CEA y PVB en pacientes sometidos a hepatectomía electiva a través de una incisión subcostal derecha. Dado que CEA es actualmente el estándar de oro para la analgesia después de la hepatectomía, los investigadores proponen un ensayo de no inferioridad para determinar si el PVB produce un perfil analgésico similar al CEA en pacientes con hepatectomía, mientras se asocia con menos efectos secundarios adversos.

Este es un estudio piloto controlado y aleatorizado. Consistirá en dos grupos de participantes sometidos a hepatectomía: los que reciben CEA y los que reciben PVB para el control analgésico. Los protocolos CEA y PVB seguirán el estándar de atención habitual en el Hospital General de Kingston (KGH). Los participantes del grupo CEA recibirán bupivacaína con infusión de hidromorfona después de la inducción de la anestesia general para la cirugía. Los participantes en el grupo de PVB recibirán una dosis en bolo de ropivacaína y luego una infusión de ropivacaína después de la inducción de la anestesia general. Al salir de la anestesia, todos los participantes serán trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos (PACU). Aquí, los participantes de CEA comenzarán con analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) de bupivacaína e hidromorfona más una dosis en bolo autoadministrada con un período de bloqueo de 30 min si los participantes requieren alivio adicional del dolor, y los participantes de PVB comenzarán con un paciente -analgesia paravertebral controlada (PCPA) de ropivacaína más una dosis en bolo autoadministrada con un período de bloqueo de 30 min si los participantes requieren alivio adicional del dolor. Todos los participantes recibirán hidromorfona oral cada 4 horas según sea necesario para el alivio del dolor irruptivo a partir de la mañana del segundo día posoperatorio. Un miembro del equipo de investigación evaluará la presencia y severidad del dolor y las náuseas durante el postoperatorio. Las valoraciones se realizarán a los 30 minutos de la llegada a la URPA y, posteriormente, a las 4, 8, 24, 48 y 72 horas de la cirugía. Los investigadores pedirán a todos los participantes que califiquen su dolor en reposo y al toser en una escala de calificación numérica (NRS, donde 0 = sin dolor y 10 = el peor dolor imaginable) y puntajes de náuseas (0 = ninguno, 1 = leve, 2 = moderado , 3=vómitos) en cada uno de los puntos de tiempo enumerados anteriormente. A las 72 horas de la cirugía se evaluará la satisfacción del participante con respecto a la analgesia (1=muy mala, 2=mala, 3=satisfactoria, 4=buena, 5=excelente). El requisito para el alivio del dolor irruptivo, el momento de la primera solicitud de alivio del dolor irruptivo y el consumo acumulado de opioides se registrarán durante las 72 horas posteriores a la operación.