Znieczulenie zewnątrzoponowe i przykręgosłupowe po hepatektomii

Najlepszy sposób dostarczania analgezji po hepatektomii jest obecnie nieznany. Wiele instytucji rutynowo stosuje ciągłą analgezję zewnątrzoponową (CEA) w celu opanowania bólu u pacjentów po hepatektomii. Jednak jego bezpieczeństwo było przedmiotem debaty. Blokada przykręgowa (PVB) została zasugerowana jako bezpieczniejsza alternatywa w tej populacji pacjentów. Mimo to nie ma badań porównujących skuteczność CEA i PVB jako technik przeciwbólowych po hepatektomii. Chociaż CEA zapewnia wysokiej jakości analgezję i zmniejsza powikłania sercowo-naczyniowe i oddechowe oraz częstość występowania pooperacyjnych incydentów zakrzepowo-zatorowych, wiąże się z niedociśnieniem i powikłaniami, takimi jak krwiak nadtwardówkowy, ropień zewnątrzoponowy i uszkodzenie rdzenia kręgowego, które stanowią poważny problem u pacjentów po hepatektomii. Co więcej, pacjenci otrzymujący CEA są bardziej narażeni na konieczność transfuzji krwi, a pacjenci poddani transfuzji mają znacznie wyższą śmiertelność, powikłania związane z infekcją i długość pobytu w szpitalu. PVB jest mniej popularną techniką, która polega na wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo (LA) do przestrzeni przykręgosłupowej. Technika ta była z powodzeniem stosowana do uśmierzania bólu po kilku zabiegach chirurgicznych, w tym ablacji guzów wątroby i hepatektomii. Chociaż CEA i PVB nigdy nie były porównywane u pacjentów po hepatektomii, porównywano je u pacjentów po torakotomii; w tej populacji pacjentów PVB i CEA zapewniają podobny poziom kontroli bólu, ale CEA wiąże się z większą liczbą powikłań i działań niepożądanych, takich jak niedociśnienie, nudności, wymioty i zatrzymanie moczu, a PVB wiąże się z lepszą czynnością płuc. Zarówno CEA, jak i PVB są dość skuteczne w analgezji po hepatektomii w porównaniu z placebo i mają swoje mocne i słabe strony. Złoty standard CEA zapewnia doskonałą analgezję kosztem większego nasilenia hipotonii, znacznych niepowodzeń (20-30%) oraz zwiększonego ryzyka wystąpienia krwiaka zewnątrzoponowego i jego poważnych następstw neurologicznych. Te ograniczenia podkreślają potrzebę zbadania innych opcji kontroli przeciwbólowej po hepatektomii, takich jak PVB. Dlatego badacze proponują randomizowane badanie kontrolne w celu porównania skuteczności przeciwbólowej, zmian hemodynamicznych i działań niepożądanych w CEA i PVB u pacjentów poddawanych planowej hepatektomii z prawego nacięcia podżebrowego. Ponieważ CEA jest obecnie złotym standardem w analgezji po hepatektomii, badacze proponują badanie non-inferiority w celu ustalenia, czy PVB daje podobny profil przeciwbólowy do CEA u pacjentów po hepatektomii, a jednocześnie wiąże się z mniejszą liczbą działań niepożądanych.

Jest to randomizowane, kontrolowane badanie pilotażowe. Będzie składać się z dwóch grup uczestników poddawanych hepatektomii: otrzymujących CEA i otrzymujących PVB w celu kontroli przeciwbólowej. Protokoły CEA i PVB będą zgodne ze zwykłym standardem opieki w Kingston General Hospital (KGH). Uczestnicy grupy CEA otrzymają bupiwakainę z wlewem hydromorfonu po wprowadzeniu znieczulenia ogólnego do zabiegu. Uczestnicy grupy PVB otrzymają ropiwakainę w bolusie, a następnie infuzję ropiwakainy po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego. Po wybudzeniu ze znieczulenia wszyscy uczestnicy zostaną przeniesieni na oddział opieki po znieczuleniu (PACU). W tym przypadku uczestnicy CEA zostaną rozpoczęci od kontrolowanej przez pacjenta analgezji zewnątrzoponowej (PCEA) bupiwakainy i hydromorfonu oraz samodzielnie podanej dawki bolusa z 30-minutowym okresem blokady, jeśli uczestnicy wymagają dodatkowego złagodzenia bólu, a uczestnicy PVB zostaną rozpoczęci na pacjencie -kontrolowana analgezja przykręgosłupowa (PCPA) ropiwakainy plus samodzielnie podana dawka bolusa z 30-minutowym okresem blokady, jeśli uczestnicy wymagają dodatkowego uśmierzenia bólu. Wszyscy uczestnicy będą otrzymywać doustnie hydromorfon co 4 godziny, zgodnie z wymaganiami w celu złagodzenia bólu przebijającego, począwszy od rana drugiego dnia po operacji. Członek zespołu badawczego oceni obecność i nasilenie bólu i nudności w okresie pooperacyjnym. Oceny zostaną przeprowadzone 30 minut po przybyciu do PACU, a następnie po 4, 8, 24, 48 i 72 godzinach po operacji. Badacze poproszą wszystkich uczestników o ocenę bólu w spoczynku i z kaszlem na numerycznej skali oceny (NRS, gdzie 0=brak bólu i 10=najgorszy możliwy do wyobrażenia ból) oraz ocenę nudności (0=brak, 1=łagodny, 2=umiarkowany) , 3=wymioty) w każdym z wyżej wymienionych punktów czasowych. Po 72 godzinach od operacji zostanie oceniona satysfakcja uczestników w odniesieniu do analgezji (1=bardzo słaba, 2=słaba, 3=zadowalająca, 4=dobra, 5=doskonała). Wymagania dotyczące łagodzenia bólu przebijającego, czas pierwszej prośby o łagodzenie bólu przebijającego i skumulowane spożycie opioidów będą rejestrowane w ciągu 72 godzin po operacji.