Epidural versus paravertebral blokkanalgesi etter hepatektomi

Den beste modusen for analgesilevering etter hepatektomi er foreløpig ukjent. Mange institusjoner bruker rutinemessig kontinuerlig epidural analgesi (CEA) for smertekontroll hos hepatektomipasienter. Sikkerheten har imidlertid vært gjenstand for debatt. Paravertebral blokkering (PVB) har blitt foreslått som et sikrere alternativ i denne pasientpopulasjonen. Til tross for dette er det ingen studier som sammenligner effekten av CEA og PVB som analgetiske teknikker etter hepatektomi. Selv om CEA gir høykvalitets analgesi, og reduserer kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner og forekomsten av postoperative tromboemboliske hendelser, er det assosiert med hypotensjon og komplikasjoner som epiduralt hematom, epidural abscess og ryggmargsskade, som er alvorlige bekymringer hos pasienter med hepatektomi. Videre er det mer sannsynlig at pasienter som får CEA trenger blodtransfusjoner, og pasienter som får transfusjoner har betydelig høyere dødelighet, komplikasjoner relatert til infeksjon og sykehusoppholdstid. PVB er en mindre populær teknikk som innebærer å injisere lokalbedøvelse (LA) i paravertebralrommet. Denne teknikken har blitt brukt til smertelindring etter flere kirurgiske prosedyrer, inkludert ablasjon av leversvulster og hepatektomi. Selv om CEA og PVB aldri har blitt sammenlignet hos hepatektomipasienter, har de blitt sammenlignet hos torakotomipasienter; i denne pasientpopulasjonen gir PVB og CEA lignende nivåer av smertekontroll, men CEA er assosiert med flere komplikasjoner og bivirkninger som hypotensjon, kvalme, oppkast og urinretensjon, og PVB er assosiert med bedre lungefunksjon. Både CEA og PVB er rimelig effektive for post-hepatektomi analgesi sammenlignet med placebo, og har sine egne styrker og svakheter. Gullstandarden CEA gir utmerket analgesi på bekostning av mer intens hypotensjon, betydelige feilrater (20-30%) og en høyere risiko for epiduralt hematom og dets alvorlige nevrologiske konsekvenser. Disse begrensningene fremhever behovet for å utforske andre alternativer for smertestillende kontroll etter hepatektomi som PVB. Derfor foreslår etterforskerne en randomisert kontrollert studie for å sammenligne den analgetiske effekten, hemodynamiske endringer og bivirkninger i CEA og PVB hos pasienter som gjennomgår elektiv hepatektomi gjennom et høyre subkostalt snitt. Siden CEA for tiden er gullstandarden for analgesi etter hepatektomi, foreslår etterforskerne en non-inferiority-studie for å avgjøre om PVB produserer en lignende analgetisk profil som CEA hos hepatektomipasienter, samtidig som den er assosiert med færre uønskede bivirkninger.

Dette er en randomisert, kontrollert pilotstudie. Den vil bestå av to grupper av deltakere som gjennomgår hepatektomi: de som får CEA og de som får PVB for smertestillende kontroll. CEA- og PVB-protokoller vil følge den vanlige standarden for omsorg ved Kingston General Hospital (KGH). Deltakere i CEA-gruppen vil motta bupivakain med hydromorfoninfusjon etter induksjon av generell anestesi for operasjon. Deltakere i PVB-gruppen vil motta en bolusdose ropivakain, og deretter ropivakaininfusjon etter induksjon av generell anestesi. Ved utgang fra anestesi vil alle deltakere bli overført til post-anestesiavdelingen (PACU). Her vil CEA-deltakere startes på pasientkontrollert epidural analgesi (PCEA) av bupivakain og hydromorfon pluss en selvadministrert bolusdose med en lockout-periode på 30 minutter dersom deltakerne trenger ytterligere smertelindring, og PVB-deltakere vil bli startet på en pasient -kontrollert paravertebral analgesi (PCPA) av ropivakain pluss en selvadministrert bolusdose med en lockoutperiode på 30 minutter dersom deltakerne trenger ytterligere smertelindring. Alle deltakere vil motta oral hydromorfon hver 4. time etter behov for lindring av gjennombruddssmerter fra morgenen den andre postoperative dagen. Et medlem av forskerteamet vil vurdere tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av smerte og kvalme i den postoperative perioden. Vurderingene vil bli utført 30 minutter etter ankomst til PACU, og deretter 4, 8, 24, 48 og 72 timer etter operasjonen. Undersøkere vil be alle deltakerne om å skåre smertene sine i hvile og med hoste på en numerisk vurderingsskala (NRS, der 0 = ingen smerte og 10 = verst tenkelig smerte), og kvalme-score (0 = ingen, 1 = mild, 2 = moderat , 3=oppkast) på hvert av de ovenfor angitte tidspunktene. 72 timer etter operasjonen vil deltakertilfredshet med hensyn til analgesi bli vurdert (1=svært dårlig, 2=dårlig, 3=tilfredsstillende, 4=god, 5=utmerket). Behovet for gjennombruddssmertelindring, tidspunktet for første forespørsel om gjennombruddssmertelindring og kumulativt opioidforbruk vil bli registrert i løpet av de postoperative 72 timene.