Epidurale versus paravertebrale blokanalgesie na hepatectomie

De beste wijze van toediening van analgesie na hepatectomie is momenteel niet bekend. Veel instellingen gebruiken routinematig continue epidurale analgesie (CEA) voor pijnbestrijding bij hepatectomiepatiënten. De veiligheid ervan is echter onderwerp van discussie geweest. Paravertebraal blok (PVB) is voorgesteld als een veiliger alternatief voor deze patiëntenpopulatie. Desondanks zijn er geen studies die de werkzaamheid van CEA en PVB vergelijken als analgetische technieken na hepatectomie. Hoewel CEA hoogwaardige analgesie biedt en cardiovasculaire en respiratoire complicaties en de incidentie van postoperatieve trombo-embolische voorvallen vermindert, wordt het geassocieerd met hypotensie en complicaties zoals epiduraal hematoom, epiduraal abces en ruggenmergletsel, die ernstige zorgen baren bij hepatectomiepatiënten. Bovendien hebben patiënten die CEA krijgen vaker bloedtransfusies nodig, en hebben transfusiepatiënten significant hogere sterftecijfers, complicaties gerelateerd aan infectie en ziekenhuisopnameduur. PVB is een minder populaire techniek waarbij lokaal anestheticum (LA) in de paravertebrale ruimte wordt geïnjecteerd. Deze techniek is met succes gebruikt voor pijnverlichting na verschillende chirurgische ingrepen, waaronder ablatie van levertumoren en hepatectomie. Hoewel CEA en PVB nooit zijn vergeleken bij hepatectomiepatiënten, zijn ze wel vergeleken bij thoracotomiepatiënten; bij deze patiëntenpopulatie bieden PVB en CEA vergelijkbare niveaus van pijnbeheersing, maar CEA wordt geassocieerd met meer complicaties en bijwerkingen zoals hypotensie, misselijkheid, braken en urineretentie, en PVB wordt geassocieerd met een betere longfunctie. Zowel CEA als PVB zijn redelijk effectief voor analgesie na hepatectomie in vergelijking met placebo, en hebben hun eigen sterke en zwakke punten. De gouden standaard CEA biedt uitstekende analgesie ten koste van intensere hypotensie, aanzienlijke faalpercentages (20-30%) en een hoger risico op epiduraal hematoom en de ernstige neurologische gevolgen ervan. Deze beperkingen benadrukken de noodzaak om andere opties voor analgetische controle na hepatectomie, zoals PVB, te onderzoeken. Daarom stellen de onderzoekers een gerandomiseerde gecontroleerde studie voor om de analgetische werkzaamheid, hemodynamische veranderingen en bijwerkingen bij CEA en PVB te vergelijken bij patiënten die een electieve hepatectomie ondergaan via een rechter subcostale incisie. Aangezien CEA momenteel de gouden standaard is voor analgesie na hepatectomie, stellen de onderzoekers een non-inferioriteitsonderzoek voor om te bepalen of PVB een analgetisch profiel produceert dat vergelijkbaar is met CEA bij hepatectomiepatiënten, terwijl het gepaard gaat met minder nadelige bijwerkingen.

Dit is een gerandomiseerde, gecontroleerde pilotstudie. Het zal bestaan ​​uit twee groepen deelnemers die een hepatectomie ondergaan: degenen die CEA krijgen en degenen die PVB krijgen voor analgetische controle. De CEA- en PVB-protocollen volgen de gebruikelijke zorgstandaard in het Kingston General Hospital (KGH). Deelnemers aan de CEA-groep krijgen bupivacaïne met hydromorfon-infusie na inductie van algemene anesthesie voor een operatie. Deelnemers aan de PVB-groep krijgen een bolusdosis ropivacaïne en vervolgens een ropivacaïne-infuus na inductie van algehele anesthesie. Na het ontwaken uit de anesthesie worden alle deelnemers overgebracht naar de post-anesthesiezorgafdeling (PACU). Hier zullen CEA-deelnemers worden gestart met patiëntgecontroleerde epidurale analgesie (PCEA) van bupivacaïne en hydromorfon plus een zelf toegediende bolusdosis met een uitsluitingsperiode van 30 minuten als deelnemers extra pijnverlichting nodig hebben, en PVB-deelnemers zullen worden gestart op een patiënt -gecontroleerde paravertebrale analgesie (PCPA) van ropivacaïne plus een zelf toegediende bolusdosis met een uitsluitingsperiode van 30 minuten als deelnemers extra pijnverlichting nodig hebben. Alle deelnemers krijgen om de 4 uur orale hydromorfon, zoals vereist voor verlichting van doorbraakpijn vanaf de ochtend van de tweede postoperatieve dag. Een lid van het onderzoeksteam beoordeelt de aanwezigheid en ernst van pijn en misselijkheid tijdens de postoperatieve periode. De beoordelingen worden 30 minuten na aankomst in de PACU uitgevoerd en daarna 4, 8, 24, 48 en 72 uur na de operatie. Onderzoekers zullen alle deelnemers vragen om hun pijn in rust en met hoesten te scoren op een numerieke beoordelingsschaal (NRS, waarbij 0=geen pijn en 10=ergst denkbare pijn), en misselijkheidsscores (0=geen, 1=mild, 2=matig , 3=braken) op elk van de hierboven vermelde tijdstippen. 72 uur na de operatie wordt de tevredenheid van de deelnemer met betrekking tot analgesie beoordeeld (1=zeer slecht, 2=slecht, 3=voldoende, 4=goed, 5=uitstekend). De behoefte aan verlichting van doorbraakpijn, het tijdstip van het eerste verzoek om verlichting van doorbraakpijn en het cumulatieve gebruik van opioïden worden gedurende de postoperatieve 72 uur geregistreerd.