Verensiirron laukaisu korkean sydänriskin potilaiden leikkausten jälkeen (TOP)

Tausta: Huolimatta kliinisesti tarkoituksenmukaisen verituotteiden käytön tarpeesta leikkauksen jälkeen, verensiirtokäytännöt ovat empiirisiä ja vaihtelevia. Koska fysiologista testiä, joka voi tehokkaasti ohjata verensiirtoon liittyviä päätöksiä leikkauksen jälkeen, puuttuu, kliinisiksi työkaluiksi on ehdotettu hemoglobiiniin perustuvia verensiirron laukaisimia. Perinteisesti lääkärit ovat siirtäneet potilaita hemoglobiinin (Hb) pitämiseksi minimitason (tyypillisesti 10 g/dl) yläpuolella estääkseen haitallisia sydäntapahtumia ja kuolemaa. Viimeaikaiset satunnaistetut tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että tietyt potilasryhmät sietävät hyvin rajoittavia verensiirtomenetelmiä (siirto, kun Hb laskee alle 8 gm/dl tai jopa alle). Lisäksi nämä tutkimukset ovat osoittaneet, että joissakin potilasalaryhmissä verensiirron väheneminen liittyy leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ja kuoleman vähenemiseen. Siten on kehitetty ohjeita, joissa korostetaan rajoittavan verensiirtostrategian tarvetta useimmissa vakaimissa sairaalapotilaissa.

Huolimatta lisääntyvästä innostuksesta rajoittavien verensiirtostrategioiden turvallisuutta kohtaan, korkealaatuista näyttöä tällaisen lähestymistavan arvosta potilailla, joilla on suuri riski saada leikkauksen jälkeisiä haitallisia sydäntapahtumia, on edelleen vähän. Tämä on vakava rajoitus nykyiselle kirjallisuudelle, koska iskeeminen sydänsairaus (IHD) on erittäin yleistä ja edustaa yleisin kuolinsyy tässä maassa, ja se aiheuttaa yhden amerikkalaisen kuoleman joka minuutti. Lisäksi pienistä kokeista ja toissijaisista analyyseistä on saatu näyttöä siitä, että tässä potilaiden alaryhmässä, jotka kieltäytyvät verensiirrosta, kun Hb:n laskee alle 10 gm/dl, lisää kuoleman tai sydäninfarktin riskiä, ​​mikä viittaa siihen, että rajoittavien verensiirtotoimenpiteiden laaja käyttö voi itse asiassa aiheuttaa potilasvaurioita. . Tämä korkean sydänriskin potilaiden verensiirtokynnyksiä koskeva epävarmuus on luonut tietovajeen, joka vaatii kiireellistä huomiota. IHD on erittäin yleistä potilailla, joilla on ääreisvaltimotauti (PAD), ja sydäninfarkti on suurin syy leikkauksen jälkeiseen kuolleisuuteen potilailla, joille tehdään PAD:iin liittyviä kirurgisia toimenpiteitä. Lisäksi huomattavalla osalla potilaista, joille tehdään verisuoni- ja yleiskirurgisia leikkauksia, on aiemmin ollut IHD, mikä tekee tästä potilaspopulaatiosta ihanteellisen korkean sydämen riskin ryhmän verensiirtostrategioiden vaikutuksen analysointiin. Korjatakseen tiedon puutteita leikkauksen jälkeisistä verensiirron kynnyksistä potilailla, joilla on suuri riski saada leikkauksen jälkeisiä haitallisia sydäntapahtumia, tutkijat ehdottavat nykyistä tutkimusta hypoteesin perusteella, että verensiirtostrategia vaikuttaa merkittäviin postoperatiivisiin tuloksiin suurten kirurgisten toimenpiteiden jälkeen potilailla, joilla on suuri sydänriski.

Tavoitteet: Ehdotetun tutkimuksen tavoitteena on selvittää, onko vapaampi postoperatiivinen verensiirtostrategia (transfuusion laukaisin Hb:ssä

Suunnittelu: CSP #599 - TOP-tutkimus on satunnaistettu, intent-to-treat, kaksihaarainen, rinnakkaissuunnittelu, yksisokkoinen, monikeskustutkimus. Veteraaniasioiden lääketieteellisten keskuksien verisuoni- ja yleiskirurgiaohjelmat, joilla on asiantuntemusta kiinnostavien toimintojen suorittamisesta, kutsutaan osallistumaan, ja osallistujat seulotaan ilmoittautumisen osalta vahvistettujen mukaanotto-/poissulkemiskriteerien mukaisesti. Ilmoittautuneet osallistujat satunnaistetaan jompaankumpaan kahdesta haarasta; vapaa (verensiirron laukaisin Hb < 10gm/dl) tai rajoittava (transfuusion laukaisin Hb < 7gm/dl). Suostumus tutkimukseen hankitaan ennen indeksikirurgista interventiota. Satunnaistaminen suoritetaan leikkauksen jälkeen, kun potilaalla on vahvistettu Hb < 10gm/dl. Arvioinnit kerätään ennen/jälkeen ja kotiutuksen yhteydessä tai 30 päivää satunnaistamisen jälkeen, jos potilas on edelleen sairaalahoidossa. Seurantalomakkeet täytetään klinikkakäynnin aikana 30. ja 90. satunnaistamisen jälkeisen päivän jälkeen. Potilaat, jotka eivät voi saapua klinikalle, saavat puhelinsoiton seurantaa varten. Vuoden satunnaistamisen jälkeinen kuolleisuus selvitetään sähköisten potilaskertomusten, puhelinseurannan ja kansallisen kuolinindeksin haun avulla.

Näytteen koko ja tutkimuksen kesto: Tässä tutkimuksessa satunnaistetaan 1520 osallistujaa, joille tehdään suuria verisuoni- ja yleisleikkauksia 15 VA:n lääketieteellisessä keskuksessa, joilla on asiantuntemusta verisuoni- ja yleiskirurgisista toimenpiteistä. Olettaen, että rekrytointiaste on 3 osallistujaa kohdetta kohden kuukaudessa, kokonaisrekrytointi kestää noin neljä vuotta. Tutkimuksen kesto on viisi vuotta, ja se sisältää neljä vuotta rekrytointia, kolmen kuukauden aktiivista seurantaa ja yhdeksän kuukauden passiivista seurantaa, jotka puheenjohtajan kanslia suorittaa kerätäkseen 1 vuoden satunnaistuksen jälkeisiä tietoja kaikesta kuolleisuudesta. .

Tutkimuspopulaatio: Tutkimukseen osallistuu a) potilaat, joille tehdään avoimia (ei-suonensisäisiä) PAD:iin liittyviä leikkauksia, ja b) potilaat, joille tehdään valikoidut suuret verisuoni- ja yleiskirurgiset leikkaukset ja joilla on aiemmin ollut PAD tai IHD. Tutkittavat verisuonikirurgiset leikkaukset sisältävät, mutta ei rajoittuen, PAD:iin liittyvät: aortobifemoraalinen tai aortobiiliac-bypass, avoimen vatsa-aortan aneurysman korjaus ja samanaikainen aortoiliac okklusiivisen sairauden korjaus, viskeraalinen ohitusleikkaus, iliofemoraalinen ohitusleikkaus, reisiluun sisäpuolinen ohitus, reisiluun pään ohitus - aortan rungon ohitus tai endarterektomia, kaulavaltimon endarterektomia ja suuret alaraajojen amputaatiot (transfemoraalinen, polven kautta tai transtibiaalinen); Muut verisuonileikkaukset: avoimen aneurysman korjaus (mukaan lukien, mutta ei rajoittuen, kaulavaltimon, subclavian, vatsa-aortan, suoliluun, reisiluun tai polvitaipeen aneurysmat); ja monimutkainen endovaskulaarinen aneurysman korjaus (määritelty fenestroituneeksi endosiirteeksi tai endograftiksi, jossa tarvitaan lonkkatiehyen tai endovaskulaarisen aneurysman korjaus samanaikaisesti reisivaltimon rekonstruktion tai ohituksen kanssa). Yleiskirurgisia leikkauksia tutkitaan mm. avoin kolekystektomia tai muu monimutkainen sapen rekonstruktio (kuten avoin yhteisen sappitiehyen tutkimus kivien varalta, rekonstruktio osana onkologisia leikkauksia, kuten palliatiivisia haimasyövän toimenpiteitä), ohutsuolen resektio, haiman poisto, paksusuolen resektio, peräsuolen resektio splenektomia, transhiataalinen esofagektomia, maksan resektio ja avoimen vatsatyrän korjaus. Potilaat otetaan mukaan tutkimukseen, jos heidän postoperatiivinen Hb-arvonsa laskee alle 10 gm/dl 15 päivän kuluessa leikkauksesta. Interventio: Liberaalinen verensiirtostrategia on tavanomainen verensiirtomenetelmä niille kirurgisille toimenpiteille, jotka tutkijat sisällyttävät tutkimukseen, ja se määritellään verensiirroksi, kun leikkauksen jälkeinen Hb putoaa alle 10 gm/dl, ja tavoitteena on pitää Hb yli 10 g/dl. Rajoittava verensiirtostrategia määritellään verensiirroksi, kun leikkauksen jälkeinen Hb laskee alle 7 gm/dl tavoitteena pitää Hb yli 7 g/dl.

Merkitys: Ehdotettu CSP# 599 -tutkimus on ainutlaatuisessa asemassa puuttumaan tietopuutteeseen leikkauksen jälkeisistä verensiirtokynnyksistä potilailla, joilla on suuri sydänriski ja joille tehdään suuria kirurgisia toimenpiteitä ja jotka ovat tällä hetkellä verensiirrossa eri riskiprofiilin potilaspopulaatioiden tietojen perusteella. Tutkimukseen osallistuu potilaita, joilla on korkea IHD-taakka, väestö, jonka pitäisi todennäköisimmin hyötyä vapaasta verensiirtostrategiasta, ja CSP#599 tutkii tätä hypoteesia suoraan. Päinvastoin, jos ehdotettu tutkimus osoittaa, että tämä suuren sydänriskin potilaspopulaatio sietää hyvin rajoittavaa verensiirtoa, tulokset on helppo yleistää muihin potilasryhmiin ja kysymys verensiirron kynnysarvoista käsitellään lopullisesti. Näin ollen tutkijat uskovat, että tuloksesta riippumatta tällä tutkimuksella on merkittäviä kliinisiä ja poliittisia vaikutuksia, ja se vaikuttaa merkittävästi VA- ja kansallisiin verensiirtoon liittyviin ohjeisiin.