Wyzwalacz transfuzji po operacjach u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowym (TOP)

Wstęp: Pomimo konieczności klinicznie odpowiedniego stosowania produktów krwiopochodnych w warunkach pooperacyjnych, praktyki transfuzji krwi są empiryczne i zróżnicowane. Wobec braku testu fizjologicznego, który mógłby skutecznie kierować decyzjami związanymi z transfuzją po interwencji operacyjnej, zasugerowano wyzwalacze transfuzji oparte na hemoglobinie jako narzędzia kliniczne. Tradycyjnie klinicyści przetaczali pacjentom krew w celu utrzymania poziomu hemoglobiny (Hb) powyżej minimalnego poziomu (zwykle 10 gm/dl), aby zapobiec niepożądanym zdarzeniom sercowym i śmierci. Ostatnie randomizowane badania wykazały jednak, że restrykcyjna polityka transfuzyjna (transfuzja, gdy Hb spada poniżej 8 gm/dl lub nawet mniej) jest dobrze tolerowana przez określone populacje pacjentów. Ponadto badania te wykazały, że w niektórych podgrupach pacjentów zmniejszona ilość transfuzji wiąże się z redukcją powikłań pooperacyjnych i zgonów. W związku z tym opracowano wytyczne podkreślające potrzebę restrykcyjnej strategii transfuzji u większości hospitalizowanych pacjentów w stanie stabilnym.

Pomimo rosnącego entuzjazmu w odniesieniu do bezpieczeństwa restrykcyjnych strategii transfuzyjnych, nadal brakuje wysokiej jakości dowodów na wartość takiego podejścia u pacjentów z dużym ryzykiem pooperacyjnych niepożądanych zdarzeń sercowych. Jest to poważne ograniczenie aktualnej literatury, ponieważ choroba niedokrwienna serca (ChNS) jest bardzo rozpowszechniona i stanowi główną przyczynę śmiertelności w tym kraju, odpowiadając za śmierć jednego Amerykanina co minutę. Ponadto istnieją dowody z małych badań i analiz wtórnych, że w tej podgrupie pacjentów wstrzymywanie się od transfuzji, gdy Hb spada poniżej 10 gm/dl, zwiększa ryzyko zgonu lub zawału mięśnia sercowego, co sugeruje, że powszechne stosowanie restrykcyjnych zasad transfuzji może w rzeczywistości zaszkodzić pacjentowi . Ta niepewność co do progów transfuzji u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowym stworzyła lukę w wiedzy, która wymaga pilnej uwagi. IHD występuje bardzo często u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych (PAD), a zawał mięśnia sercowego stanowi główną przyczynę śmiertelności pooperacyjnej u pacjentów poddawanych interwencjom chirurgicznym związanym z PAD. Ponadto znaczna część pacjentów poddawanych zabiegom chirurgii naczyniowej i ogólnej ma w przeszłości IHD, co czyni tę populację pacjentów idealną grupą wysokiego ryzyka sercowego, w której można analizować wpływ strategii transfuzji. Aby wypełnić lukę w wiedzy na temat pooperacyjnych progów transfuzji u pacjentów z wysokim ryzykiem pooperacyjnych niepożądanych zdarzeń sercowych, badacze proponują obecne badanie przy założeniu, że strategia transfuzji wpłynie na ważne wyniki pooperacyjne po poważnych interwencjach chirurgicznych u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowym.

Cele: Celem proponowanego badania jest ustalenie, czy liberalna strategia transfuzji pooperacyjnej (wyzwalacz transfuzji w Hb

Schemat badania: CSP nr 599 — badanie TOP jest randomizowanym, wieloośrodkowym badaniem dwuramiennym, zaprojektowanym równolegle, z pojedynczą ślepą próbą. Programy chirurgii naczyniowej i ogólnej w Centrach Medycznych ds. Weteranów z doświadczeniem w przeprowadzaniu operacji będących przedmiotem zainteresowania zostaną zaproszone do udziału, a uczestnicy zostaną przebadani pod kątem rejestracji przy użyciu ustalonych kryteriów włączenia/wykluczenia. Zarejestrowani uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup; liberalny (wyzwalacz transfuzji przy Hb < 10 gm/dl) lub restrykcyjny (wyzwalacz transfuzji przy Hb < 7 gm/dl). Zgoda na badanie zostanie uzyskana przed wykonaniem wskaźnikowej interwencji chirurgicznej. Randomizacja zostanie przeprowadzona po operacji po potwierdzeniu przez pacjenta Hb < 10 gm/dl. Oceny zostaną zebrane przed/po operacji i przy wypisie lub 30 dni po randomizacji, jeśli pacjent jest nadal hospitalizowany. Formularze kontrolne będą wypełniane podczas wizyty w klinice po 30 i 90 dniu po randomizacji. Pacjenci, którzy nie mogą stawić się w przychodni, będą mieli kontakt telefoniczny w celu dalszej obserwacji. Rok po randomizacji śmiertelność zostanie ustalona za pomocą elektronicznej dokumentacji medycznej, obserwacji telefonicznej i przeszukiwania krajowego indeksu zgonów.

Wielkość próby i czas trwania badania: W tym badaniu losowo przydzielono 1520 uczestników poddawanych dużym operacjom naczyniowym i ogólnym w 15 ośrodkach medycznych VA, posiadających doświadczenie w chirurgii naczyniowej i ogólnej. Zakładając wskaźnik rekrutacji 3 uczestników na ośrodek miesięcznie, całkowita rekrutacja zajmie około czterech lat. Czas trwania badania wyniesie pięć lat z czteroletnią rekrutacją, trzymiesięczną aktywną obserwacją i dziewięciomiesięczną bierną obserwacją, która zostanie przeprowadzona przez biuro przewodniczącego w celu zebrania danych dotyczących śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny po 1 roku od randomizacji .

Populacja badana: Badanie obejmie a) pacjentów poddawanych otwartym (nie wewnątrznaczyniowym) operacjom związanym z PAD oraz b) pacjentom poddawanym wybranym poważnym operacjom chirurgii naczyniowej i ogólnej, z PAD lub IHD w wywiadzie. Badane operacje chirurgii naczyniowej będą obejmować między innymi operacje związane z PAD: pomost aortalno-dwuudowy lub aortalno-biodrowy, operację otwartego tętniaka aorty brzusznej z jednoczesną naprawą choroby zarostowej aortalno-biodrowej, pomostowanie trzewne, pomostowanie biodrowo-udowe, pomostowanie udowe lub endarterektomię, pomost podpachwinowy, -pomostowanie pnia aorty lub endarterektomia, endarterektomia tętnicy szyjnej i duże amputacje kończyn dolnych (przez udo, przez kolano lub przez piszczel); Inne operacje naczyniowe: operacja otwartego tętniaka (w tym między innymi tętniaki tętnicy szyjnej, podobojczykowej, aorty brzusznej, biodrowej, udowej lub podkolanowej); oraz złożoną wewnątrznaczyniową naprawę tętniaka (zdefiniowaną jako endoprzeszczep fenestrowany lub endoprzeszczep wymagający przeprowadzenia przewodu biodrowego lub wewnątrznaczyniową naprawę tętniaka z jednoczesną rekonstrukcją tętnicy udowej lub pomostowaniem). Badane operacje z zakresu Chirurgii Ogólnej będą obejmowały otwartą cholecystektomię lub inne skomplikowane rekonstrukcje dróg żółciowych (takie jak otwarta eksploracja przewodu żółciowego wspólnego w poszukiwaniu kamieni, rekonstrukcja w ramach operacji onkologicznych, takich jak paliatywne zabiegi raka trzustki), resekcja jelita cienkiego, pankreatektomia, resekcja okrężnicy, resekcja odbytnicy, splenektomia, przełykowa resekcja przełyku, resekcja wątroby i naprawa otwartej przepukliny brzusznej. Pacjenci zostaną włączeni do badania, jeśli ich pooperacyjne stężenie Hb spadnie poniżej 10 gm/dl w ciągu 15 dni po operacji. Interwencja: Liberalna strategia transfuzji to konwencjonalna metoda transfuzji stosowana w procedurach chirurgicznych, które badacze włączą do badania, i jest definiowana jako transfuzja, gdy pooperacyjne stężenie Hb spada poniżej 10 gm/dl, z celem utrzymania Hb powyżej 10 gm/dl. Restrykcyjna strategia transfuzyjna będzie definiowana jako transfuzja, gdy pooperacyjne stężenie Hb spadnie poniżej 7 gm/dl z celem utrzymania Hb powyżej 7 gm/dl.

Znaczenie: Proponowane badanie CSP# 599 ma wyjątkową pozycję w celu wypełnienia luki w wiedzy na temat pooperacyjnych progów transfuzji u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka sercowego poddawanych poważnym interwencjom chirurgicznym, którzy są obecnie poddawani transfuzji w oparciu o dane z populacji pacjentów o różnym profilu ryzyka. Badanie obejmie pacjentów z dużym obciążeniem IHD, czyli populację, która z największym prawdopodobieństwem odniesie korzyści z liberalnej strategii transfuzji, a CSP#599 bezpośrednio zbada tę hipotezę. I odwrotnie, jeśli proponowane badanie wykaże, że ta populacja pacjentów wysokiego ryzyka sercowego dobrze toleruje transfuzję restrykcyjną, wówczas wyniki będą łatwe do uogólnienia na inne populacje pacjentów, a kwestia progów transfuzji zostanie definitywnie rozwiązana. W związku z tym badacze uważają, że niezależnie od wyniku badanie to będzie miało istotne implikacje kliniczne i polityczne oraz znacząco wpłynie na VA i krajowe wytyczne dotyczące transfuzji.