Trigger di trasfusione dopo operazioni in pazienti ad alto rischio cardiaco (TOP)

Sfondo: Nonostante la necessità di un uso clinicamente appropriato di prodotti sanguigni nel contesto postoperatorio, le pratiche trasfusionali sono empiriche e variabili. In assenza di un test fisiologico che possa guidare efficacemente le decisioni relative alla trasfusione dopo un intervento chirurgico, i trigger trasfusionali basati sull'emoglobina sono stati suggeriti come strumenti clinici. Tradizionalmente, i medici hanno trasfuso i pazienti per mantenere l'emoglobina (Hb) al di sopra di un livello minimo (tipicamente 10 gm/dl), al fine di prevenire eventi cardiaci avversi e morte. Recenti studi randomizzati, tuttavia, hanno dimostrato che politiche trasfusionali restrittive (trasfusioni quando l'Hb scende al di sotto di 8 gm/dl o anche meno) sono ben tollerate da specifiche popolazioni di pazienti. Inoltre, questi studi hanno dimostrato che in alcuni sottogruppi di pazienti la riduzione delle trasfusioni è associata alla riduzione delle complicanze postoperatorie e alla morte. Pertanto, sono state sviluppate linee guida che sottolineano la necessità di una strategia trasfusionale restrittiva nella maggior parte dei pazienti ospedalizzati stabili.

Nonostante l'entusiasmo emergente rispetto alla sicurezza delle strategie trasfusionali restrittive, le prove di alta qualità sul valore di tale approccio nei pazienti ad alto rischio di eventi cardiaci avversi postoperatori rimangono scarse. Questa è una grave limitazione della letteratura attuale, poiché la cardiopatia ischemica (IHD) è altamente diffusa e rappresenta la principale causa di mortalità in questo paese, rappresentando la morte di un americano ogni minuto. Inoltre, ci sono prove da piccoli studi e analisi secondarie che in questo sottogruppo di pazienti che sospendono la trasfusione quando l'Hb scende al di sotto di 10 gm/dl aumenta il rischio di morte o di infarto del miocardio, suggerendo che l'uso diffuso di politiche trasfusionali restrittive può effettivamente causare danni al paziente . Questa incertezza sulle soglie trasfusionali nei pazienti ad alto rischio cardiaco ha creato una lacuna conoscitiva che richiede urgente attenzione. L'IHD è altamente prevalente nei pazienti con malattia arteriosa periferica (PAD) e l'infarto del miocardio rappresenta la principale causa di mortalità postoperatoria nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici correlati alla PAD. Inoltre, una percentuale sostanziale di pazienti sottoposti a interventi di chirurgia vascolare e generale ha una storia di IHD precedente, rendendo questa popolazione di pazienti un gruppo ad alto rischio cardiaco ideale in cui analizzare l'effetto delle strategie trasfusionali. Al fine di affrontare il divario di conoscenza delle soglie trasfusionali postoperatorie nei pazienti ad alto rischio di eventi cardiaci avversi postoperatori, i ricercatori propongono l'attuale studio nell'ipotesi che la strategia trasfusionale influenzerà importanti esiti postoperatori dopo importanti interventi chirurgici in pazienti ad alto rischio cardiaco.

Obiettivi: L'obiettivo dello studio proposto è determinare se una strategia trasfusionale postoperatoria liberale (trigger trasfusionale a Hb

Design: CSP #599 - Lo studio TOP è uno studio randomizzato, intent-to-treat, a due bracci, con disegno parallelo, singolo cieco, multicentrico. I programmi di chirurgia vascolare e generale presso i centri medici per gli affari dei veterani con esperienza nell'esecuzione delle operazioni di interesse saranno invitati a partecipare e i partecipanti saranno selezionati per l'iscrizione utilizzando criteri di inclusione / esclusione stabiliti. I partecipanti iscritti saranno randomizzati a uno dei due bracci; liberale (trigger trasfusionale a Hb < 10 g/dl) o restrittivo (trigger trasfusionale a Hb < 7 g/dl). Il consenso per lo studio sarà ottenuto prima dell'indice intervento chirurgico. La randomizzazione verrà eseguita dopo l'intervento dopo che il paziente ha confermato un Hb < 10 gm/dl. Le valutazioni saranno raccolte pre/postoperatorie e alla dimissione, oa 30 giorni dopo la randomizzazione se il paziente è ancora ricoverato. I moduli di follow-up verranno compilati durante una visita clinica dopo il 30° e il 90° giorno post-randomizzazione. I pazienti che non possono presentarsi alla clinica avranno una telefonata per il follow-up. La mortalità a un anno dalla randomizzazione sarà accertata utilizzando cartelle cliniche elettroniche, follow-up telefonico e ricerca nell'indice nazionale di morte.

Dimensione del campione e durata dello studio: Questo studio randomizzerà 1520 partecipanti sottoposti a operazioni vascolari e generali importanti presso 15 centri medici VA con esperienza in procedure chirurgiche vascolari e generali. Supponendo un tasso di reclutamento di 3 partecipanti per sito al mese, il completamento del reclutamento totale richiederà circa quattro anni. La durata dello studio sarà di cinque anni con quattro anni di reclutamento, tre mesi di follow-up attivo e nove mesi di follow-up passivo che saranno eseguiti dall'ufficio del Presidente al fine di raccogliere dati post-randomizzazione a 1 anno sulla mortalità per tutte le cause .

Popolazione in studio: lo studio includerà a) pazienti sottoposti a operazioni correlate alla PAD aperta (non endovascolare) eb) pazienti sottoposti a operazioni di chirurgia vascolare e generale maggiori selezionate e con una precedente storia di PAD o IHD. Le operazioni di chirurgia vascolare esaminate includeranno, ma non saranno limitate a, PAD-correlate: bypass aortobifemorale o aortobiiliaco, riparazione aperta dell'aneurisma dell'aorta addominale con riparazione simultanea della malattia occlusiva aortoiliaca, bypass viscerale, bypass iliofemorale, bypass femorale o endoarterectomia, bypass infrainguinale, sopra - bypass o endoarterectomia del tronco aortico, endoarterectomia carotidea e amputazioni maggiori degli arti inferiori (transfemorali, attraverso il ginocchio o transtibiali); Altri interventi chirurgici vascolari: riparazione di aneurismi aperti (inclusi, ma non limitati a, aneurismi carotideo, succlavia, aorta addominale, iliaca, femorale o poplitea); e riparazione di aneurisma endovascolare complesso (definita come endoinnesto fenestrato, o endoinnesto con necessità di condotto iliaco, o riparazione di aneurisma endovascolare con contemporanea ricostruzione o bypass dell'arteria femorale). Le operazioni di chirurgia generale esaminate includeranno la colecistectomia a cielo aperto o altre ricostruzioni complesse delle vie biliari (come l'esplorazione aperta del dotto biliare comune per i calcoli, la ricostruzione come parte di operazioni oncologiche come le procedure palliative per il cancro del pancreas), la resezione dell'intestino tenue, la pancreatectomia, la resezione del colon, la resezione del retto, splenectomia, esofagectomia transiatale, resezione epatica e riparazione dell'ernia ventrale aperta. I pazienti saranno inclusi nello studio se la loro Hb postoperatoria scende al di sotto di 10 gm/dl entro 15 giorni dall'intervento. Intervento: la strategia trasfusionale liberale è il metodo trasfusionale convenzionale per le procedure chirurgiche che i ricercatori includeranno nello studio ed è definito come trasfusione quando l'Hb postoperatorio scende al di sotto di 10 g/dl, con l'obiettivo di mantenere l'Hb sopra 10 g/dl. La strategia trasfusionale restrittiva sarà definita come trasfusione quando l'Hb postoperatoria scende al di sotto di 7 g/dl con l'obiettivo di mantenere l'Hb sopra i 7 g/dl.

Significato: lo studio CSP # 599 proposto è posizionato in modo univoco per affrontare il divario di conoscenza delle soglie trasfusionali postoperatorie nei pazienti ad alto rischio cardiaco sottoposti a importanti interventi chirurgici, che sono attualmente trasfusi sulla base di dati provenienti da popolazioni di pazienti con diverso profilo di rischio. Lo studio includerà pazienti con elevato carico di cardiopatia ischemica, una popolazione che dovrebbe avere maggiori probabilità di beneficiare di una strategia trasfusionale liberale e il CSP#599 esaminerà direttamente questa ipotesi. Al contrario, se lo studio proposto dimostrerà che questa popolazione di pazienti ad alto rischio cardiaco può tollerare bene trasfusioni restrittive, allora i risultati saranno facilmente generalizzabili ad altre popolazioni di pazienti e la questione delle soglie trasfusionali sarà definitivamente affrontata. Pertanto, i ricercatori ritengono che, indipendentemente dall'esito, questo studio avrà implicazioni cliniche e politiche significative e avrà un impatto sostanziale sulle VA e sulle linee guida nazionali relative alle trasfusioni.