Transzfúziós trigger műtétek után magas szívkockázatú betegeknél (TOP)

Háttér: Annak ellenére, hogy a posztoperatív körülmények között szükség van a vérkészítmények klinikailag megfelelő használatára, a vérátömlesztési gyakorlat empirikus és változó. Olyan fiziológiai teszt hiányában, amely hatékonyan irányíthatná a transzfúzióval kapcsolatos döntéseket egy operatív beavatkozás után, klinikai eszközként hemoglobin alapú transzfúziós triggereket javasoltak. Hagyományosan a klinikusok transzfúziót adnak át a betegeknek, hogy a hemoglobin (Hb) szintjét a minimális (jellemzően 10 g/dl) szint felett tartsák, hogy megelőzzék a nemkívánatos szíveseményeket és a halált. A közelmúltban végzett randomizált vizsgálatok azonban kimutatták, hogy a korlátozó transzfúziós politikákat (transzfúzió, ha a Hb 8 g/dl alá vagy még alacsonyabbra esik) bizonyos betegpopulációk jól tolerálják. Ezen túlmenően ezek a vizsgálatok kimutatták, hogy egyes betegek alcsoportjaiban a csökkent transzfúzió a posztoperatív szövődmények és a halálozás csökkenésével jár. Így olyan iránymutatásokat dolgoztak ki, amelyek hangsúlyozzák a korlátozó transzfúziós stratégia szükségességét a legtöbb stabil kórházi beteg esetében.

A restriktív transzfúziós stratégiák biztonsága iránti növekvő lelkesedés ellenére továbbra sem állnak rendelkezésre jó minőségű bizonyítékok az ilyen megközelítés értékére a posztoperatív nemkívánatos szívesemények kockázatának kitett betegeknél. Ez komoly korlátja a jelenlegi irodalomnak, mivel az ischaemiás szívbetegség (IHD) nagyon elterjedt, és a vezető halálokot jelenti ebben az országban, percenként egy amerikai haláláért felelős. Ezenkívül kis vizsgálatok és másodlagos elemzések bizonyítják, hogy a betegeknek ebben az alcsoportjában, akik visszatartják a transzfúziót, amikor a Hb 10 g/dl alá esik, növeli a halálozás vagy a szívinfarktus kockázatát, ami arra utal, hogy a korlátozó transzfúziós politikák széles körű alkalmazása ténylegesen károsíthatja a betegeket. . A magas szívkockázatú betegek transzfúziós küszöbértékeivel kapcsolatos bizonytalanság olyan tudáshiányt teremtett, amely sürgős figyelmet igényel. Az IHD nagymértékben elterjedt a perifériás artériás betegségben (PAD) szenvedő betegeknél, és a szívizominfarktus a posztoperatív mortalitás vezető oka a PAD-hoz kapcsolódó sebészeti beavatkozásokon áteső betegeknél. Ezen túlmenően az érsebészeti és általános sebészeti műtéteken átesett betegek jelentős részének a kórelőzményében szerepel IHD, így ez a betegpopuláció ideális magas szívkockázatú csoport a transzfúziós stratégiák hatásának elemzéséhez. A posztoperatív nemkívánatos kardiális események magas kockázatának kitett betegek posztoperatív transzfúziós küszöbértékeivel kapcsolatos tudásbeli hiányosságok kezelése érdekében a kutatók a jelenlegi tanulmányt azzal a hipotézissel javasolják, hogy a transzfúziós stratégia befolyásolja a jelentős műtéti beavatkozások utáni fontos posztoperatív kimeneteleket nagy szívkockázatú betegeknél.

Célkitűzések: A javasolt vizsgálat célja annak meghatározása, hogy egy liberális posztoperatív transzfúziós stratégia (transzfúziós trigger a Hb-n

Tervezés: CSP #599 – A TOP vizsgálat egy randomizált, kezelési szándékú, kétkarú, párhuzamos tervezésű, egyetlen vak, többközpontú vizsgálat. A Veterans Affairs Medical Centerek érsebészeti és általános sebészeti programjai, amelyek szakértelemmel rendelkeznek az érdeklődésre számot tartó műveletek elvégzésében, meghívást kapnak a részvételre, és a résztvevőket a megállapított felvételi/kizárási kritériumok alapján szűrik. A beiratkozott résztvevőket véletlenszerűen besorolják a két kar egyikébe; liberális (transzfúziós trigger Hb < 10gm/dl-nél) vagy korlátozó (transzfúziós trigger Hb < 7gm/dl-nél). A vizsgálathoz való hozzájárulást az indexes sebészeti beavatkozás előtt kell megszerezni. A véletlenszerű besorolást a műtét után végezzük, miután a betegnél igazolt Hb < 10gm/dl. Az értékeléseket a műtét előtt/után és az elbocsátáskor, illetve a randomizálás után 30 nappal kell összegyűjteni, ha a beteg még mindig kórházban van. A nyomon követési űrlapokat a randomizálást követő 30. és 90. nap utáni klinikai látogatás során töltik ki. Azok a betegek, akik nem tudnak megjelenni a klinikán, telefonhívást kapnak a nyomon követés érdekében. A véletlenszerűsítést követő egy év elhalálozást elektronikus kórlapok, telefonos nyomon követés és az országos halálozási index keresése segítségével állapítják meg.

A minta mérete és a vizsgálat időtartama: Ebben a vizsgálatban 1520 résztvevőt véletlenszerűen választanak ki, akik jelentős érrendszeri és általános műtéteken esnek át 15 VA egészségügyi központban, akik jártasak az érrendszeri és általános sebészeti eljárásokban. Feltételezve, hogy a toborzási arány telephelyenként havonta 3 fő, a teljes toborzás körülbelül négy évig tart. A vizsgálat időtartama öt év lesz, négy év toborzás, három hónap aktív nyomon követés és kilenc hónap passzív nyomon követés, amelyet az elnöki hivatal fog végezni annak érdekében, hogy 1 év randomizálás utáni adatokat gyűjtsön a bármilyen okból bekövetkező halálozásról. .

Vizsgálati populáció: A vizsgálat a) olyan betegeket fog magában foglalni, akiknél nyílt (nem endovaszkuláris) PAD-vel kapcsolatos műtétek esnek át, és b) olyan betegek, akiken válogatott nagyobb ér- és általános sebészeti műtéteken estek át, és akiknek a kórtörténetében PAD vagy IHD szerepel. A vizsgált érsebészeti műtétek magukban foglalják, de nem kizárólagosan, a PAD-hez kapcsolódó: aortobifemoralis vagy aortobiiliacus bypass, nyitott hasi aorta aneurizma helyreállítása az aortoiliacalis okklúziós betegség egyidejű helyreállításával, visceralis bypass, iliofemoralis bypass, femoralis infraszupraalis bypass vagy ends suprapasterinectom -aortatörzs bypass vagy endarterectomia, carotis endarterectomia és nagyobb alsó végtag amputációk (transzfemorális, térden keresztül vagy transztibiális); Egyéb érműtétek: nyitott aneurizma helyreállítása (beleértve, de nem kizárólagosan a carotis, subclavia, hasi aorta, csípő-, femorális vagy poplitealis aneurizmákat); és komplex endovaszkuláris aneurizma-javítás (a definíció szerint fenestrált endograft vagy iliacus vezetéket igénylő endovaszkuláris aneurizma helyreállítása, vagy endovaszkuláris aneurizma helyreállítása egyidejű femorális artéria rekonstrukcióval vagy bypass-szal). A vizsgált általános sebészeti műtétek közé tartozik a nyílt kolecisztektómia vagy más összetett epeúti rekonstrukció (mint például a közös epevezeték nyitott kövek feltárása, rekonstrukció az onkológiai műtétek részeként, mint például palliatív hasnyálmirigyrák-eljárások), vékonybél reszekció, hasnyálmirigy-eltávolítás, vastagbél reszekció, végbél reszekció. splenectomia, transhiatalis oesophagectomia, májreszekció és nyitott hassérv helyreállítása. A betegeket akkor vonják be a vizsgálatba, ha posztoperatív Hb-értékük 10 g/dl alá esik a műtétet követő 15 napon belül. Beavatkozás: A liberális transzfúziós stratégia a hagyományos transzfúziós módszer azon sebészeti eljárásokhoz, amelyeket a vizsgálók bevonnak a vizsgálatba, és transzfúzióként definiálják, amikor a posztoperatív Hb 10 g/dl alá esik, azzal a céllal, hogy a Hb 10 g/dl felett maradjon. A korlátozó transzfúziós stratégiát úgy definiálják, mint transzfúziót, amikor a posztoperatív Hb 7 g/dl alá csökken, és a cél a Hb 7 g/dl feletti szinten tartása.

Jelentősége: A javasolt CSP# 599 vizsgálat egyedülállóan alkalmas arra, hogy orvosolja a posztoperatív transzfúziós küszöbök ismeretében fennálló hiányosságokat azoknál a nagy szívkockázatú betegeknél, akik nagy műtéti beavatkozáson esnek át, és akik jelenleg transzfúziót kapnak a különböző kockázati profilú betegpopulációk adatai alapján. A tanulmányban olyan betegeket vesznek részt, akiknek magas az IHD-terhelése, egy olyan populáció, amely a legnagyobb valószínűséggel részesülhet a liberális transzfúziós stratégiából, és a CSP#599 közvetlenül megvizsgálja ezt a hipotézist. Ezzel szemben, ha a javasolt vizsgálat bebizonyítja, hogy ez a nagy szívkockázatú betegpopuláció jól tolerálja a restrikciós transzfúziót, akkor az eredményeket könnyű lesz általánosítani más betegpopulációkra, és a transzfúziós küszöbök kérdését véglegesen megválaszolják. Így a kutatók úgy vélik, hogy az eredménytől függetlenül ennek a vizsgálatnak jelentős klinikai és szakpolitikai következményei lesznek, és jelentős hatással lesz a VA és a nemzeti transzfúzióval kapcsolatos irányelvekre.