Transfusionsauslöser nach Operationen bei Patienten mit hohem Herzrisiko (TOP)

Hintergrund: Trotz der Notwendigkeit einer klinisch angemessenen Verwendung von Blutprodukten im postoperativen Umfeld sind Bluttransfusionspraktiken empirisch und variabel. In Ermangelung eines physiologischen Tests, der transfusionsbezogene Entscheidungen nach einem operativen Eingriff effektiv leiten kann, wurden Hämoglobin-basierte Transfusionsauslöser als klinische Instrumente vorgeschlagen. Traditionell haben Kliniker Patienten transfundiert, um das Hämoglobin (Hb) über einem Mindestwert (typischerweise 10 g/dl) zu halten, um nachteilige Herzereignisse und Tod zu verhindern. Jüngste randomisierte Studien haben jedoch gezeigt, dass restriktive Transfusionsrichtlinien (Transfusionen, wenn der Hb-Wert unter 8 g/dl oder sogar darunter fällt) von bestimmten Patientenpopulationen gut vertragen werden. Darüber hinaus haben diese Studien gezeigt, dass bei einigen Patientenuntergruppen eine reduzierte Transfusion mit einer Verringerung der postoperativen Komplikationen und des Todes verbunden ist. Daher wurden Leitlinien entwickelt, die die Notwendigkeit einer restriktiven Transfusionsstrategie bei den stabilsten Krankenhauspatienten betonen.

Trotz des aufkommenden Enthusiasmus in Bezug auf die Sicherheit restriktiver Transfusionsstrategien bleibt qualitativ hochwertige Evidenz zum Wert eines solchen Ansatzes bei Patienten mit hohem Risiko für postoperative unerwünschte kardiale Ereignisse rar. Dies ist eine ernsthafte Einschränkung der aktuellen Literatur, da die ischämische Herzkrankheit (IHD) weit verbreitet ist und die häufigste Todesursache in diesem Land darstellt, wobei jede Minute ein Amerikaner stirbt. Darüber hinaus gibt es Hinweise aus kleinen Studien und Sekundäranalysen, dass bei dieser Untergruppe von Patienten, die eine Transfusion verweigern, wenn der Hb-Wert unter 10 gm/dl fällt, das Risiko für Tod oder Myokardinfarkt steigt, was darauf hindeutet, dass eine weit verbreitete Anwendung restriktiver Transfusionsrichtlinien tatsächlich zu Patientenschäden führen kann . Diese Ungewissheit bezüglich der Transfusionsschwellenwerte bei Patienten mit hohem Herzrisiko hat eine Wissenslücke geschaffen, die dringend angegangen werden muss. IHD ist bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) weit verbreitet, und Myokardinfarkt stellt die Hauptursache für postoperative Mortalität bei Patienten dar, die sich chirurgischen Eingriffen im Zusammenhang mit PAVK unterziehen. Darüber hinaus hat ein beträchtlicher Anteil der Patienten, die sich vaskulären und allgemeinchirurgischen Operationen unterziehen, eine Vorgeschichte von IHD, was diese Patientenpopulation zu einer idealen Gruppe mit hohem kardialem Risiko macht, in der die Wirkung von Transfusionsstrategien analysiert werden kann. Um die Wissenslücke zu postoperativen Transfusionsschwellen bei Patienten mit hohem Risiko für postoperative unerwünschte kardiale Ereignisse zu schließen, schlagen die Forscher die aktuelle Studie unter der Hypothese vor, dass die Transfusionsstrategie wichtige postoperative Ergebnisse nach großen chirurgischen Eingriffen bei Patienten mit hohem kardialem Risiko beeinflussen wird.

Ziele: Das Ziel der vorgeschlagenen Studie ist es festzustellen, ob eine liberale postoperative Transfusionsstrategie (Transfusionstrigger bei Hb

Design: CSP Nr. 599 – Die TOP-Studie ist eine randomisierte, behandlungsabsichtliche, zweiarmige, parallele, einfach verblindete, multizentrische Studie. Programme für Gefäß- und allgemeine Chirurgie in Veterans Affairs Medical Centers mit Fachkenntnissen in der Durchführung der interessierenden Operationen werden zur Teilnahme eingeladen, und die Teilnehmer werden anhand etablierter Einschluss-/Ausschlusskriterien auf die Einschreibung geprüft. Eingeschriebene Teilnehmer werden zufällig einem der beiden Arme zugeteilt; liberal (Transfusionstrigger bei Hb < 10 g/dl) oder restriktiv (Transfusionstrigger bei Hb < 7 g/dl). Die Zustimmung zur Studie wird vor dem chirurgischen Indexeingriff eingeholt. Die Randomisierung wird postoperativ durchgeführt, nachdem der Patient einen bestätigten Hb < 10 g/dl hat. Bewertungen werden vor/nach der Operation und bei der Entlassung oder 30 Tage nach der Randomisierung erhoben, wenn der Patient noch im Krankenhaus ist. Follow-up-Formulare werden während eines Klinikbesuchs nach dem 30. und 90. Tag nach der Randomisierung ausgefüllt. Patienten, die sich nicht in der Klinik vorstellen können, erhalten einen Anruf zur Nachsorge. Die Sterblichkeit ein Jahr nach der Randomisierung wird anhand elektronischer Krankenakten, telefonischer Nachuntersuchungen und der Suche im nationalen Todesindex ermittelt.

Stichprobengröße und Studiendauer: Diese Studie wird 1520 Teilnehmer randomisieren, die sich größeren vaskulären und allgemeinen Operationen in 15 medizinischen Zentren in Virginia unterziehen und über Fachkenntnisse in vaskulären und allgemeinen chirurgischen Verfahren verfügen. Geht man von einer Rekrutierungsrate von 3 Teilnehmern pro Standort und Monat aus, dauert die gesamte Rekrutierung etwa vier Jahre. Die Dauer der Studie beträgt fünf Jahre mit vierjähriger Rekrutierung, dreimonatiger aktiver Nachbeobachtung und neunmonatiger passiver Nachbeobachtung, die vom Büro des Vorsitzenden durchgeführt wird, um 1 Jahr nach der Randomisierung Daten zur Gesamtsterblichkeit zu sammeln .

Studienpopulation: Die Studie umfasst a) Patienten, die sich einer offenen (nicht-endovaskulären) pAVK-bezogenen Operation unterziehen, und b) Patienten, die sich ausgewählten großen vaskulären und allgemeinchirurgischen Operationen unterziehen und eine Vorgeschichte von pAVK oder IHD haben. Zu den untersuchten vaskulären chirurgischen Eingriffen gehören, ohne darauf beschränkt zu sein, PAVK-bedingte: aortobifemoraler oder aortobiiliakaler Bypass, offene Bauchaortenaneurysma-Reparatur mit gleichzeitiger Reparatur einer aortoiliakalen Verschlusskrankheit, viszeraler Bypass, iliofemoraler Bypass, femoraler Bypass oder Endarteriektomie, infrainguinaler Bypass, oben - Aortenstamm-Bypass oder Endarteriektomie, Halsschlagader-Endarteriektomie und große Amputationen der unteren Extremitäten (transfemoral, durch das Knie oder transtibial); Andere Gefäßoperationen: Offene Aneurysma-Reparatur (einschließlich, aber nicht beschränkt auf Carotis-, Schlüsselbein-, Bauchaorten-, Darmbein-, Oberschenkel- oder Kniekehlen-Aneurysmen); und komplexe endovaskuläre Aneurysma-Reparatur (definiert als fenestriertes Endograft oder Endograft mit Bedarf an Iliakal-Conduit oder endovaskuläre Aneurysma-Reparatur mit gleichzeitiger Rekonstruktion oder Bypass der Femoralarterie). Zu den untersuchten allgemeinchirurgischen Eingriffen gehören die offene Cholezystektomie oder andere komplexe Gallenwegsrekonstruktionen (wie z. Splenektomie, transhiatale Ösophagektomie, Leberresektion und offene ventrale Hernienreparatur. Patienten werden in die Studie aufgenommen, wenn ihr postoperativer Hb-Wert innerhalb von 15 Tagen nach der Operation unter 10 gm/dl fällt. Intervention: Die liberale Transfusionsstrategie ist die herkömmliche Transfusionsmethode für die chirurgischen Eingriffe, die die Ermittler in die Studie einbeziehen werden, und wird als Transfusion definiert, wenn der postoperative Hb unter 10 g/dl fällt, mit dem Ziel, den Hb über 10 g/dl zu halten. Eine restriktive Transfusionsstrategie wird als Transfusion definiert, wenn der postoperative Hb unter 7 g/dl fällt, mit dem Ziel, den Hb über 7 g/dl zu halten.

Bedeutung: Die vorgeschlagene CSP# 599-Studie ist einzigartig positioniert, um die Wissenslücke zu postoperativen Transfusionsschwellen bei Patienten mit hohem Herzrisiko zu schließen, die sich größeren chirurgischen Eingriffen unterziehen und die derzeit basierend auf Daten von Patientenpopulationen mit unterschiedlichem Risikoprofil transfundiert werden. Die Studie wird Patienten mit hoher IHD-Belastung umfassen, eine Population, die am wahrscheinlichsten von einer liberalen Transfusionsstrategie profitieren dürfte, und CSP#599 wird diese Hypothese direkt untersuchen. Wenn umgekehrt die vorgeschlagene Studie zeigt, dass diese Patientenpopulation mit hohem Herzrisiko eine restriktive Transfusion gut verträgt, dann werden die Ergebnisse leicht auf andere Patientenpopulationen verallgemeinert werden können und die Frage der Transfusionsschwellen definitiv angegangen werden. Daher glauben die Forscher, dass diese Studie ungeachtet des Ergebnisses erhebliche klinische und politische Auswirkungen haben und die VA und die nationalen transfusionsbezogenen Richtlinien erheblich beeinflussen wird.