Disparador de transfusión después de operaciones en pacientes de alto riesgo cardíaco (TOP)

Antecedentes: a pesar de la necesidad de un uso clínicamente apropiado de los hemoderivados en el posoperatorio, las prácticas de transfusión de sangre son empíricas y variables. En ausencia de una prueba fisiológica que pueda guiar de manera efectiva las decisiones relacionadas con la transfusión después de una intervención quirúrgica, se han sugerido como herramientas clínicas los disparadores de transfusión basados ​​en la hemoglobina. Tradicionalmente, los médicos han transfundido a los pacientes para mantener la hemoglobina (Hb) por encima de un nivel mínimo (típicamente 10 g/dl), con el fin de prevenir eventos cardíacos adversos y la muerte. Sin embargo, ensayos aleatorizados recientes han demostrado que las políticas de transfusión restrictivas (transfusión cuando la Hb cae por debajo de 8 g/dl o incluso menos) son bien toleradas por poblaciones específicas de pacientes. Además, estos ensayos han demostrado que en algunos subgrupos de pacientes, la transfusión reducida se asocia con una reducción de las complicaciones posoperatorias y la muerte. Por lo tanto, se han desarrollado pautas que enfatizan la necesidad de una estrategia de transfusión restrictiva en la mayoría de los pacientes hospitalizados estables.

A pesar del entusiasmo emergente con respecto a la seguridad de las estrategias de transfusión restrictivas, la evidencia de alta calidad sobre el valor de dicho enfoque en pacientes con alto riesgo de eventos cardíacos adversos postoperatorios sigue siendo escasa. Esta es una seria limitación de la literatura actual, ya que la cardiopatía isquémica (IHD) tiene una alta prevalencia y representa la principal causa de mortalidad en este país, y representa la muerte de un estadounidense cada minuto. Además, existe evidencia de ensayos pequeños y análisis secundarios de que en este subgrupo de pacientes, la retención de la transfusión cuando la Hb cae por debajo de 10 g/dl aumenta el riesgo de muerte o infarto de miocardio, lo que sugiere que el uso generalizado de políticas de transfusión restrictivas en realidad puede causar daño al paciente. . Esta incertidumbre sobre los umbrales de transfusión en pacientes de alto riesgo cardíaco ha creado una brecha de conocimiento que requiere atención urgente. La cardiopatía isquémica es muy prevalente en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP), y el infarto de miocardio representa la principal causa de mortalidad posoperatoria en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas relacionadas con la EAP. Además, una proporción sustancial de pacientes sometidos a operaciones de Cirugía Vascular y General tienen antecedentes de CI previa, lo que convierte a esta población de pacientes en un grupo ideal de alto riesgo cardíaco en el que analizar el efecto de las estrategias de transfusión. Para abordar la brecha de conocimiento de los umbrales de transfusión posoperatoria en pacientes con alto riesgo de eventos cardíacos adversos posoperatorios, los investigadores proponen el estudio actual bajo la hipótesis de que la estrategia de transfusión afectará resultados posoperatorios importantes después de intervenciones quirúrgicas mayores en pacientes de alto riesgo cardíaco.

Objetivos: El objetivo del estudio propuesto es determinar si una estrategia liberal de transfusión postoperatoria (desencadenante de transfusión en Hb

Diseño: CSP n.° 599: el estudio TOP es un ensayo aleatorio, con intención de tratar, de dos brazos, de diseño paralelo, simple ciego y multicéntrico. Se invitará a participar a los programas de Cirugía General y Vascular en los Centros Médicos de Asuntos de Veteranos con experiencia en la realización de las operaciones de interés y se evaluará a los participantes para su inscripción utilizando los criterios de inclusión/exclusión establecidos. Los participantes inscritos serán asignados aleatoriamente a uno de los dos brazos; liberal (desencadenante de transfusión en Hb < 10 g/dl) o restrictivo (desencadenante de transfusión en Hb < 7 g/dl). El consentimiento para el estudio se obtendrá antes de la intervención quirúrgica índice. La aleatorización se realizará en el postoperatorio después de que el paciente tenga una Hb confirmada < 10 g/dl. Las evaluaciones se recopilarán antes y después de la operación y al alta, o 30 días después de la aleatorización si el paciente aún está hospitalizado. Los formularios de seguimiento se completarán durante una visita a la clínica después de los días 30 y 90 posteriores a la aleatorización. Los pacientes que no puedan presentarse en la clínica recibirán una llamada telefónica para seguimiento. Un año después de la aleatorización, la mortalidad se determinará mediante registros médicos electrónicos, seguimiento telefónico y búsqueda del índice nacional de muertes.

Tamaño de la muestra y duración del estudio: este estudio seleccionará aleatoriamente a 1520 participantes que se someterán a operaciones vasculares y generales importantes en 15 centros médicos de VA con experiencia en procedimientos quirúrgicos vasculares y generales. Suponiendo una tasa de reclutamiento de 3 participantes por sitio por mes, el reclutamiento total tardará aproximadamente cuatro años en completarse. La duración del estudio será de cinco años con reclutamiento de cuatro años, seguimiento activo de tres meses y seguimiento pasivo de nueve meses que realizará la oficina del presidente para recopilar datos posteriores a la aleatorización de 1 año sobre mortalidad por todas las causas. .

Población del estudio: El estudio incluirá a) pacientes que se someten a operaciones abiertas (no endovasculares) relacionadas con la EAP yb) pacientes que se someten a operaciones seleccionadas de cirugía general y vascular mayor y tienen antecedentes de EAP o CI. Las operaciones de Cirugía Vascular examinadas incluirán, entre otras, relacionadas con la EAP: derivación aortobifemoral o aortobiilíaca, reparación abierta de aneurisma aórtico abdominal con reparación simultánea de enfermedad oclusiva aortoilíaca, derivación visceral, derivación iliofemoral, derivación femoral o endarterectomía, derivación infrainguinal, supra -derivación del tronco aórtico o endarterectomía, endarterectomía carotídea y amputaciones mayores de las extremidades inferiores (transfemoral, a través de la rodilla o transtibial); Otras cirugías vasculares: reparación abierta de aneurismas (incluidos, entre otros, aneurismas carotídeos, subclavios, aórticos abdominales, ilíacos, femorales o poplíteos); y reparación endovascular compleja de aneurisma (definida como endoinjerto fenestrado o endoinjerto con necesidad de conducto ilíaco, o reparación endovascular de aneurisma con reconstrucción simultánea de la arteria femoral o derivación). Las operaciones de Cirugía General examinadas incluirán colecistectomía abierta u otra reconstrucción biliar compleja (como exploración abierta del conducto biliar común en busca de cálculos, reconstrucción como parte de operaciones oncológicas como procedimientos paliativos de cáncer de páncreas), resección del intestino delgado, pancreatectomía, resección de colon, resección rectal, esplenectomía, esofagectomía transhiatal, resección hepática y reparación abierta de hernia ventral. Los pacientes serán incluidos en el estudio si su Hb postoperatoria cae por debajo de 10 g/dl dentro de los 15 días posteriores a la cirugía. Intervención: la estrategia de transfusión liberal es el método de transfusión convencional para los procedimientos quirúrgicos que los investigadores incluirán en el estudio y se define como transfusión cuando la Hb posoperatoria cae por debajo de 10 g/dl, con el objetivo de mantener la Hb por encima de 10 g/dl. La estrategia de transfusión restrictiva se definirá como transfusión cuando la Hb postoperatoria cae por debajo de 7 g/dl con el objetivo de mantener la Hb por encima de 7 g/dl.

Importancia: El estudio CSP# 599 propuesto está en una posición única para abordar la brecha de conocimiento de los umbrales de transfusión posoperatoria en pacientes de alto riesgo cardíaco que se someten a intervenciones quirúrgicas importantes, que actualmente reciben transfusiones según los datos de poblaciones de pacientes con diferentes perfiles de riesgo. El estudio incluirá a pacientes con alta carga de CI, una población que debería ser la que más probablemente se beneficiaría de una estrategia de transfusión liberal y el CSP#599 examinará esta hipótesis directamente. Por el contrario, si el ensayo propuesto demuestra que esta población de pacientes con alto riesgo cardíaco puede tolerar bien la transfusión restrictiva, los resultados serán fáciles de generalizar a otras poblaciones de pacientes y la cuestión de los umbrales de transfusión se abordará definitivamente. Por lo tanto, los investigadores creen que, independientemente del resultado, este ensayo tendrá implicaciones clínicas y políticas significativas, y tendrá un impacto sustancial en las pautas relacionadas con las transfusiones nacionales y de VA.