Transfusionstrigger efter operationer hos patienter med høj hjerterisiko (TOP)

Baggrund: På trods af behovet for klinisk passende brug af blodprodukter i postoperative omgivelser, er blodtransfusionspraksis empirisk og variabel. I mangel af en fysiologisk test, der effektivt kan vejlede transfusionsrelaterede beslutninger efter en operativ intervention, er hæmoglobinbaserede transfusionstriggere blevet foreslået som kliniske værktøjer. Traditionelt har klinikere transfunderet patienter for at holde hæmoglobin (Hb) over et minimum (typisk 10 g/dl) niveau for at forhindre uønskede hjertehændelser og død. Nylige randomiserede forsøg har imidlertid vist, at restriktive transfusionspolitikker (transfusion, når Hb falder til under 8 gm/dl eller endnu lavere) tolereres godt af specifikke patientpopulationer. Desuden har disse forsøg vist, at reduceret transfusion i nogle undergrupper af patienter er forbundet med reduktion af postoperative komplikationer og død. Der er således udviklet retningslinjer, der understreger behovet for en restriktiv transfusionsstrategi hos de fleste stabile indlagte patienter.

På trods af den fremvoksende entusiasme med hensyn til sikkerheden ved restriktive transfusionsstrategier, er højkvalitetsbevis for værdien af ​​en sådan tilgang hos patienter med høj risiko for postoperative uønskede hjertehændelser fortsat sparsomme. Dette er en alvorlig begrænsning af den nuværende litteratur, da iskæmisk hjertesygdom (IHD) er meget udbredt og repræsenterer den førende årsag til dødelighed i dette land, der tegner sig for én amerikaner død hvert minut. Desuden er der beviser fra små forsøg og sekundære analyser, at i denne undergruppe af patienter, som tilbageholder transfusion, når Hb falder til under 10 gm/dl, øger risikoen for død eller myokardieinfarkt, hvilket tyder på, at udbredt brug af restriktive transfusionspolitikker faktisk kan resultere i patientskade . Denne usikkerhed om transfusionstærskler hos patienter med høj hjerterisiko har skabt en videnskløft, som kræver akut opmærksomhed. IHD er meget udbredt hos patienter med perifer arteriel sygdom (PAD), og myokardieinfarkt repræsenterer den førende årsag til postoperativ mortalitet hos patienter, der gennemgår PAD-relaterede kirurgiske indgreb. Desuden har en betydelig del af patienter, der gennemgår kar- og almenkirurgiske operationer, tidligere IHD, hvilket gør denne patientpopulation til en ideel høj-hjerterisikogruppe til at analysere effekten af ​​transfusionsstrategier. For at imødegå videnskløften for postoperative transfusionstærskler hos patienter med høj risiko for postoperative uønskede hjertehændelser, foreslår efterforskerne det aktuelle studie under den hypotese, at transfusionsstrategi vil påvirke vigtige postoperative resultater efter større kirurgiske indgreb hos patienter med høj hjerterisiko.

Mål: Målet med den foreslåede undersøgelse er at bestemme, om en liberal postoperativ transfusionsstrategi (transfusionsudløser ved Hb)

Design: CSP #599 - TOP-studie er et randomiseret, intention-to-treat, to-armet, parallelt design, enkeltblindt, multicenterforsøg. Kar- og almenkirurgiske programmer på Veterans Affairs Medical Centers med ekspertise i at udføre operationer af interesse vil blive inviteret til at deltage, og deltagere vil blive screenet for tilmelding ved hjælp af etablerede inklusions-/eksklusionskriterier. Tilmeldte deltagere vil blive randomiseret til en af ​​de to arme; liberal (transfusionstrigger ved Hb < 10gm/dl) eller restriktiv (transfusionstrigger ved Hb < 7gm/dl). Samtykke til undersøgelsen vil blive indhentet før den indekskirurgiske intervention. Randomisering vil blive udført postoperativt, efter at patienten har et bekræftet Hb < 10gm/dl. Vurderinger vil blive indsamlet præ/postoperativt og ved udskrivelse eller 30 dage efter randomisering, hvis patienten stadig er indlagt. Opfølgningsskemaer vil blive udfyldt under et klinikbesøg efter den 30. og 90. post-randomiseringsdag. Patienter, der ikke kan møde op i klinikken, vil få et telefonopkald til opfølgning. Et års dødelighed efter randomisering vil blive konstateret ved hjælp af elektroniske lægejournaler, telefonopfølgning og søgning i det nationale dødsindeks.

Prøvestørrelse og undersøgelsesvarighed: Denne undersøgelse vil randomisere 1520 deltagere, der gennemgår større vaskulære og generelle operationer på 15 VA medicinske centre med ekspertise i vaskulære og generelle kirurgiske procedurer. Forudsat en rekrutteringsrate på 3 deltagere pr. sted pr. måned, vil den samlede rekruttering tage cirka fire år at gennemføre. Undersøgelsens varighed vil være fem år med fire års rekruttering, tre måneders aktiv opfølgning og ni måneders passiv opfølgning, som vil blive udført af formandens kontor for at indsamle 1-års post-randomiseringsdata om dødelighed af alle årsager .

Undersøgelsespopulation: Undersøgelsen vil omfatte a) patienter, som gennemgår åbne (ikke-endovaskulær) PAD-relaterede operationer, og b) patienter, som gennemgår udvalgte større kar- og almenkirurgiske operationer og har tidligere haft PAD eller IHD. Undersøgte karkirurgiske operationer vil omfatte, men ikke være begrænset til, PAD-relaterede: aortobifemoral eller aortobiiliac bypass, reparation af åben abdominal aortaaneurisme med samtidig reparation af aortoiliaca okklusiv sygdom, visceral bypass, iliofemoral bypass, femoral bypass eller infrateringuinal bypass, infrateringuinal bypass, infrateringuinal sygdom. -aorta trunk bypass eller endarterektomi, carotis endarterektomi og større underekstremitet amputationer (transfemoral, gennem knæet eller transtibial); Andre vaskulære operationer: åben aneurismereparation (herunder, men ikke begrænset til, carotis, subclavia, abdominal aorta, iliaca, femoral eller popliteal aneurismer); og kompleks endovaskulær aneurismereparation (defineret som fenestreret endograft eller endograft med behov for iliac conduit, eller endovaskulær aneurismereparation med samtidig femoral arterie-rekonstruktion eller bypass). Undersøgte generelle kirurgiske operationer vil omfatte åben kolecystektomi eller anden kompleks galderekonstruktion (såsom udforskning af åben almindelig galdegang efter sten, rekonstruktion som en del af onkologiske operationer såsom palliative bugspytkirtelkræftprocedurer), tyndtarmsresektion, pancreatektomi, colonresektion, rektal resektion, splenektomi, transhiatal esofagektomi, leverresektion og reparation af åben ventral brok. Patienter vil blive inkluderet i undersøgelsen, hvis deres postoperative Hb falder til under 10gm/dl inden for 15 dage efter operationen. Intervention: Liberal transfusionsstrategi er den konventionelle transfusionsmetode til de kirurgiske procedurer, som efterforskerne vil inkludere i undersøgelsen, og er defineret som transfusion, når det postoperative Hb falder til under 10gm/dl, med et mål om at holde Hb over 10 gm/dl. Restriktiv transfusionsstrategi vil blive defineret som transfusion, når det postoperative Hb falder til under 7 gm/dl med mål om at opretholde Hb over 7 gm/dl.

Betydning: Det foreslåede CSP# 599-studie er unikt positioneret til at adressere videnskløften for postoperative transfusionstærskler hos patienter med høj hjerterisiko, der gennemgår større kirurgiske indgreb, og som i øjeblikket transfunderes baseret på data fra patientpopulationer med forskellig risikoprofil. Undersøgelsen vil omfatte patienter med høj IHD-byrde, en befolkning, der burde have størst sandsynlighed for at drage fordel af en liberal transfusionsstrategi, og CSP#599 vil undersøge denne hypotese direkte. Omvendt, hvis det foreslåede forsøg viser, at denne patientpopulation med høj hjerterisiko godt kan tolerere restriktiv transfusion, så vil resultaterne være lette at generalisere til andre patientpopulationer, og spørgsmålet om transfusionstærskler vil blive endeligt behandlet. Efterforskerne mener således, at uanset udfaldet vil dette forsøg have betydelige kliniske og politiske implikationer og vil væsentligt påvirke de VA og de nationale transfusionsrelaterede retningslinjer.