Transfusionsutlösare efter operationer hos patienter med hög hjärtrisk (TOP)

Bakgrund: Trots behovet av kliniskt lämplig användning av blodprodukter i den postoperativa miljön, är blodtransfusionsmetoder empiriska och varierande. I avsaknad av ett fysiologiskt test som effektivt kan vägleda transfusionsrelaterade beslut efter en operativ intervention, har hemoglobinbaserade transfusionstriggers föreslagits som kliniska verktyg. Traditionellt har läkare transfunderat patienter för att bibehålla hemoglobin (Hb) över en miniminivå (vanligtvis 10 gm/dl) för att förhindra biverkningar i hjärtat och dödsfall. Nyligen genomförda randomiserade studier har dock visat att restriktiva transfusionspolicyer (transfusion när Hb faller under 8 gm/dl eller till och med lägre) tolereras väl av specifika patientpopulationer. Dessutom har dessa prövningar visat att i vissa patientundergrupper är minskad transfusion associerad med minskning av postoperativa komplikationer och död. Således har riktlinjer tagits fram som betonar behovet av en restriktiv transfusionsstrategi hos de flesta stabila sjukhuspatienter.

Trots den framväxande entusiasmen med avseende på säkerheten för restriktiva transfusionsstrategier, är högkvalitativa bevis på värdet av ett sådant tillvägagångssätt hos patienter med hög risk för postoperativa hjärthändelser fortfarande knappa. Detta är en allvarlig begränsning av den aktuella litteraturen, eftersom ischemisk hjärtsjukdom (IHD) är mycket utbredd och representerar den främsta dödsorsaken i detta land, vilket står för döden av en amerikan varje minut. Dessutom finns det bevis från små prövningar och sekundära analyser att i denna delmängd av patienter som avhåller transfusion när Hb faller under 10 gm/dl ökar risken för dödsfall eller hjärtinfarkt, vilket tyder på att utbredd användning av restriktiva transfusionspolicyer faktiskt kan leda till patientskada. . Denna osäkerhet om transfusionströsklar hos patienter med hög hjärtrisk har skapat en kunskapslucka som kräver akut uppmärksamhet. IHD är mycket utbredd hos patienter med perifer artärsjukdom (PAD), och hjärtinfarkt representerar den främsta orsaken till postoperativ mortalitet hos patienter som genomgår PAD-relaterade kirurgiska ingrepp. Dessutom har en betydande del av patienter som genomgår vaskulära och allmänna operationer tidigare IHD, vilket gör denna patientpopulation till en idealisk grupp med hög hjärtrisk för att analysera effekten av transfusionsstrategier. För att komma till rätta med kunskapsgapet för postoperativa transfusionströsklar hos patienter med hög risk för postoperativa biverkningar av hjärthändelser, föreslår utredarna den aktuella studien under hypotesen att transfusionsstrategin kommer att påverka viktiga postoperativa resultat efter större kirurgiska ingrepp hos patienter med hög hjärtrisk.

Mål: Målet med den föreslagna studien är att fastställa om en liberal postoperativ transfusionsstrategi (transfusionsutlösare vid Hb)

Design: CSP #599 - TOP-studien är en randomiserad, intention-to-treat, tvåarmad, parallell design, enkelblind, multicenterstudie. Kärl- och allmänkirurgiprogram vid Veterans Affairs Medical Centers med expertis i att utföra operationer av intresse kommer att bjudas in att delta och deltagare kommer att screenas för registrering med hjälp av fastställda inklusions-/exkluderingskriterier. Inskrivna deltagare kommer att randomiseras till en av de två armarna; liberal (transfusionstrigger vid Hb < 10gm/dl) eller restriktiv (transfusionstrigger vid Hb < 7gm/dl). Samtycke för studien kommer att erhållas före det indexkirurgiska ingreppet. Randomisering kommer att utföras postoperativt efter att patienten har ett bekräftat Hb < 10gm/dl. Bedömningar kommer att samlas in pre/postoperativt och vid utskrivning, eller 30 dagar efter randomisering om patienten fortfarande är inlagd på sjukhus. Uppföljningsformulär kommer att fyllas i under ett klinikbesök efter den 30:e och 90:e dagen efter randomisering. Patienter som inte kan närvara på kliniken kommer att få ett telefonsamtal för uppföljning. Ett år efter randomiseringsdödlighet kommer att fastställas med hjälp av elektroniska journaler, telefonuppföljning och sökning av det nationella dödsindexet.

Provstorlek och studielängd: Denna studie kommer att randomisera 1520 deltagare som genomgår stora vaskulära och allmänna operationer vid 15 VA medicinska center med expertis inom vaskulära och allmänna kirurgiska ingrepp. Om vi ​​antar en rekryteringsgrad på 3 deltagare per plats och månad, kommer den totala rekryteringen att ta cirka fyra år att slutföra. Studiens varaktighet kommer att vara fem år med fyra års rekrytering, tre månaders aktiv uppföljning och nio månaders passiv uppföljning som kommer att utföras av ordförandens kansli för att samla in 1-års data efter randomisering om dödlighet av alla orsaker .

Studiepopulation: Studien kommer att inkludera a) patienter som genomgår öppna (icke-endovaskulära) PAD-relaterade operationer, och b) patienter som genomgår utvalda större vaskulära och allmänna operationer och som tidigare har haft PAD eller IHD. Undersökta kärlkirurgioperationer kommer att inkludera, men inte begränsas till, PAD-relaterade: bypass av aortobifemoral eller aortobiiliac, reparation av öppen abdominal aortaaneurysm med samtidig reparation av ocklusiv sjukdom i aortoiliaca, visceral bypass, iliofemoral bypass, femoral bypass eller infrateringuinal bypass, infrateringuinal bypass, infrateringuinal -aorta trunk bypass eller endarterektomi, karotis endarterektomi och större amputationer av nedre extremiteter (transfemoral, genom knät eller transtibial); Andra vaskulära operationer: reparation av öppet aneurysm (inklusive men inte begränsat till halspulsåder, subclavia, bukaorta, höftben, femorala eller popliteala aneurysm); och komplex endovaskulär aneurysmreparation (definierad som fenestrerad endograft, eller endograft med behov av iliac-ledning, eller endovaskulär aneurysmreparation med samtidig femoral artärrekonstruktion eller bypass). Allmänna kirurgiska operationer som undersöks kommer att inkludera öppen kolecystektomi eller annan komplex gallrekonstruktion (såsom utforskning av öppen gemensam gallgång för stenar, rekonstruktion som en del av onkologiska operationer såsom palliativa pankreascancerprocedurer), tunntarmsresektion, pankreatektomi, tjocktarmsresektion, rektal resektion, splenektomi, transhiatal esofagektomi, leverresektion och reparation av öppen ventral bråck. Patienter kommer att inkluderas i studien om deras postoperativa Hb faller under 10gm/dl inom 15 dagar efter operationen. Intervention: Liberal transfusionsstrategi är den konventionella transfusionsmetoden för de kirurgiska ingrepp som utredarna kommer att inkludera i studien, och definieras som transfusion när det postoperativa Hb sjunker under 10gm/dl, med ett mål att bibehålla Hb över 10 gm/dl. Restriktiv transfusionsstrategi kommer att definieras som transfusion när det postoperativa Hb sjunker under 7 gm/dl med målet att bibehålla Hb över 7 gm/dl.

Betydelse: Den föreslagna CSP# 599-studien är unikt positionerad för att ta itu med kunskapsgapet för postoperativa transfusionströsklar hos patienter med hög hjärtrisk som genomgår stora kirurgiska ingrepp, som för närvarande transfunderas baserat på data från patientpopulationer med olika riskprofil. Studien kommer att inkludera patienter med hög IHD-börda, en population som mest sannolikt kommer att dra nytta av en liberal transfusionsstrategi och CSP#599 kommer att undersöka denna hypotes direkt. Omvänt, om den föreslagna studien visar att denna patientpopulation med hög hjärtrisk kan tolerera restriktiv transfusion väl, då kommer resultaten att vara lätta att generalisera till andra patientpopulationer och frågan om transfusionströsklar kommer definitivt att tas upp. Därför tror utredarna att oavsett resultat kommer denna studie att ha betydande kliniska och politiska konsekvenser och kommer att väsentligt påverka VA och nationella transfusionsrelaterade riktlinjer.