Déclencheur de transfusion après des opérations chez des patients à haut risque cardiaque (TOP)

Contexte : Malgré la nécessité d'une utilisation cliniquement appropriée des produits sanguins dans le cadre postopératoire, les pratiques de transfusion sanguine sont empiriques et variables. En l'absence d'un test physiologique pouvant guider efficacement les décisions liées à la transfusion après une intervention chirurgicale, les déclencheurs de transfusion basés sur l'hémoglobine ont été suggérés comme outils cliniques. Traditionnellement, les cliniciens ont transfusé des patients pour maintenir l'hémoglobine (Hb) au-dessus d'un niveau minimum (généralement 10 g/dl), afin de prévenir les événements cardiaques indésirables et la mort. Des essais randomisés récents ont cependant montré que les politiques transfusionnelles restrictives (transfusion lorsque l'Hb tombe en dessous de 8 g/dl ou même moins) sont bien tolérées par des populations de patients spécifiques. De plus, ces essais ont démontré que dans certains sous-groupes de patients, une transfusion réduite est associée à une réduction des complications postopératoires et des décès. Ainsi, des lignes directrices ont été élaborées mettant l'accent sur la nécessité d'une stratégie transfusionnelle restrictive chez la plupart des patients hospitalisés stables.

Malgré l'enthousiasme naissant à l'égard de la sécurité des stratégies transfusionnelles restrictives, les preuves de haute qualité sur la valeur d'une telle approche chez les patients à haut risque d'événements cardiaques indésirables postopératoires restent rares. Il s'agit d'une limitation sérieuse de la littérature actuelle, car la cardiopathie ischémique (CI) est très répandue et représente la principale cause de mortalité dans ce pays, représentant le décès d'un Américain chaque minute. En outre, il existe des preuves issues d'essais de petite taille et d'analyses secondaires que, dans ce sous-groupe de patients, l'arrêt de la transfusion lorsque l'Hb tombe en dessous de 10 g/dl augmente le risque de décès ou d'infarctus du myocarde, ce qui suggère que l'utilisation généralisée de politiques transfusionnelles restrictives peut en fait entraîner un préjudice pour le patient. . Cette incertitude sur les seuils de transfusion chez les patients à haut risque cardiaque a créé un manque de connaissances qui nécessite une attention urgente. L'IHD est très répandue chez les patients atteints de maladie artérielle périphérique (MAP) et l'infarctus du myocarde représente la principale cause de mortalité postopératoire chez les patients subissant des interventions chirurgicales liées à la PAD. En outre, une proportion substantielle de patients subissant des opérations de chirurgie vasculaire et générale ont des antécédents d'IHD, ce qui fait de cette population de patients un groupe à haut risque cardiaque idéal dans lequel analyser l'effet des stratégies de transfusion. Afin de combler le manque de connaissances sur les seuils de transfusion postopératoire chez les patients à haut risque d'événements cardiaques indésirables postopératoires, les chercheurs proposent l'étude actuelle sous l'hypothèse que la stratégie de transfusion affectera les résultats postopératoires importants après des interventions chirurgicales majeures chez les patients à haut risque cardiaque.

Objectifs : Le but de l'étude proposée est de déterminer si une stratégie transfusionnelle postopératoire libérale (déclencheur transfusionnel à Hb

Conception : CSP #599 - L'étude TOP est une étude randomisée, en intention de traiter, à deux bras, à conception parallèle, à simple insu et multicentrique. Les programmes de chirurgie vasculaire et générale des centres médicaux des anciens combattants ayant une expertise dans la réalisation des opérations d'intérêt seront invités à participer et les participants seront sélectionnés pour l'inscription en utilisant des critères d'inclusion/exclusion établis. Les participants inscrits seront randomisés dans l'un des deux bras ; libéral (déclencheur transfusionnel à Hb < 10gm/dl) ou restrictif (déclencheur transfusionnel à Hb < 7gm/dl). Le consentement à l'étude sera obtenu avant l'intervention chirurgicale index. La randomisation sera effectuée en postopératoire après que le patient aura une Hb confirmée < 10 g/dl. Les évaluations seront recueillies en pré/post-opératoire et à la sortie, ou à 30 jours après la randomisation si le patient est toujours hospitalisé. Les formulaires de suivi seront remplis lors d'une visite à la clinique après le 30e et le 90e jour post-randomisation. Les patients qui ne peuvent pas se présenter à la clinique recevront un appel téléphonique pour un suivi. La mortalité à un an après la randomisation sera déterminée à l'aide de dossiers médicaux électroniques, d'un suivi téléphonique et d'une recherche dans l'indice national des décès.

Taille de l'échantillon et durée de l'étude : cette étude randomisera 1 520 participants subissant des opérations vasculaires et générales majeures dans 15 centres médicaux VA ayant une expertise dans les procédures chirurgicales vasculaires et générales. En supposant un taux de recrutement de 3 participants par site et par mois, le recrutement total prendra environ quatre ans. La durée de l'étude sera de cinq ans avec un recrutement de quatre ans, un suivi actif de trois mois et un suivi passif de neuf mois qui seront effectués par le bureau du président afin de collecter des données post-randomisation sur 1 an sur la mortalité toutes causes. .

Population à l'étude : l'étude inclura a) des patients qui subissent des opérations liées à une MAP ouverte (non endovasculaire), et b) des patients qui subissent des opérations majeures de chirurgie vasculaire et générale et qui ont des antécédents de MAP ou d'IHD. Les opérations de chirurgie vasculaire examinées incluront, mais sans s'y limiter, celles liées à l'AOMI : pontage aorto-bi-fémoral ou aorto-biiliaque, réparation ouverte d'un anévrisme de l'aorte abdominale avec réparation simultanée d'une maladie occlusive aorto-iliaque, pontage viscéral, pontage ilio-fémoral, pontage fémoral ou endartériectomie, pontage sous-inguinal, supra - pontage du tronc aortique ou endartériectomie, endartériectomie carotidienne et amputations majeures des membres inférieurs (transfémorales, à travers le genou ou transtibiales) ; Autres chirurgies vasculaires : réparation d'anévrismes ouverts (y compris, mais sans s'y limiter, les anévrismes carotidiens, sous-claviers, aortiques abdominaux, iliaques, fémoraux ou poplités) ; et la réparation endovasculaire complexe d'un anévrisme (définie comme une endoprothèse fenêtrée, ou une endoprothèse nécessitant un conduit iliaque, ou une réparation endovasculaire d'un anévrisme avec reconstruction ou pontage simultané de l'artère fémorale). Les opérations de chirurgie générale examinées comprendront la cholécystectomie ouverte ou une autre reconstruction biliaire complexe (telle que l'exploration ouverte du canal cholédoque pour les calculs, la reconstruction dans le cadre d'opérations oncologiques telles que les procédures palliatives du cancer du pancréas), la résection de l'intestin grêle, la pancréatectomie, la résection du côlon, la résection rectale, splénectomie, œsophagectomie transhiatale, résection hépatique et réparation d'une hernie ventrale ouverte. Les patients seront inclus dans l'étude si leur Hb postopératoire tombe en dessous de 10 g/dl dans les 15 jours suivant la chirurgie. Intervention : La stratégie de transfusion libérale est la méthode de transfusion conventionnelle pour les interventions chirurgicales que les enquêteurs incluront dans l'étude, et est définie comme une transfusion lorsque l'Hb postopératoire descend en dessous de 10 g/dl, dans le but de maintenir l'Hb au-dessus de 10 g/dl. La stratégie transfusionnelle restrictive sera définie comme une transfusion lorsque l'Hb postopératoire descend en dessous de 7 g/dl dans le but de maintenir l'Hb au-dessus de 7 g/dl.

Importance : L'étude CSP n° 599 proposée est particulièrement bien placée pour combler le manque de connaissances sur les seuils de transfusion postopératoire chez les patients à haut risque cardiaque subissant des interventions chirurgicales majeures, qui sont actuellement transfusés sur la base de données provenant de populations de patients présentant un profil de risque différent. L'étude inclura des patients présentant un lourd fardeau d'IHD, une population qui devrait être la plus susceptible de bénéficier d'une stratégie transfusionnelle libérale et le CSP#599 examinera directement cette hypothèse. A l'inverse, si l'essai proposé démontre que cette population de patients à haut risque cardiaque peut bien tolérer la transfusion restrictive, alors les résultats seront facilement généralisables à d'autres populations de patients et la question des seuils transfusionnels sera définitivement posée. Ainsi, les enquêteurs pensent que, quel que soit le résultat, cet essai aura des implications cliniques et politiques importantes et aura un impact substantiel sur l'AV et les directives nationales relatives à la transfusion.