Transfusietrigger na operaties bij patiënten met een hoog hartrisico (TOP)

Achtergrond: Ondanks de noodzaak van klinisch correct gebruik van bloedproducten in de postoperatieve setting, zijn bloedtransfusiepraktijken empirisch en variabel. Bij gebrek aan een fysiologische test die transfusiegerelateerde beslissingen na een operatieve ingreep effectief kan begeleiden, zijn op hemoglobine gebaseerde transfusietriggers voorgesteld als klinische hulpmiddelen. Traditioneel hebben clinici patiënten getransfundeerd om hemoglobine (Hb) boven een minimum (meestal 10 gm/dl) niveau te houden, om ongunstige cardiale gebeurtenissen en overlijden te voorkomen. Recent gerandomiseerd onderzoek heeft echter aangetoond dat een restrictief transfusiebeleid (transfusie als het Hb lager is dan 8 gm/dl of zelfs lager) goed wordt verdragen door specifieke patiëntenpopulaties. Bovendien hebben deze onderzoeken aangetoond dat in sommige subgroepen van patiënten verminderde transfusie geassocieerd is met vermindering van postoperatieve complicaties en overlijden. Daarom zijn er richtlijnen ontwikkeld die de noodzaak benadrukken van een restrictieve transfusiestrategie bij de meest stabiele gehospitaliseerde patiënten.

Ondanks het opkomende enthousiasme met betrekking tot de veiligheid van restrictieve transfusiestrategieën, blijft bewijs van hoge kwaliteit over de waarde van een dergelijke aanpak bij patiënten met een hoog risico op postoperatieve cardiale complicaties schaars. Dit is een ernstige beperking van de huidige literatuur, aangezien ischemische hartziekte (IHD) veel voorkomt en de belangrijkste doodsoorzaak in dit land vertegenwoordigt, goed voor de dood van één Amerikaan per minuut. Verder zijn er aanwijzingen uit kleine onderzoeken en secundaire analyses dat in deze subgroep van patiënten die transfusie onthouden wanneer Hb onder 10 gm/dl daalt, het risico op overlijden of een hartinfarct toeneemt, wat suggereert dat wijdverbreid gebruik van restrictief transfusiebeleid daadwerkelijk kan leiden tot schade voor de patiënt. . Deze onzekerheid over transfusiedrempels bij patiënten met een hoog hartrisico heeft geleid tot een kennislacune die dringend aandacht vereist. IHD komt veel voor bij patiënten met perifere arteriële ziekte (PAD), en een myocardinfarct is de belangrijkste oorzaak van postoperatieve mortaliteit bij patiënten die PAD-gerelateerde chirurgische ingrepen ondergaan. Bovendien heeft een aanzienlijk deel van de patiënten die vasculaire en algemene chirurgische ingrepen ondergaan een voorgeschiedenis van IHD, waardoor deze patiëntenpopulatie een ideale groep met een hoog cardiaal risico is om het effect van transfusiestrategieën te analyseren. Om de kenniskloof van postoperatieve transfusiedrempels bij patiënten met een hoog risico op postoperatieve ongunstige cardiale gebeurtenissen aan te pakken, stellen de onderzoekers de huidige studie voor onder de hypothese dat de transfusiestrategie belangrijke postoperatieve resultaten zal beïnvloeden na grote chirurgische ingrepen bij patiënten met een hoog cardiaal risico.

Doelstellingen: Het doel van de voorgestelde studie is om te bepalen of een liberale postoperatieve transfusiestrategie (transfusietrigger bij Hb

Ontwerp: CSP #599 - TOP-onderzoek is een gerandomiseerde, intent-to-treat, tweearmige, parallel ontworpen, enkelblinde, multicenter studie. Vaat- en algemene chirurgieprogramma's bij Veterans Affairs Medical Centers met expertise in het uitvoeren van de operaties van interesse zullen worden uitgenodigd om deel te nemen en deelnemers zullen worden gescreend voor inschrijving met behulp van vastgestelde opname- / uitsluitingscriteria. Ingeschreven deelnemers worden gerandomiseerd naar een van de twee armen; liberaal (transfusietrigger bij Hb < 10gm/dl) of restrictief (transfusietrigger bij Hb < 7gm/dl). Toestemming voor de studie zal worden verkregen voorafgaand aan de index chirurgische ingreep. Randomisatie zal postoperatief worden uitgevoerd nadat de patiënt een bevestigde Hb < 10gm/dl heeft. Beoordelingen worden pre-/postoperatief en bij ontslag verzameld, of 30 dagen na randomisatie als de patiënt nog in het ziekenhuis is opgenomen. Vervolgformulieren worden ingevuld tijdens een bezoek aan de kliniek na de 30e en 90e dag na randomisatie. Patiënten die niet naar de kliniek kunnen komen, krijgen een telefoontje voor follow-up. Een jaar na randomisatie zal de mortaliteit worden vastgesteld met behulp van elektronische medische dossiers, telefonische follow-up en het doorzoeken van de nationale sterfte-index.

Steekproefomvang en studieduur: Deze studie zal 1520 deelnemers randomiseren die grote vasculaire en algemene operaties ondergaan in 15 VA medische centra met expertise in vasculaire en algemene chirurgische procedures. Uitgaande van een wervingspercentage van 3 deelnemers per site per maand, zal de totale werving ongeveer vier jaar in beslag nemen. De duur van de studie zal vijf jaar zijn met vier jaar rekrutering, drie maanden actieve follow-up en negen maanden passieve follow-up die zal worden uitgevoerd door het kantoor van de voorzitter om 1 jaar na randomisatie gegevens te verzamelen over sterfte door alle oorzaken. .

Studiepopulatie: De studie omvat a) patiënten die open (niet-endovasculaire) PAD-gerelateerde operaties ondergaan, en b) patiënten die geselecteerde grote vasculaire en algemene chirurgische operaties ondergaan en een voorgeschiedenis hebben van PAD of IHD. Onderzochte vaatchirurgische operaties omvatten, maar zijn niet beperkt tot, PAD-gerelateerd: aortobifemorale of aortobiliaire bypass, open abdominaal aorta-aneurysmaherstel met gelijktijdig herstel van aorto-iliacale occlusieve ziekte, viscerale bypass, iliofemorale bypass, femorale bypass of endarteriëctomie, infrainguinale bypass, supra -bypass van de romp van de aorta of endarteriëctomie, endarteriëctomie van de halsslagader en grote amputaties van de onderste ledematen (transfemoraal, door de knie of transtibiaal); Andere vasculaire operaties: reparatie van open aneurysma's (inclusief maar niet beperkt tot carotis-, subclavia-, abdominale aorta-, iliacale, femorale of popliteale aneurysma's); en complex endovasculair aneurysmaherstel (gedefinieerd als gefenestreerd endotransplantaat, of endotransplantaat waarbij een darmkanaal nodig is, of endovasculair aneurysmaherstel met gelijktijdige femorale arteriereconstructie of bypass). Onderzochte algemene chirurgische ingrepen omvatten open cholecystectomie of andere complexe galreconstructie (zoals open galwegonderzoek naar stenen, reconstructie als onderdeel van oncologische operaties zoals palliatieve alvleesklierkankerprocedures), dunnedarmresectie, pancreatectomie, colonresectie, rectale resectie, splenectomie, transhiatale slokdarmresectie, leverresectie en herstel van open ventrale hernia. Patiënten worden in het onderzoek opgenomen als hun postoperatieve Hb binnen 15 dagen na de operatie onder de 10 gm/dl daalt. Interventie: Liberale transfusiestrategie is de conventionele transfusiemethode voor de chirurgische ingrepen die de onderzoekers in het onderzoek zullen opnemen, en wordt gedefinieerd als transfusie wanneer het postoperatieve Hb onder 10 gm/dl zakt, met als doel het Hb boven 10 gm/dl te houden. Restrictieve transfusiestrategie wordt gedefinieerd als transfusie wanneer het postoperatieve Hb daalt tot onder 7 gm/dl met als doel het Hb boven 7 gm/dl te houden.

Betekenis: De voorgestelde CSP# 599-studie is uniek gepositioneerd om de kenniskloof aan te pakken van postoperatieve transfusiedrempels bij patiënten met een hoog hartrisico die grote chirurgische ingrepen ondergaan, die momenteel een transfusie krijgen op basis van gegevens van patiëntenpopulaties met een verschillend risicoprofiel. De studie zal patiënten met een hoge IHD-belasting omvatten, een populatie die het meest waarschijnlijk baat zou hebben bij een liberale transfusiestrategie en CSP#599 zal deze hypothese rechtstreeks onderzoeken. Omgekeerd, als het voorgestelde onderzoek aantoont dat deze patiëntenpopulatie met een hoog hartrisico restrictieve transfusie goed kan verdragen, dan zullen de resultaten gemakkelijk te generaliseren zijn naar andere patiëntenpopulaties en zal de kwestie van de transfusiedrempels definitief worden aangepakt. Daarom zijn de onderzoekers van mening dat deze studie, ongeacht de uitkomst, aanzienlijke klinische en beleidsimplicaties zal hebben en een substantiële impact zal hebben op de VA en de nationale transfusiegerelateerde richtlijnen.