Триггер трансфузии после операций у пациентов с высоким сердечным риском (TOP)

Предыстория: Несмотря на необходимость клинически целесообразного использования продуктов крови в послеоперационном периоде, практика переливания крови носит эмпирический и изменчивый характер. В отсутствие физиологических тестов, которые могли бы эффективно направлять решения, связанные с переливанием крови после оперативного вмешательства, в качестве клинических инструментов были предложены триггеры переливания на основе гемоглобина. Традиционно клиницисты переливают кровь пациентам для поддержания уровня гемоглобина (Hb) выше минимального (обычно 10 г/дл) уровня, чтобы предотвратить неблагоприятные сердечные события и смерть. Однако недавние рандомизированные исследования показали, что ограничительная политика переливания крови (переливание при падении Hb ниже 8 г/дл или даже ниже) хорошо переносится некоторыми группами пациентов. Кроме того, эти испытания показали, что в некоторых подгруппах пациентов снижение трансфузии связано с уменьшением послеоперационных осложнений и смерти. Таким образом, были разработаны рекомендации, подчеркивающие необходимость ограничительной стратегии переливания крови у большинства стабильных госпитализированных пациентов.

Несмотря на возникающий энтузиазм в отношении безопасности рестриктивных трансфузионных стратегий, высококачественные доказательства ценности такого подхода у пациентов с высоким риском послеоперационных неблагоприятных сердечных событий остаются недостаточными. Это серьезное ограничение современной литературы, поскольку ишемическая болезнь сердца (ИБС) широко распространена и представляет собой ведущую причину смертности в этой стране, на которую каждую минуту приходится смерть одного американца. Кроме того, в небольших исследованиях и вторичных анализах имеются данные о том, что в этой подгруппе пациентов отказ от переливания крови при падении Hb ниже 10 г/дл повышает риск смерти или инфаркта миокарда, что свидетельствует о том, что широкое использование ограничительной политики переливания крови может на самом деле нанести вред пациенту. . Эта неопределенность в отношении порогов трансфузии у пациентов с высоким сердечным риском создала пробел в знаниях, который требует неотложного внимания. ИБС широко распространена у пациентов с заболеванием периферических артерий (ЗПА), а инфаркт миокарда является ведущей причиной послеоперационной смертности у пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу ЗПА. Кроме того, значительная часть пациентов, перенесших операции на сосудах и в общей хирургии, имеют в анамнезе предшествующую ИБС, что делает эту популяцию пациентов идеальной группой высокого сердечного риска для анализа влияния трансфузионных стратегий. Чтобы восполнить пробел в знаниях о послеоперационных порогах трансфузии у пациентов с высоким риском послеоперационных неблагоприятных сердечных событий, исследователи предлагают текущее исследование в соответствии с гипотезой о том, что стратегия трансфузии повлияет на важные послеоперационные результаты после крупных хирургических вмешательств у пациентов с высоким сердечным риском.

Цели. Целью предлагаемого исследования является определение того, может ли либеральная послеоперационная трансфузионная стратегия (триггер трансфузии при Hb

Дизайн: CSP № 599 — исследование TOP — это рандомизированное, предназначенное для лечения, двухгрупповое, параллельное, одинарное слепое, многоцентровое исследование. Программы сосудистой и общей хирургии в медицинских центрах по делам ветеранов, обладающие опытом проведения интересующих операций, будут приглашены к участию, и участники будут проверены для зачисления с использованием установленных критериев включения/исключения. Зарегистрированные участники будут рандомизированы в одну из двух групп; либеральный (триггер переливания при Hb < 10 г/дл) или ограничительный (триггер переливания при Hb < 7 г/дл). Согласие на исследование будет получено до индексного хирургического вмешательства. Рандомизация будет проводиться после операции после того, как у пациента будет подтвержден уровень гемоглобина < 10 г/дл. Оценки будут собираться до/после операции и при выписке или через 30 дней после рандомизации, если пациент все еще находится в больнице. Последующие формы будут заполняться во время визита в клинику после 30-го и 90-го дня после рандомизации. Пациентам, которые не могут явиться в клинику, позвонят по телефону для последующего наблюдения. Смертность через год после рандомизации будет установлена ​​с использованием электронных медицинских карт, телефонного наблюдения и поиска в национальном индексе смертности.

Размер выборки и продолжительность исследования. В этом исследовании будут рандомизированы 1520 участников, перенесших крупные сосудистые и общие операции в 15 медицинских центрах штата Вирджиния, специализирующихся на сосудистых и общих хирургических процедурах. При наборе 3 участников на сайт в месяц общий набор займет примерно четыре года. Продолжительность исследования составит пять лет с четырехлетним набором, тремя месяцами активного наблюдения и девятью месяцами пассивного наблюдения, которое будет проводиться аппаратом председателя для сбора данных о смертности от всех причин в течение 1 года после рандомизации. .

Исследуемая популяция: в исследование будут включены а) пациенты, перенесшие открытые (не эндоваскулярные) операции, связанные с ЗПА, и б) пациенты, перенесшие отдельные крупные операции на сосудах и общую хирургию и имеющие в анамнезе ЗПА или ИБС. Рассматриваемые операции сосудистой хирургии будут включать, но не ограничиваться ими, связанные с ЗПА: аорто-бедренное или аорто-подвздошное шунтирование, открытую пластику аневризмы брюшной аорты с одновременным восстановлением аорто-подвздошного окклюзионного заболевания, висцеральное шунтирование, подвздошно-бедренное шунтирование, бедренное шунтирование или эндартерэктомию, подпаховое шунтирование, надпочечниковое шунтирование. - шунтирование ствола аорты или эндартерэктомия, каротидная эндартерэктомия и большие ампутации нижних конечностей (трансфеморальные, через колено или транстибиальные); Другие операции на сосудах: открытая пластика аневризм (включая, но не ограничиваясь, аневризмы сонной, подключичной, брюшной аорты, подвздошной, бедренной или подколенной аневризмы); и сложная эндоваскулярная пластика аневризмы (определяемая как окончатый эндопротез или эндотрансплантат с необходимостью подвздошного кондуита, или эндоваскулярная пластика аневризмы с одновременной реконструкцией или шунтированием бедренной артерии). Изучаемые операции общей хирургии будут включать открытую холецистэктомию или другую сложную реконструкцию желчных путей (например, открытое исследование общего желчного протока на наличие камней, реконструкцию в рамках онкологических операций, таких как паллиативные процедуры при раке поджелудочной железы), резекцию тонкой кишки, резекцию поджелудочной железы, резекцию толстой кишки, резекцию прямой кишки, спленэктомия, трансхиатальная эзофагэктомия, резекция печени и открытая пластика вентральной грыжи. Пациенты будут включены в исследование, если их послеоперационный Hb упадет ниже 10 г/дл в течение 15 дней после операции. Вмешательство: Свободная трансфузионная стратегия является традиционным методом переливания для хирургических процедур, которые исследователи будут включать в исследование, и определяется как переливание, когда послеоперационный уровень гемоглобина падает ниже 10 г/дл, с целью поддержания уровня гемоглобина выше 10 г/дл. Ограничительная трансфузионная стратегия будет определяться как переливание, когда послеоперационный уровень гемоглобина падает ниже 7 г/дл с целью поддержания уровня гемоглобина выше 7 г/дл.

Значимость. Предлагаемое исследование CSP# 599 имеет уникальную возможность восполнить пробел в знаниях о порогах послеоперационной трансфузии у пациентов с высоким сердечным риском, перенесших серьезные хирургические вмешательства, которым в настоящее время переливают кровь на основе данных, полученных от групп пациентов с различным профилем риска. В исследование будут включены пациенты с тяжелым бременем ИБС, популяция, которая с наибольшей вероятностью получит пользу от либеральной стратегии переливания крови, и CSP#599 будет непосредственно изучать эту гипотезу. И наоборот, если предлагаемое исследование продемонстрирует, что эта популяция пациентов с высоким сердечным риском может хорошо переносить рестриктивное переливание, тогда результаты будет легко распространить на другие популяции пациентов, и вопрос о порогах переливания будет окончательно решен. Таким образом, исследователи считают, что независимо от исхода это испытание будет иметь значительные клинические и политические последствия, а также существенно повлияет на VA и национальные руководства по переливанию крови.