Transfusjonstrigger etter operasjoner hos pasienter med høy hjerterisiko (TOP)

Bakgrunn: Til tross for behovet for klinisk passende bruk av blodprodukter i postoperativ setting, er blodtransfusjonspraksis empirisk og variabel. I fravær av en fysiologisk test som effektivt kan veilede transfusjonsrelaterte beslutninger etter en operativ intervensjon, har hemoglobinbaserte transfusjonstriggere blitt foreslått som kliniske verktøy. Tradisjonelt har klinikere transfundert pasienter for å opprettholde hemoglobin (Hb) over et minimumsnivå (vanligvis 10 gm/dl), for å forhindre uønskede hjertehendelser og død. Nylige randomiserte studier har imidlertid vist at restriktive transfusjonspolitikker (transfusjon når Hb faller under 8 gm/dl eller enda lavere) tolereres godt av spesifikke pasientpopulasjoner. Videre har disse studiene vist at redusert transfusjon hos noen pasientundergrupper er assosiert med reduksjon i postoperative komplikasjoner og død. Det er derfor utviklet retningslinjer som understreker behovet for en restriktiv transfusjonsstrategi hos de fleste stabile sykehuspasienter.

Til tross for den nye entusiasmen med hensyn til sikkerheten til restriktive transfusjonsstrategier, er det fortsatt lite av høykvalitetsbevis på verdien av en slik tilnærming hos pasienter med høy risiko for postoperative uønskede hjertehendelser. Dette er en alvorlig begrensning av dagens litteratur, ettersom iskemisk hjertesykdom (IHD) er svært utbredt og representerer den ledende årsaken til dødelighet i dette landet, og står for døden til en amerikaner hvert minutt. Videre er det bevis fra små studier og sekundære analyser at i denne undergruppen av pasienter som holder tilbake transfusjon når Hb faller under 10 gm/dl øker risikoen for død eller hjerteinfarkt, noe som tyder på at utbredt bruk av restriktive transfusjonspolitikk faktisk kan føre til pasientskade. . Denne usikkerheten om transfusjonsterskler hos pasienter med høy hjerterisiko har skapt et kunnskapshull som krever umiddelbar oppmerksomhet. IHD er svært utbredt hos pasienter med perifer arteriell sykdom (PAD), og hjerteinfarkt representerer den viktigste årsaken til postoperativ dødelighet hos pasienter som gjennomgår PAD-relaterte kirurgiske inngrep. Videre har en betydelig andel av pasienter som gjennomgår kar- og generell kirurgiske operasjoner tidligere IHD, noe som gjør denne pasientpopulasjonen til en ideell høy-hjerterisikogruppe for å analysere effekten av transfusjonsstrategier. For å adressere kunnskapsgapet for postoperative transfusjonsterskler hos pasienter med høy risiko for postoperative uønskede hjertehendelser, foreslår etterforskerne den nåværende studien under hypotesen om at transfusjonsstrategi vil påvirke viktige postoperative utfall etter større kirurgiske inngrep hos pasienter med høy hjerterisiko.

Mål: Målet med den foreslåtte studien er å finne ut om en liberal postoperativ transfusjonsstrategi (transfusjonstrigger ved Hb)

Design: CSP #599 - TOP-studien er en randomisert, intent-to-treat, to-arms, parallell design, enkeltblind, multisenterforsøk. Kar- og generell kirurgi-programmer ved Veterans Affairs Medical Centers med ekspertise på å utføre operasjonene av interesse vil bli invitert til å delta og deltakere vil bli screenet for påmelding ved å bruke etablerte inkluderings-/eksklusjonskriterier. Påmeldte deltakere vil bli randomisert til en av de to armene; liberal (transfusjonstrigger ved Hb < 10gm/dl) eller restriktiv (transfusjonstrigger ved Hb < 7gm/dl). Samtykke til studien vil bli innhentet før den indekskirurgiske intervensjonen. Randomisering vil bli utført postoperativt etter at pasienten har en bekreftet Hb < 10gm/dl. Vurderinger vil bli samlet inn pre/postoperativt og ved utskrivning, eller 30 dager etter randomisering dersom pasienten fortsatt er innlagt på sykehus. Oppfølgingsskjemaer fylles ut under et klinikkbesøk etter den 30. og 90. dagen etter randomisering. Pasienter som ikke kan møte til klinikken vil få en telefonsamtale for oppfølging. Et års dødelighet etter randomisering vil bli konstatert ved hjelp av elektroniske journaler, telefonoppfølging og søk i den nasjonale dødsindeksen.

Prøvestørrelse og studievarighet: Denne studien vil randomisere 1520 deltakere som gjennomgår store vaskulære og generelle operasjoner ved 15 VA medisinske sentre med ekspertise innen vaskulære og generelle kirurgiske prosedyrer. Forutsatt en rekrutteringsrate på 3 deltakere per side per måned, vil total rekruttering ta omtrent fire år å fullføre. Studiens varighet vil være fem år med fire års rekruttering, tre måneders aktiv oppfølging og ni måneders passiv oppfølging som vil bli utført av styrelederens kontor for å samle inn 1-års post-randomiseringsdata om dødelighet av alle årsaker .

Studiepopulasjon: Studien vil inkludere a) pasienter som gjennomgår åpne (ikke-endovaskulære) PAD-relaterte operasjoner, og b) pasienter som gjennomgår utvalgte større vaskulære og generell kirurgiske operasjoner og som tidligere har hatt PAD eller IHD. Karkirurgiske operasjoner som undersøkes vil inkludere, men ikke være begrenset til, PAD-relaterte: aortobifemoral eller aortobiiliac bypass, reparasjon av åpen abdominal aortaaneurisme med samtidig reparasjon av aortoiliaca okklusiv sykdom, visceral bypass, iliofemoral bypass, femoral bypass eller endarteringuinal bypass, infrateringuinal bypass, infrateringuinal -aorta trunk bypass eller endarterektomi, karotis endarterektomi og store amputasjoner av nedre ekstremiteter (transfemoral, gjennom kneet eller transtibial); Andre vaskulære operasjoner: reparasjon av åpen aneurisme (inkludert, men ikke begrenset til, carotis, subclavia, abdominal aorta, iliaca, femoral eller popliteal aneurismer); og kompleks endovaskulær aneurismereparasjon (definert som fenestrert endograft, eller endograft med behov for iliaca conduit, eller endovaskulær aneurismereparasjon med samtidig femoral arterierekonstruksjon eller bypass). Generelle kirurgiske operasjoner som undersøkes vil omfatte åpen kolecystektomi eller annen kompleks galle-rekonstruksjon (som åpen felles galleveisutforskning for steiner, rekonstruksjon som en del av onkologiske operasjoner som palliative bukspyttkjertelkreftprosedyrer), tynntarmsreseksjon, pankreatektomi, tykktarmsreseksjon, rektal reseksjon, splenektomi, transhiatal øsofagektomi, leverreseksjon og reparasjon av åpen ventral brokk. Pasienter vil bli inkludert i studien hvis deres postoperative Hb faller under 10gm/dl innen 15 dager etter operasjonen. Intervensjon: Liberal transfusjonsstrategi er den konvensjonelle transfusjonsmetoden for de kirurgiske prosedyrene etterforskerne vil inkludere i studien, og er definert som transfusjon når den postoperative Hb faller under 10gm/dl, med et mål om å opprettholde Hb over 10 gm/dl. Restriktiv transfusjonsstrategi vil bli definert som transfusjon når den postoperative Hb faller under 7gm/dl med mål om å opprettholde Hb over 7gm/dl.

Betydning: Den foreslåtte CSP# 599-studien er unikt posisjonert for å adressere kunnskapsgapet til postoperative transfusjonsterskler hos pasienter med høy hjerterisiko som gjennomgår store kirurgiske inngrep, og som for tiden transfuseres basert på data fra pasientpopulasjoner med ulik risikoprofil. Studien vil inkludere pasienter med høy IHD-byrde, en populasjon som bør ha størst sannsynlighet for å dra nytte av en liberal transfusjonsstrategi, og CSP#599 vil undersøke denne hypotesen direkte. Omvendt, hvis den foreslåtte studien viser at denne pasientpopulasjonen med høy hjerterisiko kan tolerere restriktiv transfusjon godt, vil resultatene være enkle å generalisere til andre pasientpopulasjoner, og spørsmålet om transfusjonsterskler vil bli definitivt adressert. Derfor mener etterforskerne at uansett utfall vil denne studien ha betydelige kliniske og politiske implikasjoner, og vil ha en betydelig innvirkning på VA og nasjonale transfusjonsrelaterte retningslinjer.