高心脏风险患者手术后的输血触发 (TOP)
CSP #599 - 高心脏风险患者手术后的输血触发（顶部）
研究概览
详细说明
背景：尽管在术后环境中需要在临床上适当使用血液制品，但输血实践是经验性的和可变的。 在缺乏可以有效指导手术干预后输血相关决策的生理学测试的情况下，基于血红蛋白的输血触发因素已被建议作为临床工具。 传统上，临床医生为患者输血以将血红蛋白 (Hb) 维持在最低水平（通常为 10 gm/dl）以上，以防止不良心脏事件和死亡。 然而，最近的随机试验表明，特定患者群体可以很好地耐受限制性输血政策（当 Hb 低于 8 gm/dl 或什至更低时输血）。 此外，这些试验表明，在某些患者亚群中，输血减少与术后并发症和死亡的减少有关。 因此，已经制定了指南，强调在大多数稳定的住院患者中需要限制性输血策略。
尽管人们对限制性输血策略的安全性越来越感兴趣，但关于这种方法对术后不良心脏事件高风险患者价值的高质量证据仍然很少。 这是当前文献的一个严重局限性，因为缺血性心脏病 (IHD) 非常普遍，是这个国家死亡的主要原因，每分钟有一个美国人死亡。 此外，小型试验和二次分析的证据表明，在这部分患者中，当 Hb 低于 10 gm/dl 时停止输血会增加死亡或心肌梗塞的风险，这表明广泛使用限制性输血政策实际上可能会导致患者伤害. 这种对高心脏病风险患者输血阈值的不确定性造成了知识缺口，需要紧急关注。 IHD 在外周动脉疾病 (PAD) 患者中非常普遍，心肌梗死是接受 PAD 相关手术干预的患者术后死亡的主要原因。 此外，接受血管外科手术和普通外科手术的患者中有很大一部分有既往 IHD 病史，这使得该患者群体成为分析输血策略效果的理想高心脏风险人群。 为了解决术后不良心脏事件高风险患者术后输血阈值的知识缺口，研究人员在假设输血策略将影响高心脏风险患者进行重大手术干预后的重要术后结果的假设下提出了当前的研究。
目标：拟议研究的目标是确定宽松的术后输血策略（Hb 输血触发
设计：CSP #599 - TOP 研究是一项随机、意向治疗、双臂、平行设计、单盲、多中心试验。 退伍军人事务医疗中心的血管和普通外科项目在执行感兴趣的手术方面具有专业知识，将被邀请参加，并将使用既定的纳入/排除标准筛选参与者。 登记的参与者将被随机分配到两个臂中的一个；自由型（Hb < 10gm/dl 时触发输血）或限制型（Hb < 7gm/dl 时触发输血）。 将在指数手术干预之前获得对研究的同意。 在患者确认 Hb < 10gm/dl 后，将在术后进行随机分组。 评估将在术前/术后和出院时收集，如果患者仍在住院，则在随机分组后 30 天收集。 将在随机化后第 30 天和第 90 天后的门诊访问期间填写随访表。 无法到诊所就诊的患者将接到电话进行跟进。 将使用电子病历、电话随访和国家死亡指数搜索来确定随机化后一年的死亡率。
样本量和研究持续时间：本研究将随机分配 1520 名参与者，他们在 15 个 VA 医疗中心接受主要血管和一般手术，并具有血管和一般外科手术方面的专业知识。 假设每月每个站点 3 名参与者的招聘率，总招聘将需要大约四年才能完成。 研究持续时间为五年，招募四年，主动跟进三个月，被动跟进九个月，由主席办公室执行，以收集关于全因死亡率的 1 年随机化后数据.
研究人群：该研究将包括 a) 接受开放性（非血管内）PAD 相关手术的患者，和 b) 接受选定的主要血管和普通外科手术并有 PAD 或 IHD 病史的患者。 检查的血管外科手术将包括但不限于与 PAD 相关的：主动脉双股动脉或主动脉胆管旁路术、开放腹主动脉瘤修复同时修复主髂动脉闭塞性疾病、内脏旁路术、髂股旁路术、股骨旁路术或动脉内膜切除术、腹股沟下旁路术、同上- 主动脉干旁路术或动脉内膜切除术、颈动脉内膜切除术和大下肢截肢术（经股、经膝或经胫骨）；其他血管手术：开放性动脉瘤修复术（包括但不限于颈动脉瘤、锁骨下动脉瘤、腹主动脉瘤、髂动脉瘤、股动脉瘤或腘动脉瘤）；和复杂的血管内动脉瘤修复（定义为开窗内移植物，或需要髂导管的内移植物，或同时进行股动脉重建或搭桥的血管内动脉瘤修复）。 检查的一般外科手术将包括开放式胆囊切除术或其他复杂的胆道重建（例如开放式胆总管探查结石，重建作为肿瘤手术的一部分，例如姑息性胰腺癌手术），小肠切除术，胰腺切除术，结肠切除术，直肠切除术，脾切除术、经食管食管切除术、肝切除术和开放性腹疝修补术。 如果术后 Hb 在手术后 15 天内降至 10gm/dl 以下，则患者将被纳入研究。 干预：自由输血策略是研究人员将纳入研究的外科手术的常规输血方法，定义为术后 Hb 降至 10gm/dl 以下时输血，目标是将 Hb 维持在 10gm/dl 以上。 限制性输血策略将被定义为当术后 Hb 降至 7gm/dl 以下时输血，目标是将 Hb 维持在 7gm/dl 以上。
意义：拟议的 CSP# 599 研究具有独特的定位，可以解决接受重大手术干预的高心脏风险患者术后输血阈值的知识差距，这些患者目前根据具有不同风险特征的患者群体的数据进行输血。 该研究将包括 IHD 负担高的患者，这些患者最有可能从自由输血策略中受益，CSP#599 将直接检验这一假设。 相反，如果拟议的试验证明这种高心脏风险患者群体可以很好地耐受限制性输血，那么结果将很容易推广到其他患者群体，并且输血阈值的问题将得到明确解决。 因此，研究人员认为，无论结果如何，该试验都将具有重要的临床和政策意义，并将对 VA 和国家输血相关指南产生重大影响。
研究类型
注册 (实际的)
阶段
- 不适用
联系人和位置
学习地点
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Arkansas
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Little Rock、Arkansas、美国、72205-5484
- Central Arkansas VHS John L. McClellan Memorial Veterans Hospital, Little Rock, AR
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California
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Loma Linda、California、美国、92357
- VA Loma Linda Healthcare System, Loma Linda, CA
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Long Beach、California、美国、90822
- VA Long Beach Healthcare System, Long Beach, CA
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Palo Alto、California、美国、94304-1290
- VA Palo Alto Health Care System, Palo Alto, CA
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San Francisco、California、美国、94121
- San Francisco VA Medical Center, San Francisco, CA
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Florida
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Gainesville、Florida、美国、32608
- North Florida/South Georgia Veterans Health System, Gainesville, FL
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Tampa、Florida、美国、33612
- James A. Haley Veterans' Hospital, Tampa, FL
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Minnesota
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Minneapolis、Minnesota、美国、55417
- Minneapolis VA Health Care System, Minneapolis, MN
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New York
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Buffalo、New York、美国、14215
- VA Western New York Healthcare System, Buffalo, NY
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North Carolina
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Asheville、North Carolina、美国、28805
- Asheville VA Medical Center, Asheville, NC
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Ohio
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Cleveland、Ohio、美国、44106
- Louis Stokes VA Medical Center, Cleveland, OH
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Oregon
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Portland、Oregon、美国、97239
- VA Portland Health Care System, Portland, OR
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Pennsylvania
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Pittsburgh、Pennsylvania、美国、15240
- VA Pittsburgh Healthcare System University Drive Division, Pittsburgh, PA
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Texas
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Dallas、Texas、美国、75216
- VA North Texas Health Care System Dallas VA Medical Center, Dallas, TX
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Houston、Texas、美国、77030
- Michael E. DeBakey VA Medical Center, Houston, TX
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Washington
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Seattle、Washington、美国、98108
- VA Puget Sound Health Care System Seattle Division, Seattle, WA
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参与标准
资格标准
适合学习的年龄
接受健康志愿者
描述
纳入标准：
- 指标手术后 15 天内术后 Hb < 10gm/dl 的 18 岁以上男性和女性
接受以下三类之一手术的患者：
接受 PAD 相关操作的退伍军人，包括但不限于以下内容：
- 主动脉双股动脉或主动脉胆道旁路术
- 开放性腹主动脉瘤修复术同时修复主髂动脉闭塞症
- 内脏搭桥术
- 髂股旁路
- 股动脉搭桥术或动脉内膜切除术
- 腹股沟旁路
- 血栓取栓术
- 主动脉上干旁路术或动脉内膜切除术
- 颈动脉内膜切除术
- 主要的下肢截肢术（经股、膝或小腿）
有缺血性中风或 IHD 或 PAD 病史的退伍军人，他们接受了以下普通外科手术，定义为：
- 已知先前的 MI
- ECG 结果与既往 MI 一致
- 既往经皮冠状动脉介入治疗
- 先前的冠状动脉搭桥手术
- 患者目前正在接受治疗的心绞痛病史
- 负荷试验表明心肌缺血
接受以下普通外科手术的人：
- 开放式胆囊切除术或其他复杂的胆道重建
- 例如开放胆总管探查结石
- 重建作为肿瘤手术的一部分，例如姑息性胰腺癌手术）
- 小肠切除术
- 胰腺切除术
- 结肠切除术
- 直肠切除术
- 脾切除术
- 经食管食管切除术
- 肝切除术
- 胃切除术
- 开放性腹疝修补术
- 结肠造口术（逆转和移除）
- 肠吻合术拆除和修订
- 胃绕道
- 肾上腺切除术
- 大膈裂孔疝修补术
有缺血性中风或 IHD 或 PAD 病史的退伍军人，他们接受过以下血管外科手术：
开放性动脉瘤修复，包括但不限于：
- 颈动脉
- 锁骨下
- 腹主动脉
- 髂骨
- 股骨的
- 腘动脉瘤
和复杂的血管内动脉瘤修复，定义为：
- 开窗移植物
- 或需要髂导管的内移植物
- 或血管内动脉瘤修复同时进行股动脉重建或搭桥
- 锁骨下/椎骨旁路和转位
- 接受上述程序的患者将被纳入研究，无论其术前 Hb 水平如何，也无论他们可能接受了何种术前或术中输血。
排除标准：
- 退伍军人无法同意
- 不愿遵守协议的资深人士（例如耶和华见证人）
- 已知有遗传性贫血病史的退伍军人，例如地中海贫血或镰状细胞病
- 已知有遗传性出血性疾病病史的退伍军人，例如凝血因子 VIII 或凝血因子 IX 缺乏症
- 有输血不良反应史的退伍军人，如发烧、皮疹或溶血
- 退伍军人不会说或听不懂英语
- 经验丰富的血液动力学不稳定或心源性休克在指标程序后超过 48 小时
- 参加另一项干预试验的退伍军人，其目的是评估输血对结果的影响
- 女性退伍军人怀孕
- 退伍军人是囚犯或被执法部门拘留
- CSP#599 中的先验随机化
- 已知 COVID-19 检测呈阳性且在同意之前尚未康复的患者将不会获得同意。 任何已知在筛选过程中 COVID-19 测试呈阳性且尚未康复的参与者将在随机化之前被排除在外。
学习计划
研究是如何设计的？
设计细节
- 主要用途：其他
- 分配：随机化
- 介入模型：并行分配
- 屏蔽：单身的
研究衡量的是什么？
主要结果指标
结果测量 |
措施说明 |
大体时间 |
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随机后，心肌梗死（MI），冠状动脉血运重建，急性肾衰竭或随机后的抗性缺血性中风，随机化最多90天
大体时间：随机分配后90天
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MI将使用心肌梗塞的第三个通用定义来定义。
根据步枪标准，急性肾衰竭将定义为急性肾脏损伤III期。
基线肌酐在索引操作之前将被视为肌酐。
上述尿量输出标准仅用于ICU中的患者并对其尿量进行精确监测。
对于手术地板上的患者，只能使用血清肌酐的变化来评估该终点。
冠状动脉血运重建将定义为冠状动脉搭桥移植物或经皮冠状动脉介入（血管成形术或支架）。
中风将被定义为持续超过24小时的新单侧神经系统缺陷，并通过脑成像方式（计算机断层扫描或磁共振成像研究）证实，证明了新的脑梗塞。
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随机分配后90天
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次要结果测量
结果测量 |
措施说明 |
大体时间 |
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随机化后90天，术后感染并发症的复合终点：感染并发症将包括伤口感染，肺炎和脓毒症
大体时间：随机分配后90天
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根据疾病控制和预防中心（CDC）指南（a）阳性伤口培养，或b）脓液引流于伤口，或者c）c）怀疑可操作的伤口感染的怀疑。 肺炎将根据CDC的定义定义为胸部X光片，具有新的或进行性浸润，固结，空化或胸膜积液以及以下任何一种：脓性痰的新发作或痰液的变化或与血液培养，经过抗气管的，气管化的抽吸，支气管，支气管疗法或生物疗法隔离的生物体或有机体。 败血症将定义为以下两个系统性炎症综合征（SIRS）标准的组合，以及可疑或当前的感染来源。 SIRS标准将包括以下内容：温度大于38℃，心率大于90次/分钟，WBC> 12,000或<4,000或<4,000或> 10％的频带。 |
随机分配后90天
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随机化后90天，心脏并发症的复合终点（MI以外）：心脏并发症包括需要新治疗的新心律失常，新的或恶化的充血性心力衰竭和无致命心脏骤停
大体时间：随机分配后90天
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心律不齐的诊断将基于心电图结果。 只有导致新治疗方案开始（包括药物，可植入设备或手术干预）的心律不齐。 CHF至少需要以下症状或迹象中的一种新的或恶化的症状：休息时呼吸困难，正呼，或阵发性夜间呼吸困难以及心力衰竭或心力衰竭的放射性证据，心力衰竭和增加/增加/增加/增加/启动/增加/启动已建立治疗。 心脏骤停将被定义为停止心脏泵功能活性，导致意识丧失和缺乏循环的血流，因为缺乏颈动脉脉冲证明。 在此终点下，只有反转的心脏骤停发作。 如果不逆转，该事件将被归类为死亡。 |
随机分配后90天
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随机分配后1年的全因死亡率
大体时间：随机进行12个月
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调查人员将通过搜索电子病历和死亡确定文件来确定出院后的参与者来确定重要状态。
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随机进行12个月
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全因死亡率，MI，冠状动脉血运重建，急性肾衰竭或术后缺血性中风的复合终点
大体时间：随机进行30天
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全因死亡率，MI，冠状动脉血运重建，急性肾衰竭或术后缺血性中风的复合终点。
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随机进行30天
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住院时间
大体时间：在出院时，最多1年
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住院时间。
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在出院时，最多1年
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其他结果措施
结果测量 |
措施说明 |
大体时间 |
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研究人员将检查由主要终点的各个组成部分组成的结果的个体比率。
大体时间：随机分组后 90 天
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全因术后死亡率、术后心梗、术后冠状动脉血运重建、术后卒中、术后急性肾功能衰竭
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随机分组后 90 天
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合作者和调查者
调查人员
- 学习椅：Panagiotis Kougias, MD MSc、VA New York Harbor Health Care System, Brooklyn Campus
出版物和有用的链接
一般刊物
- Carson JL, Stanworth SJ, Dennis JA, Trivella M, Roubinian N, Fergusson DA, Triulzi D, Doree C, Hebert PC. Transfusion thresholds for guiding red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Dec 21;12(12):CD002042. doi: 10.1002/14651858.CD002042.pub5.
- Kougias P, Mi Z, Zhan M, Carson JL, Dosluoglu H, Nelson P, Sarosi GA Jr, Arya S, Norman LE, Sharath S, Scrymgeour A, Ollison J, Calais LA, Biswas K. Transfusion trigger after operations in high cardiac risk patients (TOP) trial protocol. Protocol for a multicenter randomized controlled transfusion strategy trial. Contemp Clin Trials. 2023 Mar;126:107095. doi: 10.1016/j.cct.2023.107095. Epub 2023 Jan 20.
- Kougias P, Sharath SE, Zhan M, Carson JL, Norman LE, Mi Z, Pal R, Dosluoglu H, Modrall JG, Sarosi GA Jr, Nelson P, Arya S, Scrymgeour A, Ollison J, Calais LA, Nambi V, Gregg LP, Abdullah SM, Tsai S, Becker N, Choi JC, Chiu L, Scali S, Barshes NR, Awad S, Moursi M, Koopmann MC, Sally M, Ihnat D, Ramaswamy A, Gasper W, Tzeng E, Wilson MA, Tang G, Huang G, Biswas K; TOP Trial Investigators. Liberal or Restrictive Postoperative Transfusion in Patients at High Cardiac Risk: The TOP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025 Nov 8:e2520841. doi: 10.1001/jama.2025.20841. Online ahead of print.
- Carson JL, Stanworth SJ, Dennis JA, Fergusson DA, Pagano MB, Roubinian NH, Turgeon AF, Valentine S, Trivella M, Doree C, Hebert PC. Transfusion thresholds and other strategies for guiding red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2025 Oct 20;10(10):CD002042. doi: 10.1002/14651858.CD002042.pub6.
研究记录日期
研究主要日期
学习开始 (实际的)
初级完成 (实际的)
研究完成 (实际的)
研究注册日期
首次提交
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首次发布 (实际的)
研究记录更新
最后更新发布 (估计的)
上次提交的符合 QC 标准的更新
最后验证
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