TES Artemeter-lumefantriini Pf:lle ja klorokiini (CQ) Pv:lle (TES)

1. TAUSTA Vuonna 2002 Filippiinit muuttivat malarialääkepolitiikkansa yhdistelmähoidoksi, CQ+ Sulfadoksiini-pyrimetamiini (SP) ensimmäisen linjan hoitona ja artemetri-lumefantriini 2. linjan hoitona. Terveysministeriö (DOH) määräsi toisen linjan lääkkeeksi artemetri-lumefantriini (AL) -yhdistelmän käytön rajoittaen sen käyttöä vain vahvistetun Plasmodium falciparumin hoidossa, kunnes sen tehosta tehtiin lisätutkimuksia ennen kuin siitä tehtiin ensimmäinen lääke. linjakäsittely. Näin ollen AL:sta tuli ensimmäisen linjan lääke falciparum-malariaan vuoden 2009 tarkistetussa huumepolitiikassa. DOH on viimeisten kuuden vuoden aikana (2002-2007) hyväksynyt AL:n käytön maan erittäin endeemisillä alueilla ja suoritti terapeuttisia tehokkuutta koskevia tutkimuksia (TES) kolmella vartijakohdalla: Kalinga-Isabelassa, Palawanissa ja useissa Mindanaon provinsseissa, ja se osoitti 97 -100% tehokkuus. CQ+SP osoitti vaihtelua ja heikkenevää tehoa, mutta tulokset vaihtelivat välillä 70–95 % (CARAGA-alue). Sultan Kudaratin maakunnassa tulokset vuosina 2006-2007 osoittivat 90 % CQ+SP:n tehokkuutta ja 96 % AL:n tehokkuutta falciparum-malariassa.

   Vuoden 2018 lääkepolitiikassa klorokiini korvattiin artemetri-lumefantriinilla P. vivax (Pv) -malarian ensisijaisena hoitona ja primakiini uusiutumislääkkeenä. Viimeinen AL:n TES ensimmäisen linjan lääkkeenä falciparum-malariaan tehtiin vuonna 2017, ja tämä on ensimmäinen kerta, kun AL:ta arvioidaan komplisoitumattoman vivax-malarian hoitona. Malarialääkkeiden tehon seuranta tunnettujen lääkeresistenssiin liittyvien geenien molekyylianalyysin avulla voi myös tarjota täydentävää tietoa. Filippiinien TES-näytteiden CQ:n, SP:n ja artemisiniinin lääkeresistenssimarkkereiden (pfcrt, pfdhps, pfdhfr, pfmdr1, Kelch13 Pf:lle ja pvcrt, pvmdr, pvdhps, pvdhfr Pv:lle) aiempi analyysi paljasti genotyypeissä arvioitavissa olevia vaihteluita. TES:n kliinisiin tuloksiin. Nämä tiedot ovat olennaisia ​​perustietoja, joita voidaan tulevaisuudessa käyttää loisten linjan määrittämisessä malarian eliminaation jälkeisen tilan aikana lääkeresistenssin ratkaisevan seurannan lisäksi.

   Tämän tutkimuksen tuloksia käytetään auttamaan Filippiinien terveysministeriötä arvioimaan komplisoitumattoman P. falciparumin ja P. vivax -malarian nykyiset kansalliset hoitoohjeet ja päivittämään käytäntöä tarvittaessa.

2. TAVOITTEET Tämän tutkimuksen yleisenä tavoitteena on arvioida artemetri-lumefantriinin terapeuttista tehoa ja turvallisuutta komplisoitumattomien P. falciparum -infektioiden ja P. vivax -infektioiden hoidossa Filippiineillä.

   Ensisijaiset tavoitteet ovat:

   Artemetri-lumefantriinin (AL) kliinisen ja parasitologisen tehokkuuden mittaaminen komplisoitumattomasta falciparum-malariasta kärsivillä yli 6 kuukauden ja 59 vuoden ikäisillä potilailla määrittämällä niiden potilaiden osuus, joilla on varhainen hoitohäiriö (ETF), myöhäinen kliininen epäonnistuminen (LTF) ), Myöhäinen parasitologinen epäonnistuminen (LPF) tai riittävä kliininen ja parasitologinen vaste (ACPR) tehon indikaattoreina; Klorokiinin kliinisen ja parasitologisen tehokkuuden mittaaminen yli 6 kuukauden ja 59 vuoden ikäisillä potilailla, jotka kärsivät komplisoitumattomasta vivax-malariasta, määrittämällä niiden potilaiden osuus, joilla on varhainen hoitohäiriö (ETF), myöhäinen kliininen epäonnistuminen (LTF), myöhäinen parasitologinen epäonnistuminen (LPF) tai riittävä kliininen ja parasitologinen vaste (ACPR) tehon indikaattoreina; Erottaa uusiutuminen uusista infektioista polymeraasiketjureaktio (PCR) -analyysin avulla;

   Toissijaiset tavoitteet ovat:

   arvioida haittatapahtumien ilmaantuvuutta; Laadi suosituksia, jotta terveysministeriö voi tehdä tietoisia päätöksiä nykyisten kansallisten malarialääkkeiden hoitoohjeiden mahdollisesta päivittämisen tarpeesta.

   Tutkimustavoite:

   Artemetri-lumefantriinin ja klorokiiniresistenssin molekyylimarkkerien polymorfismin määrittäminen.

3. TUTKINNAN SUUNNITTELU 3.1. Tutkimuksen suunnittelu Tämän seurantatutkimuksen suunnittelu on yksihaarainen, prospektiivinen arviointi kliinisestä ja parasitologisesta vasteesta suoraan havaittuun komplisoitumattoman falciparum-malarian ja vivax-malarian hoitoon. Yksilöt, joilla on komplisoitumaton malaria ja jotka täyttävät tutkimukseen osallistumiskriteerit, otetaan mukaan, hoidetaan paikan päällä AL:lla ja niitä seurataan 28 päivän ajan, jos heillä on falciparum-malaria, ja klorokiinia, jos heillä on vivax-malaria, 34 päivän ajan. Seuranta koostuu kiinteästä aikataulusta tarkastuskäynneistä ja vastaavista kliinisistä ja laboratoriotutkimuksista. Tutkimuspotilaat luokitellaan näiden arviointien tulosten perusteella terapeuttisesti epäonnistuneiksi (aikaisin tai myöhäisiksi) tai riittäviksi reagoiviksi. Tutkimuslääkkeen (tutkimuslääkkeiden) tehokkuuden arvioinnissa käytetään niiden potilaiden osuutta, jotka kokevat hoidon epäonnistumisen seurantajakson aikana. Polymeraasiketjureaktio (PCR) -analyysi auttaa erottamaan hoidon epäonnistumisesta johtuvan todellisen uusiutumisen ja uudelleeninfektiojaksot.

   3.2. Tutkimuspaikka Tutkimuspaikka tehdään maaseudun terveysyksikössä valituissa Palawanin kunnissa. Useat tekijät vaikuttivat paikkojen valintaan: riittävä määrä potilaita, joilla oli oireellinen, komplisoitumaton P. falciparum tai P. vivax -malaria; valitun terveydenhuollon henkilökunnan halu ja saatavuus osallistua seurantatutkimukseen ja tukea työtä laboratoriotilalla; potilaiden pääsy terveyskeskukseen viikoittaista seurantaa varten; kunnan terveysvirkailijan (MHO), sairaanhoitajan ja koulutetun lääketieteellisen tekniikan saatavuutta ottamaan vastuu tutkimuksen suorittamisesta ja turvallisuudesta.

   3.3. Opiskelun ajoitus ja kesto Tutkimus suoritetaan syyskuusta 2019 syyskuuhun 2020.

   3.4. Tutkimuspopulaatio Tutkimuspopulaatio koostuu yli 6 kuukauden ikäisistä - 59-vuotiaista potilaista, joilla on diagnosoitu komplisoitumaton falciparum- ja vivax-malaria, jotka ovat tutkimuksen terveysklinikalla ja jotka ovat antaneet tai joiden vanhemmat tai lailliset huoltajat ovat antaneet tietoisen suostumuksen tutkimukseen osallistumiselle ja lapsilla tarvittaessa. Kaikki aikuiset potilaat, jotka ovat 18-vuotiaita ja täysi-ikäisiä tässä maassa, allekirjoittavat tietoisen suostumuslomakkeen osallistuakseen. Vanhemmat tai huoltajat antavat tietoisen suostumuksen alle 18-vuotiaiden lasten puolesta. 12-17-vuotiaat lapset tarvitsevat suostumuksensa osallistumiseen allekirjoittamalla suostumuslomakkeen.

   3.5. Osallistumiskriteerit Yli 6 kuukauden ikäiset - 59 vuotta vanhat;

   P. falciparumin tai P. vivaxin aiheuttama monoinfektio, johon liittyy:

   - P. falciparum: 1000-100 000 aseksuaalista muotoa per µl; P. vivax: ≥ 250 per µl Kainalon lämpötila ≥ 37,5 °C tai suun/peräsuolen lämpötila ≥ 38 °C; Kyky niellä lääkkeitä; Kyky ja halu noudattaa tutkimussuunnitelmaa tutkimuksen keston ajan ja noudattaa opintovierailuaikataulua; Potilaan tai vanhemman tai laillisen huoltajan tietoinen suostumus alle 18-vuotiaiden lasten osalta; Tietoinen suostumus kaikilta 12–17-vuotiailta alaikäisiltä osallistujilta; ja suostumus raskaustestiin hedelmällisessä iässä olevilta naisilta ja heidän vanhemmaltaan tai huoltajaltaan, jos hän on alle 18-vuotias.

   3.6. Poissulkemiskriteerit Yleisten vaaramerkkien esiintyminen alle 5-vuotiailla lapsilla tai muita merkkejä vakavasta ja komplisoituneesta falciparum-malariasta Maailman terveysjärjestön (WHO) määritelmien mukaisesti; Vakava aliravitsemus Mikroskopialla havaitut sekaplasmodiumlajit; Vaikea aliravitsemus (määritelty lapseksi, jonka paino/pituus on alle -3 standardipoikkeama tai alle 70 % Kansallisen terveystilastokeskuksen (NCHS)/WHO:n normalisoitujen viitearvojen mediaanista tai jolla on symmetrinen turvotus joka koskee ainakin jalkoja tai jolla on keskiolkavarren ympärysmitta Keski-olkavarren ympärysmitta [MUAC] <110 mm); Kuumetilat, jotka johtuvat muista sairauksista kuin malariasta (tuhkarokko, akuutti alempien hengitysteiden infektio, vaikea ripuli, johon liittyy nestehukkaa jne.) tai muista tunnetuista kroonisista tai vakavista taustasairauksista (esim. sydämen, munuaisten, maksan sairaudet, HIV/AIDS); Säännöllinen lääkitys, joka saattaa häiritä malarialääkkeen farmakokinetiikkaa; Yliherkkyysreaktiot tai vasta-aiheet jollekin testattavalle tai vaihtoehtoisena hoitona käytettävälle lääkkeelle; Positiivinen raskaustesti tai imetys; ja jotka eivät pysty tai eivät halua tehdä raskaustestiä tai käyttää ehkäisyä naisille tai hedelmällisessä iässä ja jotka ovat seksuaalisesti aktiivisia.

   3.7. Seurannan menetys Seurannan menetys tapahtuu, kun kaikista kohtuullisista ponnisteluista huolimatta 48 tunnin kuluessa käynnistä ei löydy potilasta, joka ei ole paikalla sovituille käynneille. Näille potilaille ei määrätä hoitotulosta. Nämä potilaat luokitellaan seurannassa kadonneiksi ja suljetaan pois protokollakohtaisesta analyysistä. Potilaita, jotka ovat kadonneet seurantaan, mutta jotka myöhemmin palaavat tutkimusalueelle ennen päivää 28 Plasmodium falciparum -potilaiden osalta ja ennen päivää 34 Plasmodium vivax -osallistujien osalta, ei käännetä pois, ja heitä kannustetaan myös palaamaan tarkastukseen. vierailuja. Siitä huolimatta nämä potilaat luokitellaan myös seurantaan kadonneiksi. On pyrittävä kaikin tavoin ajoittamaan seurantakäynti potilaille, jotka eivät palaa tutkimuspaikalle erityisesti tutkimuslääkkeen annon aikana tai sen jälkeen.

   3.8. Potilashoidon keskeyttäminen tai protokollan rikkominen Tutkimuspotilaat, jotka täyttävät jonkin seuraavista kriteereistä, luokitellaan peruutetuiksi.

   Suostumuksen peruuttaminen Potilas voi peruuttaa suostumuksensa milloin tahansa, sanotun kuitenkaan rajoittamatta tutkimuspaikan jatkoseurantaa tai hoitoa.

   Hoidon suorittamatta jättäminen johtuen jommastakummasta:

   Hoidon jatkuva oksentelu. Potilas, joka oksentaa kahdesti tutkimuslääkitystä, poistetaan tutkimuksesta ja hänelle annetaan pelastushoitoa.

   Osallistumatta jättäminen suunniteltuihin vierailuihin ensimmäisten 3 päivän aikana; Vakavat haittatapahtumat, jotka edellyttävät hoidon lopettamista ennen kuin koko hoitojakso on päättynyt. Potilas voidaan keskeyttää tutkimuksesta, jos päätutkija päättää, että potilas on poistettava turvallisuussyistä sellaisen luonteeltaan tai intensiteetin haittatapahtuman vuoksi, että se suosittelee tutkimuksesta lopettamista. Tässä tapauksessa tiedot haittatapahtumasta ja annetusta oireenmukaisesta hoidosta on kirjattava tapaustietolomakkeeseen (CRF). Jos haittatapahtuma on vakava, päätutkijan on ilmoitettava asiasta välittömästi toimeksiantajalle tai sen nimeämälle ja noudatettava turvallisuuskohdassa kuvattuja raportointimenettelyjä.

   Ilmoittautumisrikkomus Vaikea malaria päivänä 0; Virheellinen potilas, joka ei täytä sisällyttämiskriteerejä.

   Vapaaehtoinen protokollarikkomus Malarialääkkeiden (tai antibioottien, joilla on antimalariavaikutus) oma tai kolmannen osapuolen antaminen (katso liite 2)

   Tahdonvastainen protokollarikkomus Päivänä 0 esiintyvä vakava malaria. Samanaikaisen sairauden seurannan aikana esiintyminen, joka häiritsisi hoidon tuloksen selkeää luokittelua. Toisen malarialajin havaitseminen seurannan aikana Potilaan, joka ei täytä sisällyttämistä, virheellinen sisällyttäminen kriteerit Potilaan virheluokitus pelastushoidon antamiseen johtaneen laboratoriovirheen (parasitemia) vuoksi

   Potilaita, jotka poistetaan käytöstä, seurataan kuitenkin päivään 28 asti Plasmodium falciparum ja päivään 34 asti Plasmodium vivaxin osalta tai toipumiseen asti, jos mahdollista. Näille potilaille ei kuitenkaan määrätä hoitotuloksia eikä niitä suljeta pois protokollakohtaisesta analyysistä. Keskeyttämisen tai protokollarikkomuksen syy kirjataan aina CRF:ään.

4. HOITO 4.1. Malarialääkehoito P. falciparum: artemetri-lumefantriinia annetaan 3 päivän ajan ruumiinpainon mukaan (päivät 0, 1 ja 2). Oikea lääkkeen annostus määritetään annostustaulukon avulla (kansallisten hoitosuositusten mukaisesti, tiedot liitteessä 3). Primaquine 0,75 mg/kg kerta-annos annetaan päivänä 3 (kansallisten hoitosuositusten mukaisesti, tarkemmat tiedot liitteessä 3).

   P. vivax: Klorokiinia annetaan kehon painon mukaan kokonaisannoksena 25 mg emäs/kg 3 päivän aikana (10 mg emäs/kg päivänä 0; 10 mg emäs/kg päivänä 1 ja 5 mg emäs/kg päivänä 2) Primaquine pidätetään 28 päivää. Sitä annetaan 28. päivän seurannan jälkeen 0,25 mg peruspainokiloa kohti päivässä 14 päivän ajan.

   Kiniini, doksisykliini, tetrasykliini, klindamysiini ja primakiini (15 mg emästä per tabletti) sekä muut pelastushoitoon käytettävät malarialääkkeet hankitaan terveysministeriöltä.

   Kaikki lääkeannokset, mukaan lukien pelastushoito, annetaan päätutkijan nimeämän kunnan terveysvirkailijan ja kansanterveyshoitajan ja/tai projektihenkilöstön sairaanhoitajan valvonnassa. Tutkimuspotilaita tarkkaillaan 30 minuutin ajan lääkkeen annon jälkeen haittavaikutusten tai oksentelun varalta. Potilaita, jotka oksentavat tämän tarkkailujakson aikana, hoidetaan uudelleen samalla lääkeannoksella ja niitä tarkkaillaan vielä 30 minuuttia. Jos potilas oksentaa uudelleen, hänet vedetään pois ja hänelle tarjotaan pelastushoitoa. Tutkimuspotilaiden on palattava maaseudun terveysyksikköön (RHU) jokaisen annostelupäivän ajaksi.

   4.2. Samanaikaiset hoidot ja kielletyt lääkkeet Yli 38 °C kuumeen hoito on sallittua parasetamolilla tai asetaminofeenilla. Vanhempia/huoltajia opastetaan haalean sienen käytössä alle 5-vuotiaille lapsille.

   Aikaisempaa hoitoa malarialääkkeillä ei pidetä poissulkemiskriteerinä. Mutta seurannan aikana, jos muut infektiot kuin malaria edellyttävät malarialääkkeiden antamista, potilas poistetaan tutkimuksesta. Potilaita, jotka saavat tetrasykliiniä silmävoiteena, ei suljeta pois (ks. liite 2). Samoin potilaat poistetaan tutkimuksesta, jos he käyttävät itsehoitoa tai jos kolmas osapuoli antaa malarialääkettä tai antibiootteja, joilla on antimalariavaikutus.

   Hoitoa vaativat haittatapahtumat tarkastaa ja hoitaa kunnan terveysvirkailija ja ilmoittaa asiasta päätutkijalle 24 tunnin kuluessa tapahtumasta. Jos tutkimuksen aikana on kliininen indikaatio jollekin lisälääkkeelle, mukaan lukien tutkimuslääkkeeseen liittyvän haittatapahtuman hoitoon annetut lääkkeet, lääkkeen nimi, annostus sekä antopäivämäärä ja -aika on kirjattava CRF.

   4.3. Pelastushoito Jos potilas oksentaa kahdesti, hän saa parenteraalista hoitoa kiniinillä annoksella 10 mg/kg 8 tunnin välein 2-3 vuorokauden ajan, jota seuraa AL 3 päivän ajan, jolloin hän sietää suun kautta otettavat lääkkeet, ja hän saa vedetään pois tutkimuksesta.

   Minkä tahansa vakavan Pf- tai Pv-malarian oireen varalta tutkimuspotilas joutuu sairaalaan ja saa parenteraalista hoitoa kiniinillä annoksella 10 mg/kg 8 tunnin välein 2-3 päivän ajan, minkä jälkeen AL 3 päivän ajan sekä asiaankuuluvia tukihoitoja.

   Jos potilas täyttää jonkin hoidon epäonnistumisen kriteereistä, hän saa suun kautta kiniiniä 10 mg/kg 8 tunnin välein 7 päivän ajan yhdessä tetrasykliinin (250 mg 4 x/vrk 7 päivän ajan), klindamysiinin (10 mg) kanssa. /kg kahdesti päivässä 7 päivän ajan) tai doksisykliini (3 mg/kg kerran päivässä 7 päivän ajan) Pf-potilaille ja Pv-potilaille + Primaquine 14 päivän ajan Pv-potilaille nykyisten kansallisten suositusten mukaisesti. Jos potilas saa uudelleentartunnan toisella malarialajilla, hän saa hoitoa voimassa olevien kansallisten suositusten mukaisesti.

5. Arviointikriteerit Tutkimuksen päteviä päätepisteitä ovat seurantajakson loppuun saattaminen ilman hoidon epäonnistumista, hoidon epäonnistuminen ja seurannan menettäminen sekä tutkimuksesta vetäytyminen (vapaaehtoinen tai tahaton ja tahallinen tai tahaton protokollan rikkominen). Tutkimuspotilaan hyvinvointi on aina etusijalla potilaan osallistumisen jatkamiseen tutkimukseen nähden.

   5.1. Teho- ja turvallisuusarviointi 5.1.1. Hoitotulosten luokittelu Hoitotulosten luokittelu perustuu malariahoidon parasitologisten ja kliinisten tulosten arviointiin WHO:n viimeisimpien ohjeiden mukaisesti. Tämän mukaisesti kaikki potilaat luokitellaan liitteessä 4 määritellyksi varhaisen hoidon epäonnistumisen, myöhäisen kliinisen epäonnistumisen, myöhäisen parasitologisen epäonnistumisen tai riittävän kliinisen ja parasitologisen vasteen omaaviksi.

   Koska malariahoidon tavoitteena on parasitologinen parantaminen, kaikki tutkimushenkilöt, joiden hoito epäonnistuu, hoidetaan pelastushoidolla ja jätetään pois jatkoseurannasta.

   5.2. Kliiniset arvioinnit

   Kliiniset arvioinnit suoritetaan kaikille potilaille käyttämällä seuraavia parametreja:

   5.2.1. Fyysinen tarkastus Tavallinen fyysinen tutkimus suoritetaan lähtötilanteessa (päivä 0 ennen annosta) sekä päivinä 1, 2, 3, 7, 14, 21, 28. Täydellinen sairaushistoria, väestötiedot sekä yhteysosoitteen sijainti ja tiedot otetaan lähtötilanteessa.

   5.2.2. Punnitus ja turvotuksen esiintyminen Ruumiinpaino kirjataan päivänä 0. Paino mitataan lähimpään kg:n tarkkuudella Salterin vaa'alla tai jollain muulla riippuvaa'alla pienten lasten punnitsemiseen, kun potilaalla on vain alusvaatteet. Seulontapainoa käytetään ravitsemustilan sisällyttämisen/poissulkemisen tyydyttämiseen sekä annettavan annoksen (tablettien lukumäärän) laskemiseen. Vaakojen luotettavuus varmistetaan tunnetuilla vakiopainoilla ennen tutkimuksen aloittamista ja tarkastetaan säännöllisin väliajoin.

   MUAC mitataan vasemmasta käsivarresta, kyynärpään ja olkapään välisestä keskikohdasta, ja se tallennetaan lähimpään 0,2 cm:n tarkkuudella. Turvotus arvioidaan peukalolla 3 sekunnin ajan molempien jalkojen selkäosassa.

   5.2.3. Kehonlämmön mittaus Kainalonlämpö mitataan lähtötilanteessa (päivä 0 ennen annosta) sekä päivinä 1, 2, 3, 7, 14, 21 ja 28. Lämpötila mitataan lämpömittarilla 0,1°C tarkkuudella. Lämpötila mitataan lisäksi kliinisen tarpeen mukaan. Jos tulos on <36,0°C, mittaus toistetaan.

   Lämmönmittaustekniikan ja lämpömittareiden laatu tulee testata säännöllisesti tunnetun lämpötilan vesihauteessa ennen tutkimuksen aloittamista ja säännöllisin väliajoin tutkimuksen aikana.

   5.2.4. Mikroskooppinen veritutkimus Jokaiselta potilaalta otetaan pari Giemsa-värjättyä paksua ja ohutta verikalvoa, jotka tutkitaan 1000-kertaisella suurennuksella loislajien tunnistamiseksi ja parasitemian tason määrittämiseksi seulonnassa päivänä 0 sisällyttämis-/poissulkemiskriteerien vahvistamiseksi. Paksut ja ohuet verikalvot tutkitaan myös päivinä 1, 2, 3, 7, 14, 21 ja 28 tai muina päivinä, jos potilas palaa spontaanisti ja tarvitaan parasitologista uudelleenarviointia. Näytteet merkitään anonyymisti (tutkimuksen numero, seurantapäivä, ottopäivämäärä). Toinen verikalvopari säilytetään erillisessä laatikossa varaverikalvoina. Dian himmeälle reunalle kirjataan potilaan tutkimusnumero, seurantapäivä ja -päivä.

   Toista verikoetta (päivät 0, 1, 2, 3, 7, 14, 21 ja 28) käytetään loisten tiheyden laskemiseen laskemalla aseksuaalisten loisten määrä tietyssä määrässä valkosoluja (tyypillisesti 200) käsilaskurin kanssa. Kun kenttä on aloitettu, se on laskettava valmiiksi; valkosolujen lopullinen lukumäärä on siksi harvoin täsmälleen 200. Jos yli 500 loista on laskettu ennen kuin 200 valkosolua on saavutettu, laskenta keskeytetään viimeisen kentän lukemisen jälkeen. Loisten tiheys, joka ilmaistaan ​​aseksuaalisten loisten lukumääränä µl:aa kohti, lasketaan jakamalla aseksuaalisten loisten lukumäärä laskettujen valkosolujen määrällä ja kertomalla sitten oletetulla valkosolutiheydellä (tyypillisesti 6000 per µl).

   Samaa tekniikkaa käytetään loisten määrän määrittämiseen jokaisessa seuraavassa verikalvossa. Kun aseksuaalisten loisten määrä on alle 100 per 200 valkosolua seurantatutkimuksessa, lasketaan vähintään 500 valkosolua (eli 500. valkosolun laskentakentän loppuun asti).

   5.2.5. Malarialoisten genotyypitys Rekrudesenssin (sama loinen kanta) erottamiseksi äskettäin hankitusta infektiosta (eri parasiittikanta) suoritetaan malarialoisen geenien msp1, msp2 ja glurp osoittamaan laajaan geneettiseen monimuotoisuuteen perustuva genotyyppianalyysi. . Pre- ja post-parasiittikantojen genotyyppiprofiileja verrataan.

   5.2.6. Raskaustesti Hedelmällisessä iässä (≥ 12-vuotiaat) naispotilaita, joilla on kuukautiset ja jotka ovat seksuaalisesti aktiivisia, pyydetään ottamaan virtsaraskaustesti ennen tutkimukseen ilmoittautumista, koska malarialääkkeen/-lääkkeiden nimi tai lääkeyhdistelmä(t) on vasta-aiheinen ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Heitä pyydetään myös ottamaan virtsan raskaustesti päivänä 28 tai varhaisessa tutkimuksessa keskeyttämisen yhteydessä.

   5.2.7. Hematologinen arviointi Hemoglobiini määritetään päivänä 0, päivänä 3, päivänä 7, päivänä 14 (valinnainen) Pf-tutkimukseen osallistuneiden potilaiden seurannassa ja päivänä 0, päivänä 3, päivänä 7, päivänä 14 (valinnainen), päivänä 28 Päivänä 31 ja päivänä 34 ilmoittautuneiden Pv-potilaiden joukossa Hemocue-menetelmää käyttävien potilaiden joukossa, jotka vaativat 60 ul sormenpistoverinäytettä.

   5.3. Turvallisuusarviointi Turvallisuutta arvioidaan rekisteröimällä haittatapahtumien ja vakavien haittatapahtumien luonne ja ilmaantuvuus. Haitalliset tapahtumat arvioidaan suoralla kyselyllä. Haittavaikutuksella tarkoitetaan mitä tahansa epäsuotuisaa, tahatonta merkkiä, oiretta, oireyhtymää tai sairautta, joka kehittyy tai pahenee lääkkeen käytön myötä, riippumatta siitä, liittyykö se lääkkeeseen. Kaikki haittatapahtumat on kirjattava tapausraporttilomakkeeseen.

6. OPINTOJEN ARVIOINTI 6.1. Seulonta- ja ilmoittautumismenettelyt Kaikille potilaille, jotka täyttävät peruskriteerit (ikä, kuume tai aiempi kuume, malarian oireet, vakavan malarian oireiden puuttuminen, vakavan aliravitsemuksen puuttuminen, raskaus jne.) seulontamenettelyn aikana, määrätään peräkkäisen seulontamäärän ja kliinisen henkilöstön arvioinnin perusteellisemmin. Erityistä huomiota kiinnitetään muiden kuumetautien kuin malarian esiintymisen tai varhaisten merkkien havaitsemiseen, koska ne todennäköisesti edellyttävät potilaan sulkemista pois arvioinnista. Lapsiväestössä yleisin hämmentävä sairaus on alempien hengitysteiden infektiot: yskä tai hengitysvaikeudet yhdessä nopean hengityksen kanssa ovat indikaattori tällaisista sairauksista kärsivien potilaiden tunnistamiseksi ja poissulkemiseksi. Nopea hengitys määritellään hengitystiheydeksi >50/min alle 12 kuukauden ikäisillä vauvoilla ja >40/min 12-59 kuukauden ikäisillä lapsilla. Muita suhteellisen yleisiä kuumesairauksia ovat välikorvantulehdus, tonsilliitti, tuhkarokko ja paiseet. Potilaita, joilla on näitä sairauksia, ei oteta mukaan, mutta heidän on ilmeisesti hoidettava sekä malariaa (jos heillä on parasitamia) että muita infektioita tarpeen mukaan. Potilaat seulotaan ja rekisteröidään maaseututerveyden yksikköön, ja heidät vaaditaan palaamaan seurantakäynneille.

   6.2. Seurantamenettely Potilaille, jotka täyttävät kaikki ilmoittautumiskriteerit, annetaan henkilötunnus ja he saavat hoitoa vasta sen jälkeen, kun he ovat saaneet heille täydellisen selvityksen tutkimuksesta ja he ovat antaneet tietoisen suostumuksensa. Kaikki koehenkilöt, jotka päättävät olla osallistumatta tutkimukseen, tutkitaan ja käsitellään terveydenhuollon henkilökunnan toimesta normaalisti. Heitä hoidetaan ja seurataan terveysministeriön vahvistaman hoitostandardin mukaisesti.

   Päivää, jolloin potilas otetaan mukaan ja hän saa ensimmäisen lääkeannoksen, merkitään "päiväksi 0". Kaiken malarialääkkeen antaa tutkimusryhmän jäsen valvonnassa. Ilmoittautuneita potilaita tarkkaillaan vähintään 30 minuuttia hoidon jälkeen sen varmistamiseksi, etteivät he oksenna lääkettä. Jos oksentelua esiintyy 30 minuutin kuluessa hoidosta, koko hoitoannos toistetaan. Lisähoitoja, kuten kuumetta alentavia lääkkeitä, voidaan tarvita, ja tutkimusryhmä antaa ne potilaille ja dokumentoidaan CRF:ään. Potilaat, joilla on jatkuvaa oksentelua (esim. jotka vaativat useamman kuin yhden toistuvan annoksen) suljetaan pois tutkimuksesta ja lähetetään välittömästi terveyskeskuksen henkilökunnalle asianmukaista hoitoa varten.

7. TIETOJEN HALLINTA Päätutkija varmistaa, että tutkimusprotokollaa noudatetaan tiukasti kauttaaltaan ja että kaikki tiedot kerätään ja kirjataan oikein CRF:ään. Laboratorio- ja kliiniset tiedot tallennetaan päivittäin tutkimukseen suunniteltuun CRF:ään. Lähdeasiakirjoista peräisin olevan tiedon tulee olla johdonmukaista lähdeasiakirjojen kanssa tai eroavaisuudet tulee selittää. Kaikki CRF:ään tehdyt muutokset tai korjaukset on päivättävä ja selitettävä, eivätkä ne saa peittää alkuperäistä merkintää. Kaikkien CRF-tiedostojen täydellisyys tarkistetaan.

   Tutkimuksen päätyttyä tiedot syötetään tietokantaan käyttämällä kaksinkertaista riippumatonta tiedonsyöttöä. Tiedot tallennetaan atk-tietokantaan kansallisen tietolainsäädännön mukaisesti luottamuksellisesti.

   Vastuullinen tutkija on vastuussa siitä, että kaikki seulontalomakkeet, CRF ja täytetty tutkimushenkilötunnusluettelo säilytetään turvallisessa paikassa.

8. TILASTOTIEDOT 8.1. Minimi otoskoko Hoidon epäonnistuminen AL:lle alueella 0-5 %, lääkkeen arvioiduksi terapeuttiseksi epäonnistumisasteeksi on valittu 5 %. 95 %:n luottamustasolla ja noin 10 %:n tarkkuudella tarvitaan 18 potilasta. 20 %:n lisäys, jotta 28 vuorokauden seurantajakson aikana aiheutuvat tappiot ja vetäytymiset mahdollistetaan, on otettava mukaan 22 potilasta. Mutta jotta näyte olisi edustava, vähintään 50 P. falciparum- ja 50 P. vivax -potilasta on otettava mukaan ja enintään 75 potilasta sekä P. falciparum- että P. vivax -potilaista otetaan mukaan.

   8.2. Tietojen analysointi Tietojen syöttämiseen ja hallintaan käytetään Epidemiology-information (EPI-INFO) 6.0 -ohjelmistoa USA:sta ja Excel-taulukkoohjelmaa (suunniteltu WHO:n päämajasta [HQ] P. falciparum- ja P.vivax-resistenssin seurantaan malarialääkkeille) ja analyysi. Aineisto analysoidaan kahdella menetelmällä: Kaplan-Meier-menetelmällä ja protokollakohtaisella analyysillä (mukaan lukien ne, jotka poistettiin tutkimuksesta tai jotka jäivät seurantaan). Kohdassa 3.8 lueteltujen peruuttamissyiden lisäksi potilaat katsotaan poistetuiksi analyysistä, jos PCR-tuloksia ei voida luokitella tai jos PCR-tulokset osoittavat, että epäonnistuminen johtuu P. falciparumin uudelleeninfektiosta.

   Lopullinen analyysi sisältää:

   Kuvaus kaikista seulotuista potilaista sekä syiden jakautuminen tutkimukseen osallistumatta jättämiseen Kaikkien tutkimukseen osallistuneiden potilaiden kuvaus Haittatapahtumien ja vakavien haittatapahtumien osuus ja/tai prosenttiosuus kaikista mukana olevista potilaista tutkimuksessa Niiden potilaiden osuus ja/tai prosenttiosuus, jotka ovat menettäneet seurantaa tai vetäytyneet 95 %:n luottamusvälillä ja luettelo poissulkemissyistä Varhaisen hoidon epäonnistumisen (ETF), myöhäisen kliinisen epäonnistumisen osuus ja/tai prosenttiosuus ( LCF) ja myöhäinen parasitologinen epäonnistuminen (LPF) ja riittävä kliininen parasitologinen epäonnistuminen (ACPR) päivänä 28 95 %:n luottamusvälillä molempia analyysimenetelmiä käyttäen Ohjeet kumulatiivisen onnistumis- tai epäonnistumisasteen, riittävän kliinisen ja parasitologisen vasteen osuuden ja hoidon laskemiseen vika on esitetty liitteessä 9.

   8.3 Tulosten levittäminen Tutkimuksen lopussa päätutkija toimittaa raportin tutkimuksesta ja päätuloksesta. Tämä raportti jaetaan Filippiinien terveysministeriön kansallisen malariaohjelman kanssa, ja sen avulla voidaan laatia suosituksia ja tehdä tietoon perustuvia päätöksiä siitä, pitäisikö nykyiset kansalliset malarian vastaiset hoitoohjeet päivittää.

   Potilastiedot sisällytetään maailmanlaajuiseen tietokantaan. Tulokset esitellään myös tieteellisen kokouksen aikana ja jaetaan myös tutkimuskohteisiin.

   8.4 Muutokset protokollaan Ennen tutkimusta hankitaan virallinen hyväksyntä tutkimuksen suorittamiselle RITM:n instituutiolta. Kun tutkimussuunnitelma on hyväksytty, muutoksia ei saa tehdä ilman päätutkijan, toimeksiantajan (sponsoreiden) ja Institutional Review Boardin (IRB) suostumusta.

9. EETTISET NÄKÖKOHDAT 9.1. Kansallisen eettisen komitean hyväksyntä Ennen tutkimusta virallinen hyväksyntä tutkimuksen suorittamiselle hankitaan trooppisen lääketieteen tutkimuslaitoksen institutionaalisesta ja eettisestä arviointilautakunnasta.

9.2. Potilastietolomake ja tietoinen suostumus Osallistuminen tutkimukseen tapahtuu vain, jos potilas tai lapsen vanhempi/huoltaja antaa tietoon perustuvan suostumuksen kaikilta 12–17-vuotiailta alaikäisiltä osallistujilta. Suostumuspyyntö, joka on saatavilla englanniksi ja tagalogiksi, luetaan kokonaan potilaalle tai vanhemmille/huoltajille. Potilastietolehti, joka on saatavilla englanniksi ja tagalogiksi ja jossa esitetään yksityiskohtaiset tiedot tutkimuksesta, sen hyödyistä ja mahdollisista riskeistä, selitetään, ja mahdollisiin kysymyksiin vastattuaan asiakirjaan pyydetään allekirjoitus (Liite 10). Jos potilas on lukutaidoton, lukutaitoisen todistajan tulee allekirjoittaa (jos mahdollista, osallistuja valitsee tämän henkilön, eikä hänellä ole yhteyttä tutkimusryhmään). Päätutkijan on saatava myös yli 12-vuotiaiden lasten suostumus, mutta heidän suostumuksensa on yleensä saatava vanhemman tai huoltajan lupa.

9.3. Luottamuksellisuus Kaikki potilaita koskevat tiedot pysyvät luottamuksellisina tutkimusryhmän sisällä. Tietokonepohjaisessa tietojen syöttämisessä ja verinäytteissä käytetään yksilöllisiä numeerisia tunnisteita. Kaikissa tapauksissa päätutkija pyrkii varmistamaan, että seulontalomakkeet, CRF ja täytetty tutkittavan tunnistekoodiluettelo säilytetään lukituissa tiedostoissa.

9.4 Terveydenhuollon palvelut Tutkimuspotilaille tarjotaan maksutonta terveydenhuoltoa malariaan liittyvän sairauden seurannan aikana hoidon tuloksesta riippumatta; tähän sisältyvät tarvittaessa sairaalahoitoon ja lääkkeiden haittavaikutuksiin liittyvät tarpeelliset kulut.

Kun mahdollisilla tai todellisilla koehenkilöillä todetaan sairauksia, jotka eivät liity malariaan, päätutkijan tulee neuvoa heitä hankkimaan tai lähettämään heidät lääkärinhoitoon.

Koehenkilö, joka päättää olla osallistumatta tutkimukseen tai ei voi osallistua tutkimukseen, koska hän ei täytä kriteerejä, ohjataan terveyskeskuksen henkilökunnan puoleen. Heitä hoidetaan ja seurataan terveysministeriön vahvistaman hoitostandardin mukaisesti. Päätutkijan on varmistettava, että tämä malarialääke on saatavilla terveyskeskuksessa. Jos potilas vedetään pois tutkimuksesta ennen kuin koko hoitojakso on päättynyt, lääkärin on tehtävä kaikki tarvittavat järjestelyt, jotta potilas saa koko annoksen tällä hetkellä testattua lääkettä tai koko kiniinikuurin 10 mg/kg joka kerta. 8 tuntia 7 päivän ajan kansallisten ohjeiden mukaisesti.