TES Artemether-lumefantrine 用于 Pf 和氯喹 (CQ) 用于 Pv (TES)

1. 背景 2002年，菲律宾将其抗疟药物政策改为联合治疗，CQ+磺胺多辛-乙胺嘧啶(SP)作为一线治疗，蒿甲醚-本蒽醌作为二线治疗。 卫生部（DOH）规定使用蒿甲醚-苯蒽醌（AL）组合作为二线药物，限制其仅用于治疗确诊的恶性疟原虫，直到对其疗效进行进一步研究后才将其作为第一线药物线治疗。 因此，在2009年修订的药品政策中，AL成为恶性疟疾的一线药物。 在过去 6 年（2002-2007 年）中，DOH 在该国的高流行地区采用了 AL，并在 3 个哨点地点进行了治疗效果研究（TES）：Kalinga-Isabela、巴拉望岛和几个棉兰老省，显示 97 -100% 功效。 然而，CQ+SP 显示出变异性和疗效下降，结果范围为 70%-95%（CARAGA 区域）。 在 Sultan Kudarat 省，2006-2007 年的结果显示 CQ+SP 和 AL 对恶性疟疾的疗效分别为 90% 和 96%。

   2018年药物政策中，氯喹被蒿甲醚-苯蒽取代，作为间日疟原虫（Pv）疟疾的主要治疗药物，伯氨喹作为抗复发药物。 最后一次将 AL 作为恶性疟疾首选一线药物的 TES 是在 2017 年，这将是 AL 首次被评估为治疗无并发症的间日疟疾。 通过已知耐药性相关基因的分子分析监测抗疟药物的疗效也可以提供补充信息。 先前对菲律宾 TES 样品的 CQ、SP 和青蒿素（pfcrt、pfdhps、pfdhfr、pfmdr1、Kelch13 用于 Pf，pvcrt、pvmdr、pvdhps、pvdhfr 用于 Pv）的耐药性标记物的分析揭示了基因型的变异，这些变异可以通过相关评估TES 临床结果。 这些信息是相关的基线信息，除了对耐药性进行关键监测外，未来还可用于确定消除疟疾后的寄生虫谱系。

   这项研究的结果将用于协助菲律宾卫生部评估目前针对无并发症的恶性疟原虫和间日疟原虫的国家治疗指南，并在必要时更新政策。

2. 目标 本研究的总体目标是评估蒿甲醚-苯蒽醌在菲律宾治疗无并发症的恶性疟原虫感染和间日疟原虫感染的疗效和安全性。

   主要目标是：

   通过确定早期治疗失败 (ETF)、晚期临床失败 (LTF) 患者的比例，衡量蒿甲醚-苯蒽醌 (AL) 在 6 个月至 59 岁的无并发症恶性疟疾患者中的临床和寄生虫学疗效)、晚期寄生虫学失败 (LPF)，或以充分的临床和寄生虫学反应 (ACPR) 作为疗效指标；通过确定早期治疗失败 (ETF)、晚期临床失败 (LTF)、晚期寄生虫学失败的患者比例，衡量氯喹对年龄在 > 6 个月至 59 岁的无并发症间日疟疾患者的临床和寄生虫学疗效(LPF)，或以充分的临床和寄生虫学反应 (ACPR) 作为疗效指标；通过聚合酶链反应 (PCR) 分析区分复发与新感染；

   次要目标是：

   评估不良事件的发生率；制定建议，使卫生部能够就是否需要更新当前的国家抗疟疾治疗指南做出明智的决定。

   探索目标：

   确定蒿甲醚-本蒽醌和氯喹耐药分子标记的多态性。

3. 研究计划 3.1。 研究设计 本监测研究的设计是一项单臂前瞻性评估，旨在评估对无并发症的恶性疟疾和间日疟疾的直接观察治疗的临床和寄生虫学反应。 符合研究纳入标准的无并发症疟疾患者将被纳入，并在现场接受 AL 治疗，如果他们患有恶性疟疾，则监测 28 天，如果患有间日疟疾，则接受氯喹监测 34 天。 随访将包括固定的检查访问时间表以及相应的临床和实验室检查。 根据这些评估的结果，研究患者将被分类为治疗失败（早期或晚期）或充分反应者。 在随访期间经历治疗失败的患者比例将用于估计研究药物的疗效。 聚合酶链反应 (PCR) 分析将有助于区分治疗失败导致的真正复发和再感染发作。

   3.2. 研究地点 研究地点将在巴拉望选定城市的农村卫生部门进行。 影响地点选择的几个因素是：足够数量的有症状、无并发症的恶性疟原虫或间日疟原虫疟疾患者；选定的医疗保健机构工作人员参与监测研究并支持实验室空间工作的意愿和可用性；患者每周可以到医疗机构进行随访；市卫生官员 (MHO)、护士和训练有素的医疗技术专家是否有空负责开展研究和安全。

   3.3. 研究时间和持续时间该研究将于 2019 年 9 月至 2020 年 9 月进行。

   3.4. 研究人群 研究人群将包括年龄在 > 6 个月至 59 岁之间的患者，这些患者被诊断患有无并发症的恶性疟疾和间日疟疾，就诊于研究健康诊所，并且已经给予，或者其父母或法定监护人已对研究纳入和知情同意酌情同意儿童。 所有年满 18 岁的成年患者（在该国家/地区已成年）都将签署参与的知情同意书。 父母或监护人将代表未满 18 岁的儿童给予知情同意。 12 至 17 岁的儿童需要签署知情同意书以表示同意参与。

   3.5. 纳入标准6个月以上至59岁；

   单一感染恶性疟原虫或间日疟原虫，伴有以下寄生虫血症：

   - 恶性疟原​​虫：每微升 1000-100 000 个无性型； P. vivax : ≥ 250 per µl 腋温 ≥37.5 °C 或口腔/直肠温度 ≥ 38 °C；吞咽药物的能力；在研究期间遵守研究方案并遵守研究访视时间表的能力和意愿；如果是 18 岁以下的儿童，则获得患者或父母或法定监护人的知情同意；任何 12 - 17 岁未成年人的知情同意；有生育潜力的女性及其父母或监护人（如果未满 18 岁）同意进行妊娠试验。

   3.6. 排除标准 根据世界卫生组织 (WHO) 的定义，<5 岁儿童存在一般危险体征或严重和复杂恶性疟疾的其他体征；通过显微镜检测到严重营养不良的混合疟原虫；存在严重营养不良（定义为儿童身高别体重低于 -3 个标准差或低于国家卫生统计中心 (NCHS)/WHO 标准化参考值中位数的 70%，或患有对称性水肿至少累及足部或中上臂周长中上臂周长 [MUAC] <110 毫米的人）；由于疟疾以外的疾病（麻疹、急性下呼吸道感染、严重腹泻伴脱水等）或其他已知的潜在慢性或严重疾病（例如 心脏、肾脏、肝脏疾病、艾滋病毒/艾滋病）；定期用药，可能会干扰抗疟药物的药代动力学；对正在测试或用作替代治疗的任何药物的超敏反应史或禁忌症；妊娠试验阳性或母乳喂养；不能或不愿对性活跃的妇女或育龄妇女进行妊娠试验或采取避孕措施。

   3.7. 失访 当尽管在访视后 48 小时内做出了所有合理的努力，但仍找不到未参加预定访视的登记患者时，就会发生失访。 不会为这些患者指定治疗结果。 这些患者将被归类为失访，并被排除在符合方案的分析之外。 失访但随后在第 28 天前返回研究地点的恶性疟原虫参与者和第 34 天前间日疟原虫参与者的患者将不会被拒之门外，也将被鼓励返回进行检查-上访问。 然而，这些患者也将被归类为失访。 必须尽一切努力为未能返回研究地点的患者安排随访，尤其是在研究药物给药期间或之后。

   3.8. 患者停药或违反方案研究符合以下任何标准的患者被归类为退出。

   撤回同意 患者可以随时撤回同意，但不影响研究中心的进一步跟进或治疗。

   由于以下任一原因未能完成治疗：

   持续呕吐的治疗。 呕吐两次研究药物的患者将从研究中退出并接受抢救治疗。

   未能在前 3 天内参加预定的访问；在整个治疗过程完成之前需要终止治疗的严重不良事件。 如果主要研究者决定患者因安全原因应退出研究，因为不良事件的性质或强度建议退出研究，则患者可以退出研究。 在这种情况下，有关不良事件和对症治疗的信息必须记录在病例记录表 (CRF) 上。 如果不良事件很严重，主要研究者必须立即通知申办者或其指定人员，并且必须遵循安全部分中描述的报告程序。

   第 0 天的登记违规严重疟疾；错误纳入不符合纳入标准的患者。

   自愿违反方案 自行或第三方施用抗疟药（或具有抗疟活性的抗生素）（见附件 2）

   非自愿违反方案 在第 0 天发生严重疟疾 在随访期间出现会干扰治疗结果明确分类的伴随疾病 在随访期间检测到另一种疟疾 错误纳入不符合纳入标准的患者标准 由于实验室错误（寄生虫血症）导致实施抢救治疗而对患者进行错误分类

   尽管如此，对于恶性疟原虫和间日疟原虫直到第 34 天或恢复（如果可能），退出的患者将继续随访至第 28 天。 但是，不会将治疗结果分配给这些患者，并将其排除在符合方案的分析之外。 中断或违反协议的原因将始终记录在 CRF 上。

4. 治疗 4.1。 抗疟治疗恶性疟原虫：蒿甲醚-苯蒽将根据体重给药3天（第0、1和2天）。 将使用剂量表确定正确的药物剂量（根据国家治疗指南，详情见附件 3）。 第 3 天将给予伯氨喹 0.75 mg/kg 体重单剂量（根据国家治疗指南，详情见附件 3）。

   间日疟原虫：氯喹将根据体重以 25mg base/kg 的总剂量给药 3 天（第 0 天 10mg base/kg；第 1 天 10mg base/kg，第 2 天 5mg base/kg）将被扣留 28 天。 将在第 28 天随访后给予，每天 0.25 毫克碱/千克，持续 14 天。

   奎宁、多西环素、四环素、克林霉素和伯氨喹（每片 15 毫克碱）以及其他用于抢救治疗的抗疟疾药物将从卫生署采购。

   包括急救治疗在内的所有药物剂量都将在市卫生官员和公共卫生护士和/或主要研究者指定的项目护士的监督下进行。 给药后将观察研究患者 30 分钟是否有不良反应或呕吐。 在此观察期间呕吐的任何患者将用相同剂量的药物再次观察并再观察 30 分钟。 如果患者再次呕吐，他/她将被撤回并提供抢救治疗。 研究患者将被要求在每个给药日返回农村卫生单位 (RHU)。

   4.2. 伴随治疗和禁用药物 允许使用扑热息痛或对乙酰氨基酚治疗超过 38°C 的发热。 将指导父母/监护人为 5 岁以下的儿童使用温热海绵。

   先前使用抗疟药治疗不会被视为排除标准。 但是，在随访期间，如果疟疾以外的感染需要服用具有抗疟活性的药物，则患者将退出研究。 不排除使用四环素作为眼药膏的患者（见附件 2）。 同样，如果患者自行用药或第三方使用抗疟药或具有抗疟活性的抗生素，则患者将退出研究。

   需要治疗的不良事件将由市卫生官员检查和治疗，并在事件发生后 24 小时内通知首席研究员。 如果在研究过程中有任何额外药物的临床指征，包括为治疗与研究药物相关的不良事件而给予的药物，药物名称、剂量以及给药日期和时间必须记录在通用报告格式。

   4.3. 救援治疗 如果患者呕吐两次，他/她将接受胃肠外治疗，每 8 小时一次 10mg/kg bw，持续 2-3 天，然后在他/她可以耐受口服药物时接受 AL 3 天，他/她将退出研究。

   对于严重 Pf 或 Pv 疟疾的任何迹象，研究患者将住院并接受每 8 小时 10 毫克/千克体重的奎宁肠胃外治疗，持续 2-3 天，然后接受 AL 3 天，以及相关的支持治疗。

   如果患者符合治疗失败的标准之一，他/她将接受口服奎宁，每 8 小时一次 10 毫克/千克体重，持续 7 天，联合四环素（250 毫克 4 次/天，持续 7 天）、克林霉素（10 毫克/kg 每天两次，持续 7 天）或多西环素（3 mg/kg 每天一次，持续 7 天）用于 Pf 患者和 Pv 患者 + Primaquine 用于 Pv 患者 14 天，根据目前的国家建议。 如果患者再次感染另一种疟疾，他/她将根据目前的国家建议接受治疗。

5. 评估标准 研究的有效终点包括完成随访期，无治疗失败、治疗失败和失访，以及退出研究（自愿或非自愿，以及自愿或非自愿违反方案）。 在任何时候，研究患者的健康都将优先于该患者继续参与研究。

   5.1. 5.1.1.疗效和安全性评价。 治疗结果的分类 治疗结果的分类将根据世界卫生组织最新指南对抗疟疾治疗的寄生虫学和临床结果进行评估。 因此，所有患者将被分类为具有早期治疗失败、晚期临床失败、晚期寄生虫学失败或充分的临床和寄生虫学反应，如附件 4 中所定义。

   由于寄生虫学治愈是抗疟治疗的目标，所有治疗失败的研究对象都将接受抢救治疗，并停止进一步随访。

   5.2.临床评估

   将使用以下参数对所有患者进行临床评估：

   5.2.1. 身体检查将在基线（给药前第 0 天）以及第 1、2、3、7、14、21、28 天进行标准身体检查。 完整的病史、人口统计学和联系地址位置以及详细信息将在基线时获取。

   5.2.2. 称重和水肿的存在将在第 0 天记录体重。体重将在 Salter 秤或一些其他用于称量幼儿的吊秤上测量到最接近的千克，并仅在患者穿着内衣的情况下正确校准。 筛选权重将用于满足营养状况的纳入/排除以及计算要给药的剂量（片数）。 秤的可靠性将在研究开始前使用已知的标准重量进行验证，并将定期检查。

   MUAC 将在左臂肘部和肩部之间的中点测量，并记录到最接近的 0.2 厘米。 水肿将通过拇指压力在双脚的背部持续 3 秒来评估。

   5.2.3. 体温测量 腋温将在基线（给药前第 0 天）以及第 1、2、3、7、14、21 和 28 天进行。 温度将使用精度为 0.1°C 的温度计测量。 如有临床指征，将另外测量温度。 如果结果 <36.0°C，将重复测量。

   应在研究开始前和研究期间定期在已知温度的水浴中定期测试测温技术和温度计的质量。

   5.2.4. 显微镜血液检查将从每位患者获得一对吉姆萨染色的厚血片和薄血片，并在 1000 倍放大倍数下检查以鉴定寄生虫种类并确定第 0 天筛选时的寄生虫血症水平以确认纳入/排除标准。 还将在第 1、2、3、7、14、21 和 28 天或如果患者自发返回并需要寄生虫学重新评估的任何其他日期检查厚和薄血膜。 样本将被匿名标记（研究编号、随访日期、拍摄日期）。 另一对血膜将作为备用血膜保存在单独的盒子中。 患者的研究编号、随访日期和日期将记录在载玻片的磨砂边缘上。

   第二次血涂片（第 0、1、2、3、7、14、21 和 28 天）将用于计算寄生虫密度，通过计算一定数量的白细胞（通常200) 带有手动计数计数器。 一个字段一旦开始，就必须计算完成；因此，最终的白细胞数量很少会正好是 200。 如果在白细胞达到 200 个之前已经计数了 500 个以上的寄生虫，则在完成最后一个视野的读取后停止计数。 寄生虫密度，表示为每微升血液中无性寄生虫的数量，计算方法是将无性寄生虫的数量除以计数的白细胞数量，然后乘以假定的白细胞密度（通常为每微升 6000 个）。

   将使用相同的技术确定每个后续血片上的寄生虫计数。 当后续涂片中无性寄生虫的数量低于每 200 个白细胞 100 个时，将对至少 500 个白细胞进行计数（即完成第 500 个白细胞计数的区域）。

   5.2.5. 疟疾寄生虫的基因分型为了区分复发（相同的寄生虫株）和新获得的感染（不同的寄生虫株），将进行基于疟疾寄生虫基因 msp1、msp2 和 glurp 所显示的广泛遗传多样性的基因型分析. 将比较前后寄生虫菌株的基因型概况。

   5.2.6. 妊娠试验 育龄女性患者（≥ 12 岁），定义为有月经和性活跃的患者，在参加研究前将被要求进行尿妊娠试验，因为抗疟药的名称或药物组合在妊娠早期是禁忌的。 他们还将被要求在第 28 天或提前退出研究时进行尿妊娠试验。

   5.2.7. 血液学评估 将在第 0 天、第 3 天、第 7 天、第 14 天（可选）随访 Pf 研究的患者以及第 0 天、第 3 天、第 7 天、第 14 天（可选）、第 28 天确定血红蛋白、第 31 天和第 34 天在使用 Hemocue 方法的登记 Pv 患者中，需要从手指刺血样本中提取 60 ul。

   5.3. 安全性评估 将通过记录不良事件和严重不良事件的性质和发生率来评估安全性。 不良事件将通过直接提问进行评估。 不良事件定义为任何不利的、意外的体征、症状、综合征或疾病，无论其是否与药品有关，都随着使用药品而发展或恶化。 所有不良事件都必须记录在病例报告表上。

6. 学习评估 6.1。 筛查和入组程序 所有在筛查过程中符合基本入组标准（年龄、发热或发热史、存在疟疾症状、无严重疟疾体征、无严重营养不良、怀孕等）的患者将被指定为连续筛选编号，并由临床工作人员进行更深入的评估。 将特别注意检测疟疾以外的发热性疾病的存在或早期体征，因为这些可能需要将患者排除在评估之外。 在儿科人群中，最常见的混杂情况是下呼吸道感染：咳嗽或呼吸困难以及呼吸急促是识别和排除患有此类疾病的患者的指标。 呼吸急促定义为 12 个月以下婴儿的呼吸频率 >50 次/分钟，12-59 个月大的儿童呼吸频率 >40 次/分钟。 其他相对常见的发热性疾病是中耳炎、扁桃体炎、麻疹和脓肿。 患有这些病症的患者将不会被纳入，但显然需要治疗疟疾（如果他们患有寄生虫血症）和其他适当的感染。 患者将在农村卫生部门接受筛查和登记，并需要返回进行随访。

   6.2. 后续程序 符合所有入组标准的患者将获得一个个人识别号，只有在向他们充分解释研究并自愿提供知情同意后，他们才会接受治疗。 决定不参加研究的任何受试者将由卫生机构工作人员照常检查和治疗。 他们将根据卫生部制定的护理标准接受治疗和跟进。

   患者登记并接受第一剂药物的那一天被指定为“第 0 天”。 所有抗疟疾治疗都将由一名研究小组成员在监督下进行。 入组患者在治疗后将被观察至少 30 分钟，以确保他们不会吐出药物。 如果在治疗后 30 分钟内发生呕吐，将重复全剂量治疗。 可能需要辅助治疗，例如退热药，研究团队将向患者提供这些治疗并记录在 CRF 中。 持续呕吐的患者（即 需要多次重复剂量）将被排除在研究之外，并立即转介给卫生机构工作人员进行适当的管理。

7. 数据管理 主要研究者将确保研究方案在整个过程中得到严格遵守，并且所有数据都被收集并正确记录在 CRF 上。 实验室和临床数据将每天记录在为研究设计的 CRF 中。 从源文件中提取的数据应与源文件一致，否则应对差异进行解释。 对 CRF 的任何更改或更正都应注明日期和解释，并且不应掩盖原始条目。 将检查所有 CRF 的完整性。

   研究完成后，将使用双独立数据输入将数据输入数据库。 数据将存储在根据国家数据立法保密的计算机数据库中。

   主要研究者负责将所有筛选表、CRF 和完整的受试者识别码列表保存在安全位置。

8. 统计方法 8.1。 最小样本量 在 0-5% 的区域对 AL 的治疗失败，已选择 5% 作为药物的估计治疗失败率。 在 95% 的置信水平和 10% 左右的估计精度下，将需要 18 名患者。 增加 20% 以允许在 28 天的随访期间失访和退出，因此需要包括 22 名患者。 但为了使样本具有代表性，需要包括至少 50 名恶性疟原虫和 50 名间日疟原虫患者，最多 75 名恶性疟原虫和间日疟原虫患者。

   8.2. 数据分析 将使用来自美国的流行病学信息（EPI-INFO）6.0 软件和 Excel 表格程序（由 WHO 总部 [HQ] 设计，用于监测恶性疟原虫和间日疟原虫对抗疟药的耐药性），用于数据录入、管理和分析。 数据将通过两种方法进行分析：Kaplan-Meier 方法和符合方案分析（包括那些退出研究或失访的人）。 除了第 3.8 节中列出的退出原因外，如果 PCR 结果无法分类或 PCR 结果表明失败是由于再次感染恶性疟原虫，则患者将被视为退出分析。

   最终分析将包括：

   所有筛选患者的描述以及未纳入研究的原因分布 研究中所有患者的描述 包括的所有患者的不良事件和严重不良事件的比例和/或百分比在研究中失访或退出的患者比例和/或百分比，95% 置信区间和排除原因列表 早期治疗失败 (ETF)、晚期临床失败的比例和/或百分比 ( LCF) 和晚期寄生虫学失败 (LPF) 以及第 28 天的充分临床寄生虫学失败 (ACPR) 使用两种分析方法的 95% 置信区间 关于计算累积成功率或失败率、充分临床和寄生虫学反应和治疗的比例的指南故障在附件 9 中给出。

   8.3. 结果的传播 在研究结束时，主要研究者将提交一份关于研究和主要结果的报告。 该报告将与菲律宾卫生部的国家疟疾计划共享，并将允许制定建议并能够就是否应更新当前的国家抗疟疾治疗指南做出明智的决定。

   患者数据将包含在全球数据库中。 结果也将在科学会议期间公布，并传播到研究地点。

   8.4. 协议修正案 在研究之前，将获得 RITM 机构审查委员会的正式批准进行研究。 方案被接受后，未经主要研究者、赞助商和机构审查委员会 (IRB) 的同意，不得进行任何更改。

9. 道德考虑 9.1。 国家伦理委员会的批准 在研究之前，将获得热带医学研究所机构和伦理审查委员会的正式批准进行研究。

9.2. 患者信息表和知情同意 只有在患者或孩子的父母/监护人给予任何 12 - 17 岁未成年参与者的知情同意和知情同意后，才会纳入研究。 同意请求以英语和他加禄语提供，将完整地读给患者或父母/监护人听。 患者信息表以英语和他加禄语提供，显示有关试验的详细信息及其益处和潜在风险，将进行解释，在回答任何潜在问题后，将要求在文件上签名（附件 10）。 如果患者不识字，则必须有识字的见证人签名（如果可能，此人将由参与者选择，并且与研究团队没有关系）。 主要研究者还必须获得 12 岁以上儿童的同意，但他们的同意通常应在父母或监护人的许可下完成。

9.3. 保密 所有关于患者的信息都将在研究团队中保密。 基于计算机的数据输入和血液样本将使用唯一的数字标识符。 在所有情况下，首席调查员都将设法确保将筛选表格、CRF 和完整的受试者识别代码列表保存在锁定的文件中。

9.4. 医疗保健服务 无论治疗结果如何，在与疟疾相关的疾病随访期间，将向研究患者提供免费医疗保健；如果需要，这包括与住院和药物不良反应相关的任何必要费用。

当发现预期或实际受试者患有与疟疾无关的疾病时，主要研究者应建议他们获得或转介他们接受医疗护理。

任何因不符合标准而决定不参加或不能参加研究的受试者将被转介给医疗机构工作人员。 他们将根据卫生部制定的护理标准接受治疗和跟进。 主要研究者必须确保健康中心可获得这种抗疟药。 如果患者在整个治疗过程完成之前退出研究，医生必须做出所有必要的安排，为患者提供当前测试药物的全剂量或每疗程奎宁 10mg/kg bw 7天8小时，国家政策推荐。