CRF vs. WCRF tai PRF-DRG FJ-alkuperän CLBP:ssä ja MBDR:n RFA-virhe: keskusherkistyminen ja poikkeava hermon itäminen

Radiotaajuuden teho FJ-alkuperää olevan LBP:n hoidossa heikkenee ajan myötä, ja tämän epäonnistumisen taustalla olevat patofysiologiset mekanismit ovat keskustelunaihe; keskusherkistymisilmiö ja ektooppinen hermoregeneraatio voisivat olla mahdollisia selityksiä.

Keskusherkistyminen edustaa neuronien ja piirien toiminnan tehostumista nosiseptiivisillä reiteillä, mikä johtuu kalvon kiihtyvyyden ja synaptisen tehon lisääntymisestä sekä eston vähenemisestä, ja se on osoitus somatosensorisen hermoston huomattavasta plastisuudesta vasteena aktiivisuudelle, tulehdukselle, ja hermovaurio. Keskusherkistymisen nettovaikutus on rekrytoida aikaisemmin kynnyksen alapuolella olevia synaptisia syötteitä nosiseptiivisiin hermosoluihin, mikä tuottaa lisääntyneen tai lisääntyneen toimintapotentiaalin tuoton: helpotuksen, tehostamisen, lisääntymisen tai vahvistumisen tilan. Keskusherkistyminen on vastuussa monista kivun herkkyyden ajallisista, spatiaalisista ja kynnysmuutoksista akuuteissa ja kroonisissa kliinisissä kiputiloissa, ja se on esimerkki keskushermoston perustavanlaatuisesta vaikutuksesta kivun yliherkkyyden synnyttämiseen. Koska keskusherkistyminen johtuu keskushermoston hermosolujen ominaisuuksien muutoksista, kipu ei enää liity haitallisten perifeeristen ärsykkeiden esiintymiseen, voimakkuuteen tai kestoon, kuten akuutti nosiseptiivinen kipu. Sen sijaan keskusherkistyminen aiheuttaa kivun yliherkkyyttä muuttamalla normaalien syötteiden, mukaan lukien ne, jotka yleensä herättävät vaarattomia tuntemuksia, aiheuttamaa sensorista vastetta.

Aiemmissa tutkimuksissa, joissa käytettiin alaselkäkipujen eläinmalleja, mekaanista allodyniaa on korreloitu useiden keskushermoston fysiologisten muutosten kanssa, ja sen oletetaan johtuvan niistä. Näihin nosiseptiivisiin vasteisiin kuuluvat hermosolujen plastisuus, gliasolujen aktivaatio ja sytokiinien lisääntyminen. Lisäksi eläinmallit, jotka tutkivat erityisesti muutoksia hermoston sähköisessä aktiivisuudessa lannerangan puoleisen kapselin venytyksen jälkeen, ovat osoittaneet muutoksia käytetyn kuormituksen neurofysiologiassa. Yhdessä nämä molekyyli- ja solumuutokset edistävät keskusherkistymistä ja jatkuvaa kipua. Kliinisissä tutkimuksissa keskusherkistymistä onkin oletettu piiskaiskuvamman jälkeisen kroonisen kivun mekanismiksi.

Kohdunkaulan fasettinivelen ja sen kapselin vamma on ensisijaisesti nivelsidevaurio, mutta koska fasettikapseli on hermotettu, voi olla myös neuropaattista vauriota. Itse asiassa kapselin venytys useissa eläinmalleissa indusoi sekä ohimeneviä lisäyksiä niveliä hermottavien afferenttien laukeamisessa, joka on samanlainen kuin hermovaurion mukana tuleva vauriovuoto, että myös myöhemmän kohdunulkoisen laukaisun ja yliherkkyyden kehittymisen selkäsarven hermosoluissa. Spontaanin laukaisun alkaminen edustaa todennäköisesti ajallista kynnystä, jonka jälkeen herkistyminen jatkuu huolimatta nivelen afferentin toiminnan estämisestä hermolohkoilla tai neurotomialla.

Potilailla, joilla on krooninen kipu, esiintyy primaarista mekaanista hyperalgesiaa kaularangan takaosassa "takinripustin"-jakaumana, mikä viittaa perifeeriseen nosiseptoriherkistymiseen. Nämä potilaat ovat myös yliherkkiä paineelle, lämmölle ja kylmälle ärsykkeelle paikoissa, jotka ovat kaukana kaularangasta, mukaan lukien käsivarren mediaani-, säteittäis- ja kyynärvarren hermorungot sekä tibialis anterior -lihaksen yli. Yhdessä nämä tutkimukset osoittavat, että yleinen ja laajalle levinnyt toissijainen yliherkkyys on vahva henkilöillä, jotka ovat altistuneet piiskareissulle ja osoittavat keskusherkistymistä. Potilaiden ilmoittamia aistihäiriöitä ovat spontaani kipu, joka on suhteeton ja/tai esiintyy ilman mitään kiihottavaa tapahtumaa.

On raportoitu yli kaksi tusinaa lannerangan sijoiltaanmenoa nopean hidastumisen aiheuttamien vammojen (esim. liikenneonnettomuuksien) jälkeen, joista useimmat koskevat L5-S1. Näissä tapauksissa vamman mekanismin väitetään olevan hyperflexion, häiriötekijän ja pyörimisen yhdistelmä. Postuumitutkimuksessa, joka suoritettiin 31 lannerangalla henkilöillä, jotka kuolivat traumaattisiin vammoihin (useimmiten moottoriajoneuvo-onnettomuuksiin), Twomey et al. 35 %:lla uhreista havaittiin piileviä luumurtumia ylänivelprosessista tai subkondraalisesta luulevystä ja z-nivelen kapseli- ja/tai nivelrustovaurioita 77 %:lla tapauksista. Tässä tutkimuksessa kirjoittajat päättelivät, että l-z-nivelten okkulttiset luu- ja pehmytkudosvauriot voivat olla yleinen syy LBP:hen trauman jälkeen.

Välittömien hermosoluvasteiden lisäksi kapselin faset-kuormitus, joka aiheuttaa käyttäytymisyliherkkyyttä rotassa, liittyy myös moniin pysyviin modifikaatioihin primaarisista afferenteista tulevassa nosiseptiivisessä signaloinnissa, jotka ovat ilmeisiä DRG:ssä.

Nosiseptiivisen välittäjäaineen, substanssi P, proteiiniekspressio lisääntyy DRG:ssä tuskallisen fasettinivelvenytyksen jälkeen päivään 7 mennessä, ja tämä muutos puuttuu ei-kivuttomassa venyttelyssä. Kapselin venytyksen aiheuttamat lisääntymiset metabotrooppisen glutamaattireseptorin 5 (mGluR5) ja sen toisen lähettilään, proteiinikinaasi C-epsilonin (PKCε) DRG-ilmentymisessä ovat kannasta riippuvaisia, ja ne ovat ilmeisiä vasta 7 päivää alkuperäisen vaurion jälkeen. Näiden molekyylien myöhäinen noususäätely viittaa siihen, että niillä voi olla rooli myöhemmissä nosiseptiivisissä reiteissä, jotka liittyvät vamman aiheuttamaan kipuun. Koska nämä neuromodulaattorit ovat osallisina neuroplastisuudessa ja kivussa, niiden viivästynyt nousu tarkoittaa, että afferentit käyvät läpi jatkuvaa aktivaatiota ja/tai toimintahäiriötä sen jälkeen, kun kivulias kuormitus on tapahtunut. Koska aksonien rappeutumisen tiedetään kestävän 7 päivää kehittyäkseen, se voi myötävaikuttaa muunnetun nosiseptiivisen signaloinnin myöhäiseen alkamiseen.

Glutamaattireseptorien ilmentymisen lisääntymisen lisäksi myös glutamaattikuljettajien, jotka säätelevät glutamaatin poistumista synapseista, ekspressio astrosyyteissä ja neuroneissa, kuten glutamaattiaspartaattikuljettaja, glutamaattikuljettaja 1 ja eksitatorinen aminohappojen kantaja 1, muuttuvat selkäytimeen 1 viikko tuskallisen puoleisen venytyksen jälkeen. Vaikka astrosyyttien glutamaattikuljettaja (glutamaattiaspartaattikuljettaja) lisääntyy 1 viikko tuskallisen vamman jälkeen, sekä glutamaattikuljettaja 1 että eksitatorinen aminohappokantaja 1, jotka ilmentyvät muissa soluissa, ovat alasäädeltyjä, mikä viittaa glutamaatin laajalle levinneeseen ja monimutkaiseen säätelyhäiriöön nivelvaurion aiheuttama kipu.

Kuten muutkin krooniset kiputilat, selkärangan astrosyytit aktivoituvat vähintään 14 päivän ajan tuskallisen fasetin venytyksen jälkeen. Fasettikapselin mekaaninen vaurio säätelee myös tulehdusvälittäjien, mukaan lukien proinflammatoriset sytokiinit ja neurotrofiinit, tuotantoa itse facettinivelessä sekä DRG:ssä. Koska perifeerinen tulehdus lisää yliherkkyyttä ja substanssi P:tä DRG-hermosoluissa sekä kivuntuotantoa, viimeaikaiset tutkimukset ovat alkaneet selvittää molekyylimekanismeja, joilla perifeerinen tulehdus myötävaikuttaa keskusherkistymiseen fasettivälitteisen kivun yhteydessä. Äskettäin neurotrofiinit ovat osallisina sekä paikallisesti että keskushermostossa. Hermokasvutekijä (NGF) lisääntyy fasettinivelkudoksissa jo vuorokauden kuluttua kipua aiheuttavasta fasettinivelen häiriöstä. Lisäksi NGF-signaloinnin estäminen estää myös kivun puhkeamista ja siihen liittyvää selkäydinhermosolujen yliherkkyyttä, kun anti-NGF:ää annetaan nivelensisäisesti välittömästi kapselin venytyksen jälkeen ja ennen kivun kehittymistä, mikä viittaa paikallisen NGF:n kriittiseen rooliin kivun alkamisessa. Toisin kuin NGF, neurotrofiini-aivoperäisen neurotrofisen tekijän (BDNF) ilmentyminen lisääntyy sekä DRG:ssä että selkäytimessä myöhemmin (päivänä 7), kun BDNF:ä eristävän molekyylin trkB-Fc intratekaalisesti annettiin fasettivaurion jälkeen, mikä vähentää osittain kipua. . Yhdessä nämä NGF- ja BDNF-tutkimukset eivät ainoastaan ​​paljasta tärkeitä uusia reittejä, joilla on ratkaiseva rooli piiskaiskuvamman aiheuttamassa kivussa, vaan tarjoavat myös mahdollisia terapeuttisia kohteita nivelkivun hoitoon.

Histologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että lannerangan nivelissä on runsaasti hermotettuja kapseloituja (Ruffini-tyyppisiä päätteitä, Pacinian-soluja), kapseloimattomia ja vapaita hermopäätteitä. Matalan kynnyksen, nopeasti mukautuvien mekanosensitiivisten neuronien läsnäolo viittaa siihen, että nosiseptiivisen tiedon välittämisen lisäksi l-z-fasettikapseli toimii myös proprioseptiivisenä. P-aineen ja kalsitoniinigeeniin liittyvän peptidin lisäksi huomattava prosenttiosuus fasettikapseleissa olevista hermopäätteistä on myös havaittu sisältävän neuropeptidiä Y, mikä osoittaa sympaattisten efferenttisäikeiden läsnäolon. Hermosäikeitä on löydetty myös l-z-nivelten subkondraalisesta luusta ja nivelen sisäisistä inkluusioista, mikä tarkoittaa, että fasettivälitteinen kipu voi olla peräisin nivelkapselin lisäksi olevista rakenteista. Degeneratiivisissa lannerangan sairauksissa tulehdusvälittäjiä, kuten prostaglandiineja ja tulehdussytokiinit interleukiini 1, interleukiini 6 ja tuumorinekroositekijä alfa, on löydetty fasettinivelrustosta ja nivelkudoksesta.

Selkäsarvessa olevat laajan dynaamisen alueen neuronit voivat kyetä moduloimaan keskusherkistymistä monissa kroonisissa kiputiloissa. Tutkimuksessaan K.P.Quinn et ai. vertaamalla kivuliaita ja ei-kipullisia ja näennäisiä C6/C7 kohdunkaulan fasetin nivelkapselin venytysärsykkeitä rottamallissa, saat selville, että niiden solujen osuus syvissä kerroksissa, jotka reagoivat laajan dynaamisen alueen hermosoluina, kasvoi kivuliasta kärsineessä ryhmässä verrattuna ei-kivullisiin. tai valeryhmiä (p < 0,0348).

Kivuliaan ryhmään luokiteltujen laajan dynaamisen alueen hermosolujen lukumäärän merkittävä kasvu (69 % hermosoluista; p>0,0348) tässä tutkimuksessa viittaa siihen, että hermosolupopulaation fenotyyppinen muutos selkäsarven syvien lamellien vasteessa saattaa niillä on avainrooli kroonisen kivun säätelyssä fasettinivelvaurion jälkeen.

Nämä havainnot viittaavat siihen, että liiallinen faset-kapselin venytys, vaikka se ei tuota näkyvää repeytymistä, voi tuottaa selkäsarven hermosolujen toiminnallista plastisuutta. Hermosolujen laukaisun lisääntyminen eri ärsykkeiden suuruusluokissa, joka havaittiin päivänä 7 vamman jälkeisessä fasettivälitteisessä kroonisessa kivussa piiskaiskuvamman jälkeisenä, johtuu ainakin osittain keskusherkistymisestä.

Huolimatta siitä, että suurin osa neurofysiologisista ja molekyylisistä keskus- ja perifeerisistä alaselän kipuoireyhtymän muutoksista liittyy rotan kokeelliseen piiskakivun kaltaiseen altistumiseen, tutkijat katsovat, että FJ-peräiseen krooniseen alaselkäkipuun liittyvät keskusherkistymismekanismit voivat olla oletetaan olevan sama.

Toisaalta poikkeavan hermon itämisen mekanismi edellisen RFA:n jälkeen voisi selittää tarpeen kasvattaa leesion kokoa, erityisesti potilailla, joille tehtiin useita hoitoja tällä tekniikalla.

Kivun uusiutumisella denervaation jälkeen lääketieteellisessä käytännössä ja hermoregeneraatiolla kolmannen asteen hermovauriosta eri ablaatiotekniikoista on yhteinen reitti. Tämä reitti sisältää makrofagien kulkeutumisen, Schwann-solujen proliferaation, CAM:t tyvikalvon valmistamiseksi, NGF:n Schwann-solussa aksonien itämistä varten ja lisääntyneet troofiset tekijät.

Vaurioituneet aksonit uusiutuvat nopeudella 1-2 mm/vrk, vaikka nopeus riippuu monista tekijöistä ja voi vaihdella merkittävästi yksilöstä toiseen. Koska hermon pituus aksonivauriosta lannepuolen niveleen on noin 30-40 mm, uudelleenhermotus voi tapahtua 3-6 viikossa. Regeneraatio on hermokorjauksen ensisijainen muoto, kun >90 % aksoneista on vaurioitunut. Osittaisissa hermovaurioissa, kun vain 20–30 % aksoneista on vahingoittunut, säilyneistä aksoneista itäminen voi edistää uudelleenhermotusta. Okuyama et ai. osoitti, että radiotaajuinen ablaatio sydänkudoksessa johtaa poikkeavaan hermon itämiseen 2 tunnin sisällä ablaation jälkeen. Siksi selän hermojen ablaatiolla voi olla suuri todennäköisyys samanlaiseen kehitykseen, mikä voi aiheuttaa nopeampia epäonnistumisasteita.

Yhteenvetona tässä tutkimuksessa valitaan kaksi potilasryhmää populaatiosta, jolla on vakava krooninen alaselkäkipu (CLBP), joka on peräisin fasettinivelestä (FJ) ja jota on jo hoidettu dorsaaliraman mediaalisen haaran (MBDR) tavanomaisella radiotaajuusablaatiolla (CRFA) ja joka ei onnistunut saavuttamaan vähintään 50 %:n kivun vähenemistä numeerisen nopeusasteikon (NRS) avulla mitattuna. Vaikeaa CLBP:tä pidetään potilaan subjektiivisena kivunarviointina, joka on parempi kuin 7 NRS-arvioinnin perusteella.

Ensimmäiselle ryhmälle on ominaista nosiseptiivinen/mekaaninen selkäkipu. Toiselle tutkimusryhmälle on ominaista neuropaattinen selkäkipu. Tämä ero vahvistetaan 4 pistettä ylittävällä DN4-pisteellä (Doleur Neurophatique 4) ja negatiivisella ennen interventiota ekoohjatulla mediaalisella haarakatkolla (MBB). Negatiivinen MBB on ominaista NRS:n alenemiseen alle 50 prosenttiin.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää, onko vesijäähdytetyn radiotaajuuden (WCRF) aiheuttama suurempi leesio nosiseptiivisissä/mekaanisissa kipuryhmissä (NMPG) ja selkäjuuren hermosolmujen (DRG) pulssiradiotaajuudella (PRF) neuropatiassa kipuryhmät (NPPG) voisivat parantaa potilaiden toiminnallista tilaa ja vähentää heidän alaselkäkipunsa tavanomaiseen radiotaajuuteen (CRF) selkäraman mediaalisessa haarassa (MBDR).

Jos tutkimuksessa esitetty hypoteesi vahvistetaan, on odotettavissa tilastollisesti merkitsevää laskua NRS:ssä ja parannusta ODI-pisteissä DRG-PRF- ja WCRF-ryhmissä verrattuna potilaisiin CRF-ryhmissä. Tavoitteena on, että potilaat voivat aloittaa kuntoutus-/fysioterapiaohjelman, joka on ylivoimaisesti LBP-oireyhtymän kliinisen hoidon standardi.

Tässä tapauksessa tulokset voisivat tukea hypoteesiamme molemmissa tutkimusryhmissä.

Kuten tämän tutkimuksen perustaa edustavassa fysiopatologisessa selityksessä on jo korostettu, leesion alueen lisääminen WCRF-tekniikalla lisää mahdollisuuksia kohdistaa arborized hermoregeneraatiopäätteet zygapofyseaaliseen niveleen, mikä johtaa parempaan tulokseen ja mahdollisesti pidempään tehoon. NMPG:ssä CRF:llä hoidetun ryhmän suhteen. Nykyään eri lääkärit käyttävät molempia tekniikoita henkilökohtaisten mieltymyksiensä ja logististen mahdollisuuksiensa perusteella, koska paremmuudesta ei ole olemassa ratkaisevaa tietoa; jopa viimeisimmät yhteisymmärryksen käytännöt suuntaviivat lannepuolen nivelkipuille, joita American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine 2020 (CPG-ASRAPM) ehdottavat, arvioivat, että "on epäsuoraa näyttöä ja rajallista suoraa näyttöä siitä, että tekniikat johtavat suurempiin leesioihin (esim. , suuremmat elektrodit, korkeammat lämpötilat, pidemmät lämmitysajat, oikea elektrodien suuntaus, nesteen modulaatio) parantavat tuloksia" (C-luokka, alhainen varmuuden taso siitä, että suuremmat leesiot lisäävät hermojen sieppaamisen mahdollisuutta. Aste I, alhainen varmuuden taso siitä, että suuremmat leesiot pidentävät kivunlievityksen kestoa).

Toisaalta NPPG:ssä DRG:n hoidon PRF:llä pitäisi keskeyttää ja mahdollisesti hoitaa solujen väliset ja molekyyliset piirit keskuskipuherkistymisen pohjalla, mikä parantaa tässä tutkimuksessa tarkasteltuja tuloksia.

Tämän tutkimuksen suurin ponnistus on kaikkien toimenpiteiden standardoiminen maksimaalisen toistettavuuden mahdollistamiseksi CPG-ASRAPM:n ja nykyisen parhaan käytännön mukaisesti. British Pain Societyn (CBP-BPS) julkaisema lannerangan nivelten radiotaajuinen denervaatio.

Teoria, jonka mukaan krooninen FJ-alkuperää oleva LBP voi liittyä keskusherkistysmekanismiin, on uusi tutkimuskenttä, eikä muita tutkimuksia ole vielä tutkinut hoitohypoteesiamme.

Siksi on tärkeää toteuttaa tutkimusprojekteja, joissa selvitetään, mitkä tekniset muuttujat parantavat kivunhallintaa ja ennen kaikkea parantavat näiden potilaiden elämänlaatua.

Joitakin tämän projektin johtopäätöksiä voisivat soveltaa kipuyksiköiden ammattilaiset maailmanlaajuisesti päivittäisessä toiminnassaan tarjotakseen potilaillemme parasta hoitoa ja parhaat mahdolliset tulokset. Se on kliininen tutkimus, ja siksi sen käännös kliiniseen käytäntöön voi olla suora.

HOIDOT Radiotaajuisten (RF) signaalien käyttö hermokudokseen on vakiintunutta liike-, mieliala- ja kroonisten kipuhäiriöiden hoidossa. Ei-toivotut hermosignaalit, kuten nosiseptiivista kipua välittävät signaalit keskeytyvät, kun RF-anturin aktiivisen kärjen läpi kulkeva suurtaajuusvirta (100-1000 kHz) nostaa lämpötilan somassa/gangliossa tai aksonissa/hermossa tuhoisalle tasolle (45-50). °C) kitkalämmityksen avulla. Prosessi tunnetaan nimellä RF-lämpölesionointi, RF-termokoagulaatio, RF-ablaatio tai lämpö-RF. RF-kuumenemisen vaurioittamaa kudostilavuutta kutsutaan lämpövaurioksi. Monopolaarinen RF (tässä sairaalassa käytetty tekniikka) viittaa virran kulkuun koetinelektrodin ja ihon pinnalle asetetun suuren alueen maadoitustyynyn välillä. Bipolaarinen RF viittaa virran kulkemiseen kahden anturin elektrodin välillä ilman maadoitusalustaa.

RF-lämpölesionointi sisältää jäähdytetyn RF:n, jossa elektrodi jäähdytetään sisäisesti kiertävällä nesteellä, mutta ympäröivä kudos altistuu tuhoisille lämpötiloille. Vesijäähdytteinen radiotaajuusablaatio (WCRF) on minimaalisesti invasiivinen neuroablaatiotekniikka, jota käytetään erilaisten kipuoireyhtymien hoidossa. WC-RF-sovelluksen kivunlievitysmekanismi on analoginen CRF-sovelluksen kanssa: lämpöleesio syntyy kohdistamalla radiotaajuista (RF) energiaa kohteen hermorakenteen läheisyyteen sijoitetun elektrodin kautta, jonka tarkoituksena on katkaista afferentti nosiseptiivi. polkuja. Jo mainittu ero on se, että "jäähdytetyissä" radiotaajuisissa antureissa vesi virtaa anturin kärjen läpi, mikä pitää kärjen viileänä ja mahdollistaa suuremman leesion tekemisen. Koska lääkäri ei itse asiassa näe hermoa, johon hän yrittää kohdistaa, suurempien leesioiden pitäisi teoriassa parantaa hänen mahdollisuuksiaan osua siihen. Veden "jäähdytys" mahdollistaa myös lämpötilojen laskemisen tavallista radiotaajuutta varten tarvittavaa (noin 60 °C) alapuolelle. On laajalti hyväksyttyä, että PRF-toimintamekanismi (sisältää alhaisemmat lämpötilat, alle 42-44 °C) on todennäköisimmin liittyvät indusoituneeseen sähkökenttään lämpövaikutusten sijaan. PRF-sähkökentille altistumisen erilaisia ​​vaikutuksia on jo raportoitu. Jotkut tutkimukset ovat paljastaneet todisteita morfologisista muutoksista hermosoluissa PRF-hoidon jälkeen, jotka vaikuttavat aksonien sisärakenteisiin. Nämä rakenteelliset muutokset koostuvat mitokondrioiden turpoamisesta ja mikrotubulusten ja mikrofilamenttien normaalin organisoinnin häiriintymisestä, jotka vaikuttavat ensisijaisesti C-kuituihin ja vähemmässä määrin Aδ-kuituihin. Lisäksi on havaittu ohimeneviä ultrarakenteellisia muutoksia, kuten endoneuraalista turvotusta ja kollageenin kertymistä. Rakenteellisten muutosten lisäksi on havaittu myös vaikutuksia solujen aktiivisuuteen ja geeniekspressioon sekä tulehdusproteiinien ilmentymisen lisääntymistä. Kaikki nämä vaikutukset voivat mahdollisesti estää hermosignaalien siirtymistä C-kuitujen kautta, mikä johtaisi kivunlievitykseen.

Vaurioituvien mediaalisten haarojen lukumäärä ja lateraalisuus päätetään kipulääkärin kliinisen tutkimuksen jälkeen. Lohkokohteita valittaessa tasot tulee määrittää kliinisen esityksen, mahdollisten radiologisten löydösten ja fluoroskopialla tehdyn tunnustelun arkuuden perusteella. Enintään kahdeksan keskihaaraa enintään neljällä nikamatasolla voi vaurioitua yhdellä istumalla, jolloin yksipuolista kipua kärsivät koehenkilöt saavat yksipuolista hoitoa. Enintään kolme DRG:tä kummaltakin puolelta käsitellään yhdellä istunnolla.

Useista syistä mediaalisen haaran tukokset ovat ainoa hyväksyttävä ja validoitu diagnostinen testi indikaatioon mediaalisen haaran neurotomiasta. Alaselän mediaalisen haaran neurotomian paradigma on, että potilaan kipua voidaan lievittää koaguloimalla kipua välittäviä (välittäviä) hermoja. Olennainen edellytys siis on, että on osoitettava, että kohdehermot ovat vastuussa potilaan kivusta. Tämä saavutetaan kontrolloiduilla diagnostisilla lohkoilla kohdunkaulan ja lannerangan selkärangan mediaalisissa haaroissa, jotka välittävät kipua. Väärien positiivisten vastausten todennäköisyyden vähentämiseksi kontrolloidut estot ovat pakollisia.

Tässä mielessä ongelmaa edustaa kirjallisuudessa kuvattu suhteellisen korkea väärien positiivisten MBB-prosenttiosuus lumelääkevaikutukselle (jopa 30 %) (potilaat, jotka reagoivat positiivisesti MMB:hen, mutta jotka epäonnistuvat tai eivät enää saa jatkuvaa hyötyä sen jälkeen tavanomainen menettely - kontrolliryhmä). Toisaalta jotkut potilaat voivat reagoida positiivisesti MBB:hen, mutta heillä on neuropaattinen selkäkipu, mikä mahdollisesti johtaa harhaan valinnassa, koska tässä tapauksessa selkäkivun alkuperään liittyvät mekanismit voivat olla sekä neuropaattisia että nosiseptiivisia/mekaanisia. luonto.

Ottaen huomioon lumelääkkeeseen liittyvän vaikutuksen suuren prosenttiosuuden vääriä positiivisia saaneiden ryhmässä, ainoa tapa sulkea pois tällainen väärä positiivinen tulos on suorittaa lumelääkekontrolloitu esikäsittelyä edeltävä MBB, jolloin minkään eettisen komitean on vaikea hyväksyä lumelääkettä. , koska nämä menettelyt ovat suhteellisen turvallisia.

Tästä syystä nämä tutkijat päättivät sulkea pois potilaat, jotka olivat positiivisia MBB:lle, mutta joilla oli neuropaattista kipua, ja potilaat, joilla oli negatiivinen MBB ja negatiivinen DN4-pistemäärä.

Kaikki tähän tutkimukseen värvätyt potilaat ovat aiemmin hoitaneet kipupalvelustamme kokeneiden interventioterapeuttien anestesiologien toimesta (tämän oletetaan, että aiemman tehottomuuden vuoksi MBB-positiivisten potilaiden prosenttiosuuden pitäisi olla todella pieni).

Tämä tutkimusryhmä todellakin päätti suorittaa yksittäisen MBB:n 0,5 ml:lla levo-bupivakaiinia 5 mg/ml, mikä on yksimielisesti suositeltu ratkaisu, ultraääniohjauksessa teknisessä leikkaussalissamme siten, että neulan kärki asetettiin kaarevuuden kohdalle nivelprosessi ja poikittaisprosessi.

Kolme radiotaajuustekniikkaa on ollut käytössä viimeisen kolmen vuosikymmenen aikana. Tiedeyhteisö viittaa niihin niiden maanosien nimillä, joissa kukin alun perin kuvattiin: Euroopan, Pohjois-Amerikan ja Australian.

Nathin ja muiden kuvaama tekniikka. ja mainitaan hoidon standardina viimeisessä konsensuksessa lannerangan RFA:n parhaista käytännöistä, jotka British Pain Society on yhdistänyt Australian tekniikan tapaan, ja se on kuvattu seuraavasti: lanneranka visualisoidaan ja röntgensäde säädetään sopivaksi. posterior-lateraalisesta näkökulmasta saadaksesi parhaan mahdollisen kuvan poikittaisen prosessin yläreunan mediaalisen osan kaarevuudesta, jossa se kohoaa ylemmän nivelprosessin ventraal-lateraalirajaksi. Potilailla, joilla on niveltulehdusten muutoksista johtuva hypertrofinen nivelprosessi, voidaan tarvita suurempaa sivuttaista kiertoa. C-käsivarsi kallistetaan sitten kaudaalisesti siten, että röntgensäteen suunta on ylöspäin katsottuna alta ja hieman mediaalisesti pitkin uraa, jossa mediaalhaara sijaitsee.

22 SWG SMK C15 -kanyyli, jossa on 5 mm:n aktiivinen kärki, viedään röntgensäteen suuntaan niin sanotussa "tunnelitekniikassa", kunnes luu koskettaa poikittaisprosessin alaosaa (L5 ja korkeampi). Kanyylia käännetään sitten niin, että viiste oli luuta vasten, jolloin neula voi liukua ylöspäin urassa pitäen kosketuksen luun pinnan kanssa, kunnes kärki on yläreunalla ja sen kaarevuuden keskellä, jonka muodostaa yläreuna. poikkisuuntainen prosessi nouseva muodostaen nivelprosessin lateraalisen rajan. Sen jälkeen sijainti tarkistetaan tunnelinäkymässä, postero-lateral-kuvassa sekä päällimmäisenä kuvassa. Sivunäkymä vahvistaa, että kanyyli ei ole liian kaukana ja tunkeutuu aukkoon.

S1-tasolla (L5 dorsaalinen ramus) säilytetään samanlainen näkymä kanyylin sijoittamiseksi uraan S1:n ylemmän nivelprosessin lateraalisen osan ja ristiluun alaosan yläpinnan väliin. Tunnelinäkymä vahvistaa sijainnin urassa. Eteenpäin suuntautuva eteneminen tarkistetaan kääntämällä C-vartta katsomaan sivusuunnassa S1:n ylemmän nivelprosessin etureunan visualisoimiseksi, ja sitten päällimmäisestä näkökulmasta neulan kärjen visualisoimiseksi etureunaan nähden. ristiluun alasta.

Tietoja DRG:stä radiologinen sijainti voidaan jakaa kolmeen tyyppiin - intraspinaaliseen, foraminaaliseen ja ekstraforaminaaliseen alueeseen; useimmat DRG-hermosolut ovat foraminaalista tyyppiä. Tämä asento vastaa nikamien välisen aukon selkä-kallo-neljännettä sivuttaisessa kuvassa fluoroskopiassa ja pedicle-pylvään keskiosaa anteroposterior-näkymässä (AP). Jos niveltulehduksen rappeuttavat muutokset ja foraminaalinen ahtauma ovat kuitenkin vakavia, neulan kohdistaminen DRG:hen fluoroskopiassa voi olla vaikeaa. Näin ollen neulankärjet voidaan sijoittaa sivusuunnassa vastaavan pedicleen sivulle AP-näkymässä. Kun RF-neula on lähellä kohdekohtaa, RF-neulan mandiini poistetaan ja RF-anturi asetetaan sisään. Australialaisen tekniikan tapaan C-käsivarsi asetetaan sivuttain 20-30° kallistettuna sivulle, jotta voidaan hoitaa, hieman caudocephalad-kallistuksella, jotta aukon näkee paremmin, juuri poikittaisen prosessin alareunan alle. neulasta tunnelinäkymässä. RF-anturin lopullinen asento määritetään sensorisella stimulaatiolla (50 Hz) alle 0,5 V:n jännitteellä. Neulan läheisyys DRG:iin määritetään sopivalla 50 Hz:n (0,4-0,6 V) sensorisella stimulaatiolla, kun potilas tuntee pistelyä. Jos kynnysarvo ylitti 0,5 V, neulaa työnnetään varovasti eteenpäin, kunnes potilas tuntee aististimulaation. Moottoristimulaatiota 2 Hz:llä käytetään kynnyksen 1,5-2,0 määrittämiseen kertaa suurempi kuin sensorinen kynnys, jotta vältetään sijoittaminen lähelle etummaista hermojuurta ja suoritetaan toimenpide turvallisesti. Kontrastiruiskutus neulan kärjen asennon lopussa voisi olla lisävahvistus.

Huolimatta siitä, että kaareva kanyyli voi suurentaa vaurion kokoa, suora 22 gaugen kanyyli, jossa on 5 mm:n aktiivinen kärki, on edelleen yleisimmin käytetty väline fasettihermojen radiotaajuiseen denervaatioon, ja sitä käytetään kanyylinä CRF-ryhmässä ja DRG-PRF-ryhmässä. WCRF:ää varten asetetaan 4 mm:n aktiivinen kärki, 10 cm pitkä 17G-kanyyli.

Tämä tutkimusryhmä ottaa käyttöön muunnetun Nath-tekniikan (käyttäen 5-15 asteen kefalo-kaudaalista kaltevuutta ja neulakuvaa, joka on samanlainen kuin edistyneellä australialaistekniikalla) MBDR:n CRF- ja WCRF-ablaatiossa.

Radiotaajuisen kanyylin asento varmistetaan fluoroskopialla AP:lla, vinosti ja sivulta katsottuna. Kun kanyyli(e)-asento on vahvistettu, suoritetaan rutiinimoottoritesti alaraajan lihasten supistumisen kynnysarvolla 2 V. Alaraajan lihasten supistukset, jotka tapahtuvat kynnyksen alapuolella, vaativat RF-kanyylin vaihtamista. Sensorista stimulaatiota käytetään, kun yksittäisiä vaurioita on odotettavissa (CRF-ryhmät); 0,6 V:n sensorinen stimulaatio tarkoittaa, että neula asetetaan alle 3 mm:n etäisyydelle MBDR:stä, mikä on ihanteellinen etäisyys riittävän leesion toteuttamiseen. Kun suunnitellaan useita tai suuria vaurioita, todisteet aististimulaatiosta eivät ole vakuuttavia; tästä tosiasiasta huolimatta päätettiin tarkistaa kaikkien tähän tutkimukseen osallistuneiden potilaiden sensorinen stimulaatio, koska tiedettiin, että WCRF- ja CRF-ryhmissä tällainen stimulaatio voi olla epäselvää.

Suuremman odotetun leesion koon vuoksi WCRF:ssä, kuten Malik ym. työn ehdotti. tutkijat varmistavat "turvaetäisyyden" segmentaaliseen selkäydinhermoon ottamalla käyttöön seuraavat turvatoimenpiteet: (a) elektrodin kärki asetetaan poikittaiselle prosessille, noin 4 mm sivuttain sen liitoskohdasta ylimmän nivelprosessin kanssa; (b) aistinvaraisessa testauksessa käytettyjä parametreja muutetaan ja parestesiaa haetaan jännitteellä > 0,6 V, välillä 0,8 V - 1,0 V.

CRF:n ja WCRF:n tapauksessa ennen hoidon aloittamista injektoidaan kanyylin kautta 1 ml 1 % lidokaiinia.

Jokainen leesio suoritetaan 80 °C:ssa 90 sekunnin ajan CRF-ryhmässä. Yksi leesio levitetään kullekin hoidetulle tasolle.

Jokainen WCRF-ryhmän leesio suoritetaan 60 °C:ssa 150 sekunnin ajan. Yksi leesio levitetään kullekin hoidetulle tasolle.

Toimenpiteen lopussa molempiin ryhmiin injektoidaan 1-1,5 ml seosta, jossa on ropivakaiinia 0,2 % 8 ml + betametasoni 11,8 mg 2 ml ennen neulan poistamista.

DRG-PRF:n tapauksessa syötetään pulssivirtaa (20 ms, 2 Hz) (1 kerta 120 sekuntia), 45 V ulostulolla, 20 ms kestävällä impulssilla (480 ms tauko). Tämän toimenpiteen aikana elektrodin kärjen lämpötila ei saa ylittää 42 ℃.

Toimenpiteen lopussa 0,5–1 ml ropivakaiinin 0,1 % 8 ml ja deksametasonin 8 mg seosta ruiskutetaan ennen neulan poistamista.

CRF-hoito ja DRG-PRF toteutetaan Cosman G4 -radiotaajuusgeneraattorilla. WCRF:ssä käytetään Halyardin JÄÄHDYTETTYÄ RF-generaattoria. Kaikki toimenpiteet voidaan suorittaa päiväsairaalassa ilman sairaalahoitoa.

Kun neula on asetettu, lanka on irrotettu ja anturi on asetettu; mitatun impedanssin on oltava välillä 200 - 700Ω varmistaakseen läheisyyden kohderakenteeseen.

Kaikki potilaat ovat makuuasennossa.