CRF vs WCRF o PRF-DRG in CLBP di origine FJ e fallimento RFA di MBDR: sensibilizzazione centrale e germogliamento nervoso aberrante

L'efficacia della radiofrequenza per il trattamento del LBP di origine FJ diminuisce nel tempo e i meccanismi fisiopatologici alla base di questo fallimento sono oggetto di dibattito; il fenomeno della sensibilizzazione centrale e della rigenerazione del nervo ectopico potrebbero essere possibili spiegazioni.

La sensibilizzazione centrale rappresenta un potenziamento della funzione dei neuroni e dei circuiti nelle vie nocicettive causato dall'aumento dell'eccitabilità di membrana e dell'efficacia sinaptica nonché dalla ridotta inibizione ed è una manifestazione della notevole plasticità del sistema nervoso somatosensoriale in risposta all'attività, all'infiammazione, e danno neurale. L'effetto netto della sensibilizzazione centrale è quello di reclutare input sinaptici precedentemente sottosoglia ai neuroni nocicettivi, generando un output potenziale d'azione aumentato o aumentato: uno stato di facilitazione, potenziamento, aumento o amplificazione. La sensibilizzazione centrale è responsabile di molti dei cambiamenti temporali, spaziali e di soglia nella sensibilità al dolore nelle impostazioni del dolore clinico acuto e cronico ed esemplifica il contributo fondamentale del sistema nervoso centrale alla generazione dell'ipersensibilità al dolore. Poiché la sensibilizzazione centrale deriva da cambiamenti nelle proprietà dei neuroni nel sistema nervoso centrale, il dolore non è più associato, come lo è il dolore nocicettivo acuto, alla presenza, intensità o durata di stimoli periferici nocivi. Invece, la sensibilizzazione centrale produce ipersensibilità al dolore modificando la risposta sensoriale suscitata da input normali, compresi quelli che di solito evocano sensazioni innocue.

In studi precedenti che utilizzavano modelli animali di lombalgia, l'allodinia meccanica è stata correlata e si ipotizza sia dovuta a una serie di cambiamenti fisiologici nel sistema nervoso centrale. Tra queste risposte nocicettive vi sono la plasticità neuronale, l'attivazione delle cellule gliali e la sovraregolazione delle citochine. Inoltre, i modelli animali che studiano specificamente i cambiamenti nell'attività elettrica neurale in seguito allo stiramento della capsula della faccetta lombare hanno dimostrato alterazioni nella neurofisiologia per il carico applicato. Insieme, questi cambiamenti molecolari e cellulari contribuiscono alla sensibilizzazione centrale e al dolore persistente. Infatti, nella ricerca clinica, la sensibilizzazione centrale è stata ipotizzata come un meccanismo di dolore cronico dopo il colpo di frusta.

La lesione della faccetta articolare cervicale e della sua capsula è principalmente una lesione legamentosa, ma poiché la capsula della faccetta è innervata, può esserci anche una lesione neuropatica. Infatti, l'allungamento della capsula in diversi modelli animali induce sia aumenti transitori nell'attivazione di afferenze innervanti articolari simili alla scarica lesionale che accompagna la lesione nervosa sia anche il successivo sviluppo di attivazione ectopica e ipereccitabilità nei neuroni del corno dorsale. L'inizio dell'attivazione spontanea rappresenta probabilmente una soglia temporale dopo la quale la sensibilizzazione persiste nonostante il blocco dell'attività afferente articolare con blocchi nervosi o neurotomia.

I pazienti con dolore cronico presentano iperalgesia meccanica primaria sulla parte posteriore del rachide cervicale, in una distribuzione "appendiabiti" indicativa di sensibilizzazione dei nocicettori periferici. Questi pazienti sono anche ipersensibili alla pressione, al caldo e agli stimoli del freddo in siti distanti dal rachide cervicale, inclusi i tronchi nervosi mediano, radiale e ulnare del braccio e sopra il muscolo tibiale anteriore. Insieme, questi studi dimostrano che l'ipersensibilità secondaria generalizzata e diffusa è robusta negli individui che sostengono un'esposizione simile a un colpo di frusta e indicativa di sensibilizzazione centrale. I disturbi sensoriali riferiti dal paziente includono dolore spontaneo che è sproporzionato e/o si verifica in assenza di qualsiasi evento scatenante.

Ci sono più di due dozzine di casi segnalati di lussazione della faccetta lombare dopo lesioni da rapida decelerazione (ad es. Incidenti stradali), la maggior parte dei quali coinvolge L5-S1. Si presume che il meccanismo della lesione in questi casi sia una combinazione di iperflessione, distrazione e rotazione. In uno studio postumo condotto su 31 rachide lombare di soggetti deceduti per lesioni traumatiche (principalmente incidenti automobilistici), Twomey et al. hanno riscontrato fratture ossee occulte nel processo articolare superiore o nella placca ossea subcondrale nel 35% delle vittime e danni alla capsula dell'articolazione z e/o alla cartilagine articolare nel 77% dei casi. In questo studio gli autori hanno concluso che le lesioni occulte delle ossa e dei tessuti molli alle articolazioni l-z possono essere una causa comune di LBP dopo un trauma.

Oltre alle risposte neuronali immediate, il carico capsulare sfaccettato che induce l'ipersensibilità comportamentale nel ratto è anche associato a molte modificazioni sostenute nella segnalazione nocicettiva dalle afferenze primarie che sono evidenti nel DRG.

L'espressione proteica del neurotrasmettitore nocicettivo, la sostanza P, è aumentata nel DRG dopo l'allungamento doloroso della faccetta articolare entro il giorno 7 e tale cambiamento è assente nell'allungamento non doloroso. Gli aumenti indotti dall'allungamento capsulare nell'espressione DRG del recettore metabotropico del glutammato 5 (mGluR5) e del suo secondo messaggero, la proteina chinasi C-epsilon (PKCε), sono dipendenti dal ceppo e non sono evidenti fino a 7 giorni dopo la lesione iniziale. La sovraregolazione tardiva di queste molecole suggerisce che potrebbero svolgere un ruolo nelle successive vie nocicettive coinvolte nel dolore indotto da lesioni. Poiché questi neuromodulatori sono coinvolti nella neuroplasticità e nel dolore, la loro elevazione ritardata implica che le afferenze subiscano un'attivazione e/o una disfunzione persistente dopo che si è verificato un carico doloroso. Poiché è noto che la degenerazione assonale impiega 7 giorni per svilupparsi, può contribuire all'insorgenza tardiva della segnalazione nocicettiva modificata.

Oltre all'aumento dell'espressione dei recettori del glutammato, anche l'espressione dei trasportatori del glutammato sugli astrociti e sui neuroni, che regolano l'eliminazione del glutammato dalle sinapsi, come il trasportatore del glutammato aspartato, il trasportatore 1 del glutammato e il trasportatore di aminoacidi eccitatori 1, è alterata in il midollo spinale 1 settimana dopo lo stiramento doloroso della faccetta. Mentre il trasportatore del glutammato degli astrociti (trasportatore del glutammato e dell'aspartato) è sovraregolato 1 settimana dopo la lesione dolorosa, sia il trasportatore del glutammato 1 che il trasportatore dell'amminoacido eccitatorio 1, che sono espressi su altre cellule, sono sottoregolati, indicando la disregolazione diffusa e complicata del glutammato in dolore da lesione delle faccette articolari.

Come altre condizioni di dolore cronico, gli astrociti spinali vengono attivati ​​per almeno 14 giorni dopo lo stiramento doloroso della faccetta. Il danno meccanico alla capsula della faccetta regola anche la produzione di mediatori dell'infiammazione, comprese le citochine proinfiammatorie e le neurotrofine, nella stessa articolazione della faccetta, così come nel DRG. Poiché l'infiammazione periferica aumenta l'ipereccitabilità e la sostanza P nei neuroni DRG, insieme alla produzione di dolore, studi recenti hanno iniziato a chiarire i meccanismi molecolari mediante i quali l'infiammazione periferica contribuisce alla sensibilizzazione centrale nel contesto del dolore mediato dalle faccette. Recentemente, le neurotrofine sono state implicate sia localmente nella faccetta sia per essere più diffuse nel SNC. Il fattore di crescita nervoso (NGF) aumenta nei tessuti delle faccette articolari già 1 giorno dopo una distrazione delle faccette articolari che produce dolore allo stesso tempo. Inoltre, l'inibizione della segnalazione dell'NGF previene anche l'insorgenza del dolore e l'associata ipereccitabilità del neurone spinale quando l'anti-NGF viene somministrato per via intra-articolare immediatamente dopo l'allungamento della capsula e prima che si sviluppi il dolore, suggerendo un ruolo critico dell'NGF locale nell'iniziare il dolore. A differenza dell'NGF, l'espressione del fattore neurotrofico derivato dal cervello (BDNF) della neurotrofina aumenta sia nel DRG che nel midollo spinale in un secondo momento (giorno 7), con la somministrazione intratecale della molecola sequestrante del BDNF trkB-Fc dopo la lesione della faccetta che riduce parzialmente il dolore . Collettivamente, questi studi NGF e BDNF non solo rivelano importanti nuovi percorsi che emergono come aventi ruoli critici nel dolore da colpo di frusta, ma forniscono anche potenziali bersagli terapeutici per il trattamento del dolore articolare.

Studi istologici hanno dimostrato che le faccette articolari lombari sono riccamente innervate con terminazioni nervose incapsulate (tipo Ruffini, corpuscoli di Pacini), non incapsulate e libere. La presenza di neuroni meccanosensibili a bassa soglia e ad adattamento rapido suggerisce che oltre a trasmettere informazioni nocicettive, la capsula della faccetta l-z svolge anche una funzione propriocettiva. Oltre alla sostanza P e al peptide correlato al gene della calcitonina, è stata trovata anche una percentuale sostanziale di terminazioni nervose nelle capsule delle faccette contenente il neuropeptide Y, che indica la presenza di fibre efferenti simpatiche. Le fibre nervose sono state trovate anche nell'osso subcondrale e nelle inclusioni intra-articolari delle articolazioni l-z, a significare che il dolore mediato dalle faccette può originarsi in strutture oltre alla capsula articolare. Nei disturbi degenerativi della colonna lombare, mediatori dell'infiammazione come le prostaglandine e le citochine infiammatorie interleuchina 1, interleuchina 6 e fattore di necrosi tumorale alfa sono stati trovati nella cartilagine delle faccette articolari e nel tessuto sinoviale.

I neuroni ad ampia gamma dinamica nel corno dorsale possono essere in grado di modulare la sensibilizzazione centrale in molti stati di dolore cronico. Nel loro studio KPQuinn et al. confrontando gli stimoli di allungamento della capsula articolare della faccetta cervicale C6/C7 da dolorosi a non dolorosi e fittizi in un modello di ratto, si scopre che la proporzione di cellule nelle lamine profonde che hanno risposto come neuroni ad ampio raggio dinamico è stata aumentata nel gruppo doloroso rispetto a non doloroso o gruppi fittizi (p<0,0348).

Il significativo aumento del numero di neuroni ad ampio range dinamico classificati nel gruppo doloroso (69% dei neuroni; p>0,0348) in questo studio suggerisce che uno spostamento fenotipico nella risposta della popolazione neuronale nelle lamine profonde del corno dorsale potrebbe svolgono un ruolo chiave nella modulazione del dolore cronico dopo una lesione delle faccette articolari.

Questi risultati suggeriscono che l'eccessivo allungamento della capsula della faccetta, pur non producendo lacrimazione visibile, può produrre plasticità funzionale dell'attività neuronale del corno dorsale. L'aumento dell'attivazione neuronale attraverso una gamma di grandezze di stimolo osservate al giorno 7 post-infortunio che il dolore cronico mediato dalle sfaccettature a seguito di un colpo di frusta è guidato, almeno in parte, dalla sensibilizzazione centrale.

Nonostante il fatto che la maggior parte dei cambiamenti neurofisiologici e molecolari centrali e periferici nella sindrome della lombalgia siano correlati all'esposizione sperimentale simile al colpo di frusta nel ratto, i ricercatori ritengono che i meccanismi di sensibilizzazione centrale correlati alla lombalgia cronica di origine FJ possano essere ipotizzato essere lo stesso.

D'altra parte, il meccanismo di germogliamento nervoso aberrante dopo precedente RFA potrebbe spiegare la necessità di aumentare le dimensioni della lesione, specialmente nei pazienti sottoposti a trattamenti multipli con tale tecnica.

La recidiva del dolore dopo la denervazione nella pratica medica e la rigenerazione del nervo da una lesione del nervo di terzo grado da diverse tecniche di ablazione, hanno un percorso comune. Questo percorso include la migrazione dei macrofagi, la proliferazione delle cellule di Schwann, i CAM per preparare la membrana basale, l'NGF sulla cellula di Schwann per la germinazione assonale e l'aumento dei fattori trofici.

Gli assoni danneggiati si rigenerano a una velocità di 1-2 mm/giorno, sebbene la velocità dipenda da molti fattori e possa variare significativamente da individuo a individuo. Poiché la lunghezza del nervo dalla lesione assonale alla faccetta articolare lombare è di circa 30-40 mm, la reinnervazione potrebbe avvenire entro 3-6 settimane. La rigenerazione è la forma primaria di riparazione dei nervi quando > 90% degli assoni sono danneggiati. Nelle lesioni nervose parziali, quando solo il 20-30% degli assoni è interessato, la germinazione collaterale degli assoni conservati può contribuire alla reinnervazione. Okuyama et al. ha dimostrato che l'ablazione con radiofrequenza nel tessuto cardiaco provoca la germinazione nervosa aberrante entro 2 ore dall'ablazione. Pertanto, l'ablazione dei nervi nella parte posteriore potrebbe avere un'alta probabilità di uno sviluppo simile, che potrebbe causare tassi di fallimento più rapidi.

In conclusione questo studio selezionerà due gruppi di pazienti da una popolazione con grave lombalgia cronica (CLBP) di origine delle faccette articolari (FJ) già trattata con ablazione convenzionale con radiofrequenza (CRFA) del ramo mediale del rama dorsale (MBDR) e che non sono riusciti a ottenere almeno una riduzione del dolore del 50% misurata attraverso la scala numerica del tasso (NRS). Il CLBP grave è considerato un giudizio del dolore soggettivo del paziente superiore a 7 secondo la valutazione NRS.

Il primo gruppo sarà caratterizzato da un mal di schiena di tipo nocicettivo/meccanico. Il secondo gruppo di studio sarà caratterizzato da un mal di schiena di tipo neuropatico. Questa differenza sarà stabilita da un punteggio DN4 superiore a 4 punti (Doleur Neurophatique 4) e da un blocco di branca mediale (MBB) eco-guidato pre-interventistico negativo. Un MBB negativo sarà caratterizzato da una riduzione di NRS inferiore al 50%.

Lo scopo di questo studio è cercare di chiarire se una lesione più ampia creata dalla radiofrequenza raffreddata ad acqua (WCRF) nei gruppi di dolore nocicettivo/meccanico (NMPG) e dalla radiofrequenza pulsata (PRF) dei gangli della radice dorsale (DRG) nel neuropatico gruppi di dolore (NPPG) potrebbero migliorare lo stato funzionale dei pazienti e ridurre il peso della loro lombalgia rispetto alla radiofrequenza convenzionale (CRF) del ramo mediale del rama dorsale (MBDR).

Se le ipotesi in studio sono confermate, è prevedibile una riduzione statisticamente significativa della NRS e un miglioramento del punteggio ODI nei gruppi DRG-PRF e WCRF, rispetto ai pazienti nei gruppi CRF. L'obiettivo è quello di consentire ai pazienti di iniziare un programma di riabilitazione/fisioterapia, che è di gran lunga lo standard di cura clinica per la sindrome LBP.

In questo caso i risultati potrebbero supportare la nostra ipotesi in entrambi i gruppi di indagini.

Come già sottolineato nella spiegazione fisiopatologica che rappresenta la base di questo studio, l'aumento dell'area della lesione con la tecnica WCRF dovrebbe aumentare le possibilità di indirizzare i terminali rigenerati neurali arborizzati all'articolazione zigapofisaria, portando a un risultato migliore e possibilmente a una maggiore efficacia del procedura nel NMPG rispetto al gruppo trattato con CRF. Oggi, diversi medici utilizzano entrambe le tecniche in base alle loro preferenze personali e possibilità logistiche in quanto non ci sono dati conclusivi sulla superiorità; anche le ultime linee guida pratiche di consenso per il dolore alle faccette articolari lombari proposte dall'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine 2020 (CPG-ASRAPM) valutano che "ci sono prove indirette, e prove dirette limitate, che le tecniche che provocano lesioni più grandi (es. , elettrodi più grandi, temperature più elevate, tempi di riscaldamento più lunghi, corretto orientamento degli elettrodi, modulazione del fluido) migliorano i risultati" (Grado C, basso livello di certezza che lesioni più grandi aumentano la possibilità di catturare i nervi. Grado I, basso livello di certezza che lesioni più grandi aumentino la durata del sollievo dal dolore).

D'altra parte, nel NPPG il trattamento del DRG con PRF dovrebbe interrompere ed eventualmente trattare i circuiti intercellulari e molecolari alla base della sensibilizzazione centrale al dolore, migliorando gli esiti considerati in questo studio.

Lo sforzo maggiore di questo studio sarà la standardizzazione di tutte le procedure, per consentire la massima riproducibilità, in linea con le ultime raccomandazioni nella diagnosi e nel trattamento della lombalgia di origine articolare della faccetta articolare dichiarate dal CPG-ASRAPM e le attuali migliori pratiche in denervazione a radiofrequenza delle faccette articolari lombari pubblicata dalla British Pain Society (CBP-BPS).

La teoria secondo cui il LBP cronico di origine FJ può essere correlato a un meccanismo di sensibilizzazione centrale è un nuovo campo di indagine, senza altri studi che esplorano ancora la nostra ipotesi di trattamento.

Pertanto, è importante realizzare progetti di ricerca che chiariscano quali variabili tecniche sono quelle che forniscono un miglioramento del controllo del dolore e, soprattutto, un miglioramento della qualità della vita in questi pazienti.

Alcune delle conclusioni di questo progetto potrebbero essere applicate dai professionisti delle Unità del Dolore di tutto il mondo nella loro attività quotidiana, al fine di fornire ai nostri pazienti la migliore assistenza ei migliori risultati possibili. È uno studio clinico e quindi la sua traduzione nella pratica clinica può essere diretta.

TRATTAMENTI L'applicazione di segnali a radiofrequenza (RF) al tessuto neurale è ben consolidata nel trattamento dei disturbi del movimento, dell'umore e del dolore cronico. I segnali neurali indesiderati, come quelli che trasmettono dolore nocicettivo, vengono interrotti quando la corrente ad alta frequenza (100-1.000 kHz) che scorre attraverso la punta attiva di una sonda RF aumenta la temperatura di un soma/ganglio o di un assone/nervo a livelli distruttivi (45-50 °C) mediante riscaldamento per attrito. Il processo è noto come lesione termica RF, termocoagulazione RF, ablazione RF o RF termica. Il volume di tessuto danneggiato dal riscaldamento RF è chiamato lesione da calore. La RF monopolare (la tecnica utilizzata in questo ospedale) si riferisce al flusso di corrente tra un elettrodo sonda e un cuscinetto di terra di ampia area posizionato sulla superficie della pelle. RF bipolare si riferisce al flusso di corrente tra due elettrodi della sonda senza piazzola di terra.

La lesione termica RF include RF raffreddata, in cui l'elettrodo è raffreddato internamente dal fluido circolante ma il tessuto circostante è esposto a temperature distruttive. L'ablazione con radiofrequenza raffreddata ad acqua (WCRF) è una tecnica neuroablativa minimamente invasiva utilizzata nel trattamento di varie sindromi dolorose. Il meccanismo di sollievo dal dolore dall'applicazione WC-RF è analogo all'applicazione CRF: viene creata una lesione termica, applicando energia a radiofrequenza (RF) attraverso un elettrodo posto in prossimità della struttura neurale bersaglio, con l'obiettivo di interrompere l'afferenza nocicettiva percorsi. La differenza già menzionata è che le sonde a radiofrequenza "raffreddate" hanno l'acqua che scorre attraverso la punta della sonda, il che mantiene la punta raffreddata e consente di realizzare una lesione più ampia. Dal momento che il medico non può effettivamente vedere il nervo che sta cercando di colpire, lesioni più grandi dovrebbero teoricamente migliorare le sue possibilità di colpirlo. Il 'raffreddamento' dell'acqua consente inoltre di avere temperature inferiori a quelle necessarie per RF standard (circa 60°C). molto probabilmente correlato al campo elettrico indotto, piuttosto che agli effetti termici. Sono già stati segnalati diversi effetti dell'esposizione ai campi elettrici PRF. Alcuni studi hanno rivelato prove di cambiamenti morfologici nelle cellule neuronali dopo il trattamento con PRF che influenzano le strutture interne degli assoni. Questi cambiamenti strutturali consistono nel rigonfiamento dei mitocondri e nella rottura della normale organizzazione dei microtubuli e dei microfilamenti che interessano preferenzialmente le fibre C e, in misura minore, le fibre Aδ. Inoltre, sono stati riscontrati anche cambiamenti ultrastrutturali transitori come l'edema endoneurale e la deposizione di collagene. Oltre ai cambiamenti strutturali, sono stati osservati anche gli effetti sull'attività cellulare e sull'espressione genica, nonché un aumento dell'espressione delle proteine ​​infiammatorie. Tutti questi effetti potrebbero potenzialmente inibire la trasmissione dei segnali nervosi attraverso le fibre C, il che porterebbe ad alleviare il dolore.

Il numero e la lateralità dei rami mediali da lesionare deve essere deciso dopo un esame clinico da parte del medico del dolore. Quando si selezionano i bersagli per i blocchi, i livelli devono essere determinati sulla base della presentazione clinica, dei reperti radiologici, se disponibili, della dolorabilità alla palpazione eseguita sotto fluoroscopia. Un massimo di otto rami mediali a un massimo di quattro livelli vertebrali possono essere lesionati in una singola seduta, i soggetti con dolore unilaterale devono ricevere un trattamento unilaterale. In un'unica seduta verranno trattati al massimo tre DRG per lato.

Per vari motivi, i blocchi di branca mediale sono l'unico test diagnostico accettabile e validato come indicazione per la neurotomia di branca mediale. Il paradigma della neurotomia del ramo mediale lombare è che il dolore del paziente può essere alleviato coagulando i nervi che mediano (trasmettono) il dolore. Un prerequisito essenziale, quindi, è dimostrare che i nervi bersaglio sono responsabili del dolore del paziente. Ciò si ottiene mediante blocchi diagnostici controllati dei rami mediali dei rami dorsali cervicali e lombari che mediano il dolore. Per ridurre la probabilità che le risposte siano false positive, i blocchi controllati sono obbligatori.

Un problema in questo senso è rappresentato dalla percentuale relativamente alta di falsi positivi MBB per effetto placebo (fino al 30%) descritti in letteratura (pazienti che rispondono positivamente al MMB, ma che falliscono o potrebbero fallire nuovamente un beneficio sostenuto dopo la procedura convenzionale - gruppo di controllo). D'altra parte alcuni pazienti possono rispondere positivamente al MBB ma presentano un mal di schiena neuropatico, che può portare a un bias nella selezione, perché in questo caso i meccanismi coinvolti nell'origine del mal di schiena potrebbero essere sia neuropatici che nocicettivi/meccanici in natura.

Considerando l'elevata percentuale di effetto correlato al placebo nel gruppo dei falsi positivi, l'unico modo per escludere questo tipo di falso positivo è eseguire un MBB pre-procedurale controllato con placebo, in cui le procedure con placebo difficilmente saranno approvate da qualsiasi comitato etico , a causa della relativa sicurezza di queste procedure.

Per questo motivo i ricercatori hanno deciso di escludere i pazienti positivi al MBB ma con dolore neuropatico ei pazienti con MBB negativo e punteggio DN4 negativo.

Tutti i pazienti reclutati in questo studio sono stati precedentemente trattati nel nostro servizio del dolore da esperti anestesisti interventisti (questo supporrà che la percentuale di pazienti effettivamente positivi al MBB per pregressa inefficacia della tecnica dovrebbe essere molto bassa).

Infatti, questo gruppo di studio ha deciso di eseguire un singolo MBB con 0,5 mL di levo-bupivacaina 5 mg/mL, che è la soluzione preferita dal consenso, sotto guida ecografica, nella nostra sala operatoria tecnica, con punta dell'ago da posizionare sulla curvatura tra il processo articolare e il processo trasverso.

Tre tecniche di radiofrequenza sono state utilizzate negli ultimi tre decenni. La comunità scientifica si riferisce a loro con il nome dei continenti in cui ciascuno è stato originariamente descritto: europeo, nordamericano e australiano.

La tecnica descritta da Nath e tutto il resto. e menzionato come standard di trattamento nell'ultimo consenso sulla migliore pratica in RFA dell'unione delle faccette lombari dalla British Pain Society, simile alla tecnica australiana, è descritto come segue: la colonna lombare viene visualizzata e il raggio radiografico viene regolato per venire da un aspetto postero-laterale per ottenere la migliore visione possibile della curvatura della parte mediale del bordo superiore del processo trasverso dove sale per diventare il bordo ventrale-laterale del processo articolare superiore. Nei pazienti con processo articolare superiore ipertrofico dovuto a modificazioni artritiche può essere necessaria una maggiore rotazione laterale. L'arco a C viene quindi inclinato caudalmente in modo che la direzione del raggio radiografico sia dall'alto guardando verso il basso e un po' medialmente lungo il solco in cui si trova il ramo mediale.

Una cannula 22 SWG SMK C15 con una punta attiva da 5 mm viene introdotta lungo la direzione del raggio radiografico, nella cosiddetta "tecnica a tunnel" fino a quando non viene realizzato il contatto osseo con la parte inferiore del processo trasverso (L5 e superiore). La cannula viene quindi ruotata in modo che lo smusso sia contro l'osso permettendo all'ago di scorrere verso l'alto nella scanalatura mantenendo il contatto con la superficie ossea fino a quando la punta si trova al bordo superiore e al centro della curvatura formata dal bordo superiore del processo trasversale ascendente per formare il bordo laterale del processo articolare. La posizione viene quindi verificata nella vista tunnel, nella vista postero-laterale e nella vista cefalica. La vista laterale conferma che la cannula non è troppo in profondità, invadendo il forame.

A livello di S1 ​​(ramo dorsale L5) si mantiene una visione simile per posizionare la cannula nel solco tra la parte inferiore dell'aspetto laterale del processo articolare superiore di S1 ​​e la superficie superiore dell'ala del sacro. La vista del tunnel conferma la posizione nel solco. L'avanzamento in avanti viene controllato ruotando l'arco a C per guardare da un aspetto più laterale per visualizzare il bordo anteriore del processo articolare superiore di S1, e poi da un aspetto più cefalico per visualizzare la punta dell'ago rispetto al bordo anteriore dell'ala del sacro.

Per quanto riguarda il DRG, la posizione radiologica può essere suddivisa in 3 tipi: le regioni intraspinali, foraminali ed extraforaminali; la maggior parte dei neuroni DRG sono di tipo foraminale. Questa posizione corrisponde al quadrante dorso-craniale del forame intervertebrale nella vista laterale in fluoroscopia e al centro della colonna peduncolare nella vista anteroposteriore (AP). Tuttavia, se i cambiamenti artritici degenerativi e la stenosi foraminale sono gravi, il posizionamento dell'ago per mirare al DRG sulla fluoroscopia può essere difficile. Di conseguenza, le punte degli aghi possono essere posizionate lateralmente sul lato del peduncolo corrispondente nella vista AP. Quando l'ago RF è vicino alla posizione target, il mandrino dell'ago RF viene rimosso e la sonda RF viene inserita. Simile alla tecnica australiana, l'arco a C viene posizionato con un'inclinazione laterale di 20-30° sul lato da trattare, con un'inclinazione leggermente caudocefala, per visualizzare meglio il forame, appena sotto il bordo inferiore del processo trasverso, con posizionamento dell'ago nella visione a tunnel. La posizione finale della sonda RF è determinata con stimolazione sensoriale (50 Hz), a una tensione inferiore a 0,5 V. La prossimità dell'ago al DRG è determinata da un'appropriata stimolazione sensoriale con 50 Hz (0,4-0,6 V), quando il paziente avverte una sensazione di formicolio. Se il valore di soglia supera 0,5 V, l'ago viene fatto avanzare con cautela fino a quando il paziente avverte una stimolazione sensoriale. La stimolazione motoria a 2 Hz viene utilizzata per determinare una soglia 1,5-2,0 volte maggiore della soglia sensoriale per evitare il posizionamento vicino alla radice del nervo anteriore ed eseguire la procedura in sicurezza. L'iniezione di contrasto al termine del posizionamento della punta dell'ago potrebbe rappresentare un'ulteriore conferma.

Nonostante una cannula curva possa aumentare le dimensioni della lesione, una cannula dritta calibro 22 con punta attiva da 5 mm rimane lo strumento più comunemente utilizzato per la denervazione a radiofrequenza delle faccette nervose, e sarà la cannula utilizzata in nel gruppo CRF e nel gruppo DRG-PRF. Verrà posizionata una cannula 17G con punta attiva da 4 mm lunga 10 cm per WCRF.

Questo gruppo di ricerca adotterà una tecnica Nath modificata (usando un'inclinazione cefalo-caudale da 5 a 15 gradi e una vista dell'ago simile a quella ottenuta con la tecnica australiana avanzata), per l'ablazione di CRF e WCRF di MBDR.

La posizione della cannula a radiofrequenza sarà confermata dalla fluoroscopia con vista AP, obliqua e laterale. Una volta confermata la posizione della cannula (e), verranno eseguiti test motori di routine con una soglia per la contrazione muscolare degli arti inferiori di 2V. Le contrazioni muscolari degli arti inferiori che si verificano al di sotto della soglia richiederanno un riposizionamento della cannula RF. La stimolazione sensoriale verrà applicata quando sono previste singole lesioni (gruppi CRF); una stimolazione sensoriale di 0,6V significa che l'ago è posizionato a meno di 3 mm dal MBDR, che è la distanza ideale per realizzare una lesione adeguata. Quando sono pianificate lesioni multiple o estese, l'evidenza della stimolazione sensoriale è inconcludente; nonostante questo fatto, si è deciso di controllare la stimolazione sensoriale per tutti i pazienti coinvolti in questo studio, sapendo che nei gruppi WCRF e CRF tale stimolazione potrebbe essere inconcludente.

A causa delle maggiori dimensioni della lesione previste nel WCRF, come suggerito dal lavoro di Malik et all. gli investigatori assicureranno una "distanza di sicurezza" dal nervo spinale segmentale adottando le seguenti misure di sicurezza: (a) la punta dell'elettrodo sarà posizionata sul processo trasversale, circa 4 mm lateralmente alla sua giunzione con il processo articolare superiore; (b) i parametri utilizzati per i test sensoriali saranno modificati e la parestesia sarà ricercata a > 0,6 V, tra 0,8 V e 1,0 V.

Nel caso di CRF e WCRF prima di iniziare il trattamento, verrà iniettato 1 ml di lidocaina 1% attraverso la cannula.

Ogni lesione verrà effettuata a 80° C per 90 secondi nel gruppo CRF. Verrà applicata una lesione per ogni livello trattato.

Ogni lesione nel gruppo WCRF sarà effettuata a 60° C per 150 secondi. Verrà applicata una lesione per ogni livello trattato.

Al termine della procedura verranno iniettati da 1 a 1,5 ml di una miscela di ropivacaina 0,2% 8 ml + betametasone 11,8 mg 2 ml prima dell'estrazione dell'ago, in entrambi i gruppi.

Nel caso di DRG-PRF, viene applicata una corrente pulsata (20 ms, 2 Hz) (1 volta per 120 secondi), con uscita a 45 V, impulso della durata di 20 ms (pausa 480 ms). Durante questa procedura, la temperatura sulla punta dell'elettrodo non deve superare i 42℃.

Al termine della procedura, verranno iniettati da 0,5 a 1 ml di una miscela di ropivacaina 0,1% 8 ml e desametasone 8 mg prima dell'estrazione dell'ago.

Il trattamento CRF e il DRG-PRF saranno realizzati con il Generatore di Radiofrequenza Cosman G4. Per il WCRF verrà utilizzato un generatore RF RAFFREDDATO di drizza. Tutte le procedure possono essere eseguite in day hospital, senza necessità di ricovero.

Una volta posizionato l'ago, ritirato il filo e inserita la sonda; l'impedenza misurata deve essere compresa tra 200 e 700Ω per confermare la vicinanza alla struttura target.

Tutti i pazienti saranno in posizione prona.