CRF vs WCRF ou PRF-DRG em CLBP de Origem FJ e Falha RFA de MBDR: Sensibilização Central e Brotamento Nervoso Aberrante

A eficácia da radiofrequência para tratar lombalgia de origem FJ diminui com o tempo, e os mecanismos fisiopatológicos por trás dessa falha são uma questão de debate; o fenômeno de sensibilização central e regeneração nervosa ectópica poderiam ser possíveis explicações.

A sensibilização central representa um aumento na função dos neurônios e circuitos nas vias nociceptivas causadas por aumentos na excitabilidade da membrana e na eficácia sináptica, bem como na redução da inibição e é uma manifestação da notável plasticidade do sistema nervoso somatossensorial em resposta à atividade, inflamação, e lesão neural. O efeito líquido da sensibilização central é recrutar entradas sinápticas anteriormente subliminares para neurônios nociceptivos, gerando uma saída de potencial de ação aumentada ou aumentada: um estado de facilitação, potencialização, aumento ou amplificação. A sensibilização central é responsável por muitas das mudanças temporais, espaciais e limiares na sensibilidade à dor em ambientes de dor clínica aguda e crônica e exemplifica a contribuição fundamental do sistema nervoso central para a geração de hipersensibilidade à dor. Como a sensibilização central resulta de alterações nas propriedades dos neurônios no sistema nervoso central, a dor não está mais associada, como a dor nociceptiva aguda, à presença, intensidade ou duração de estímulos periféricos nocivos. Em vez disso, a sensibilização central produz hipersensibilidade à dor, alterando a resposta sensorial provocada por estímulos normais, incluindo aqueles que geralmente evocam sensações inócuas.

Em estudos anteriores usando modelos animais de lombalgia, a alodinia mecânica foi correlacionada e acredita-se que seja devida a uma série de alterações fisiológicas no sistema nervoso central. Entre essas respostas nociceptivas estão a plasticidade neuronal, ativação de células gliais e regulação positiva de citocinas. Além disso, modelos animais que investigam especificamente mudanças na atividade elétrica neural após o alongamento da cápsula facetária lombar demonstraram alterações na neurofisiologia para carga aplicada. Juntas, essas alterações moleculares e celulares contribuem para a sensibilização central e a dor persistente. De fato, na pesquisa clínica, a sensibilização central foi hipotetizada como um mecanismo de dor crônica após lesão cervical.

A lesão da articulação facetária cervical e sua cápsula é principalmente uma lesão ligamentar, mas como a cápsula facetária é inervada, também pode haver lesão neuropática. De fato, o estiramento da cápsula em vários modelos animais induz aumentos transitórios no disparo de aferentes de inervação articular semelhantes à descarga de lesão que acompanha a lesão do nervo e também o desenvolvimento posterior de disparo ectópico e hiperexcitabilidade em neurônios do corno dorsal. O início do disparo espontâneo provavelmente representa um limiar temporal após o qual a sensibilização persiste, apesar do bloqueio da atividade aferente articular com bloqueios nervosos ou neurotomia.

Pacientes com dor crônica exibem hiperalgesia mecânica primária na parte de trás da coluna cervical, em uma distribuição de "cabide" indicativa de sensibilização de nociceptores periféricos. Esses pacientes também são hipersensíveis a estímulos de pressão, calor e frio em locais distantes da coluna cervical, inclusive sobre os troncos dos nervos mediano, radial e ulnar no braço e sobre o músculo tibial anterior. Juntos, esses estudos demonstram que a hipersensibilidade secundária generalizada e disseminada é robusta em indivíduos que sofrem uma exposição do tipo chicotada e indicativa de sensibilização central. Os distúrbios sensoriais relatados pelo paciente incluem dor espontânea que é desproporcional e/ou ocorre na ausência de qualquer evento desencadeante.

Existem mais de duas dúzias de casos relatados de luxação da faceta lombar após lesões por desaceleração rápida (por exemplo, acidentes de trânsito), a maioria envolvendo L5-S1. O mecanismo de lesão nesses casos é uma combinação de hiperflexão, distração e rotação. Em um estudo póstumo realizado em 31 colunas lombares de indivíduos que morreram de lesões traumáticas (principalmente acidentes automobilísticos), Twomey et al. encontraram fraturas ósseas ocultas no processo articular superior ou placa óssea subcondral em 35% das vítimas, e dano capsular e/ou da cartilagem articular z-articular em 77% dos casos. Neste estudo, os autores concluíram que lesões ocultas de ossos e tecidos moles nas articulações I-Z podem ser uma causa comum de lombalgia após trauma.

Além das respostas neuronais imediatas, o carregamento capsular facetário que induz hipersensibilidade comportamental no rato também está associado a muitas modificações sustentadas na sinalização nociceptiva dos aferentes primários que são evidentes no DRG.

A expressão da proteína do neurotransmissor nociceptivo, substância P, é aumentada no DRG após o estiramento doloroso da articulação facetária no dia 7, e essa alteração está ausente no estiramento não doloroso. Aumentos induzidos por estiramento capsular na expressão DRG do receptor metabotrópico de glutamato 5 (mGluR5) e seu segundo mensageiro, proteína quinase C-epsilon (PKCε), são dependentes da cepa e não são evidentes até 7 dias após a lesão inicial. A regulação positiva tardia dessas moléculas sugere que elas podem desempenhar um papel nas vias nociceptivas posteriores envolvidas na dor induzida por lesão. Como esses neuromoduladores estão envolvidos na neuroplasticidade e na dor, sua elevação tardia implica que os aferentes sofrem ativação e/ou disfunção persistente após a ocorrência de carga dolorosa. Como se sabe que a degeneração axonal leva 7 dias para se desenvolver, ela pode contribuir para o início tardio da sinalização nociceptiva modificada.

Além do aumento na expressão dos receptores de glutamato, a expressão dos transportadores de glutamato nos astrócitos e neurônios, que regulam a depuração do glutamato para fora das sinapses, como o transportador de aspartato de glutamato, transportador de glutamato 1 e transportador de aminoácidos excitatório 1, também é alterada em a medula espinhal 1 semana após o alongamento doloroso da faceta. Enquanto o transportador de glutamato de astrócitos (transportador de aspartato de glutamato) é regulado positivamente 1 semana após a lesão dolorosa, tanto o transportador de glutamato 1 quanto o transportador de aminoácidos excitatórios 1, que são expressos em outras células, são regulados negativamente, apontando para a desregulação generalizada e complicada de glutamato em dor de lesão articular facetária.

Como outras condições de dor crônica, os astrócitos espinhais são ativados por pelo menos 14 dias após o estiramento doloroso da faceta. A lesão mecânica da cápsula facetária também regula a produção de mediadores inflamatórios, incluindo citocinas pró-inflamatórias e neurotrofinas, na própria articulação facetária, bem como no DRG. Como a inflamação periférica aumenta a hiperexcitabilidade e a substância P nos neurônios DRG, juntamente com a produção de dor, estudos recentes começaram a elucidar os mecanismos moleculares pelos quais a inflamação periférica contribui para a sensibilização central no contexto da dor mediada por facetas. Recentemente, as neurotrofinas têm sido implicadas localmente na faceta e mais difundidas no SNC. O fator de crescimento do nervo (NGF) aumenta nos tecidos das articulações facetárias já 1 dia após uma distração articular que produz dor ao mesmo tempo. Além disso, a inibição da sinalização do NGF também previne o aparecimento da dor e a hiperexcitabilidade do neurônio espinhal associada quando o anti-NGF é administrado por via intra-articular imediatamente após o estiramento da cápsula e antes do desenvolvimento da dor, sugerindo um papel crítico do NGF local no início da dor. Ao contrário do NGF, a expressão do fator neurotrófico derivado do cérebro da neurotrofina (BDNF) aumenta tanto no DRG quanto na medula espinhal posteriormente (dia 7), com administração intratecal da molécula sequestradora de BDNF trkB-Fc após lesão facetária, reduzindo parcialmente a dor . Coletivamente, esses estudos de NGF e BDNF não apenas revelam novas vias importantes emergentes como tendo papéis críticos na dor causada por lesões cervicais, mas também fornecem alvos terapêuticos potenciais para o tratamento da dor nas articulações.

Estudos histológicos demonstraram que as articulações facetárias lombares são ricamente inervadas com terminações nervosas encapsuladas (terminações do tipo Ruffini, corpúsculos de Pacini), não encapsuladas e livres. A presença de neurônios mecanossensíveis de baixo limiar e adaptação rápida sugere que, além de transmitir informações nociceptivas, a cápsula da faceta l-z também desempenha uma função proprioceptiva. Além da substância P e do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, uma porcentagem substancial de terminações nervosas em cápsulas facetárias também foi encontrada contendo neuropeptídeo Y, indicando a presença de fibras eferentes simpáticas. Fibras nervosas também foram encontradas no osso subcondral e inclusões intra-articulares das articulações I-Z, significando que a dor mediada por facetas pode se originar em estruturas além da cápsula articular. Em distúrbios degenerativos da coluna lombar, mediadores inflamatórios como prostaglandinas e as citocinas inflamatórias interleucina 1, interleucina 6 e fator de necrose tumoral alfa foram encontrados na cartilagem articular facetária e no tecido sinovial.

Os neurônios de ampla faixa dinâmica no corno dorsal podem ser capazes de modular a sensibilização central em muitos estados de dor crônica. Em seu estudo K.P.Quinn et al. comparando estímulos dolorosos a não dolorosos e falsos C6/C7 da cápsula da articulação da faceta cervical em um modelo de rato, descobriu que a proporção de células nas lâminas profundas que responderam como neurônios de ampla faixa dinâmica foi aumentada no grupo doloroso em relação ao não doloroso ou grupos sham (p<0,0348).

O aumento significativo no número de neurônios de ampla faixa dinâmica classificados no grupo doloroso (69% dos neurônios; p>0,0348) neste estudo sugere que uma mudança fenotípica na resposta da população neuronal nas lâminas profundas do corno dorsal pode desempenham um papel fundamental na modulação da dor crônica após lesão articular facetária.

Esses achados sugerem que o estiramento excessivo da cápsula facetária, embora não produza lacrimejamento visível, pode produzir plasticidade funcional da atividade neuronal do corno dorsal. O aumento no disparo neuronal em uma variedade de magnitudes de estímulos observados no dia 7 após a lesão que a dor crônica mediada por faceta após lesão em chicote é impulsionado, pelo menos em parte, pela sensibilização central.

Apesar do fato de que a maioria das alterações neurofisiológicas e moleculares centrais e periféricas na síndrome da dor lombar estão relacionadas à exposição experimental do tipo chicotada em ratos, os pesquisadores consideram que os mecanismos de sensibilização central relacionados à dor lombar crônica de origem FJ podem ser hipótese de ser o mesmo.

Por outro lado, o mecanismo de brotamento nervoso aberrante após RFA prévia poderia explicar a necessidade de aumentar o tamanho da lesão, principalmente em pacientes submetidos a tratamento múltiplo com tal técnica.

A recorrência da dor após a desnervação na prática médica e a regeneração nervosa de uma lesão nervosa de terceiro grau por diferentes técnicas de ablação têm um caminho comum. Essa via inclui migração de macrófagos, proliferação de células de Schwann, CAMs para preparar a membrana basal, NGF na célula de Schwann para brotamento axonal e aumento de fatores tróficos.

Os axônios lesionados se regeneram a uma taxa de 1-2 mm/dia, embora a taxa dependa de muitos fatores e possa variar significativamente de indivíduo para indivíduo. Como o comprimento do nervo da lesão axonal até a articulação facetária lombar é de aproximadamente 30-40 mm, a reinervação pode ocorrer dentro de 3-6 semanas. A regeneração é a forma primária de reparo nervoso quando >90% dos axônios são lesados. Em lesões nervosas parciais, quando apenas 20% a 30% dos axônios são afetados, o brotamento colateral de axônios preservados pode contribuir para a reinervação. Okuyama et ai. mostraram que a ablação por radiofrequência no tecido cardíaco resulta em brotamento aberrante do nervo dentro de 2 horas após a ablação. Portanto, a ablação de nervos nas costas pode ter uma alta probabilidade de desenvolvimento semelhante, o que pode causar taxas de falha mais rápidas.

Em conclusão, este estudo selecionará dois grupos de pacientes de uma população com dor lombar crônica grave (DLC) de origem facetária (FJ) já tratada com ablação por radiofrequência convencional (CRFA) do ramo medial do ramo dorsal (MBDR) e que não conseguiram obter pelo menos 50% de redução da dor medida pela escala numérica de frequência (NRS). DLC severa é considerada um julgamento de dor subjetivo do paciente superior a 7 pela avaliação NRS.

O primeiro grupo será caracterizado por um tipo nociceptivo/mecânico de dor nas costas. O segundo grupo de estudo será caracterizado por uma dor lombar do tipo neuropática. Essa diferença será estabelecida por uma pontuação DN4 superior a 4 pontos (Doleur Neurophatique 4) e um bloqueio de ramo medial (BBB) ​​ecoguiado pré-intervenção negativo. Um MBB negativo será caracterizado por uma redução do NRS inferior a 50%.

O objetivo deste estudo é tentar esclarecer se uma lesão maior criada pela radiofrequência refrigerada a água (WCRF) nos grupos de dor nociceptiva/mecânica (NMPG) e pela radiofrequência pulsada (PRF) dos gânglios da raiz dorsal (DRG) nos grupos neuropáticos os grupos de dor (NPPG) poderiam melhorar o estado funcional dos pacientes e reduzir a carga de sua dor lombar em comparação com a radiofrequência convencional (CRF) do ramo medial do ramo dorsal (MBDR).

Se a hipótese em estudo for confirmada, é de se esperar uma redução estatisticamente significativa no NRS e uma melhora no escore ODI nos grupos DRG-PRF e WCRF, em comparação com os pacientes dos grupos CRF. O objetivo é permitir que os pacientes iniciem um programa de reabilitação/fisioterapia, que é de longe o padrão de atendimento clínico para a síndrome de lombalgia.

Neste caso, os resultados poderiam apoiar nossa hipótese em ambos os grupos de investigações.

Como já sublinhado na explicação fisiopatológica que representa a base deste estudo, aumentar a área da lesão com a técnica WCRF deve aumentar as chances de direcionar os terminais regenerados neurais arborizados para a articulação zigapofisária, levando a um melhor resultado e possivelmente maior eficácia do procedimento no NMPG em relação ao grupo tratado com CRF. Hoje, diferentes médicos usam ambas as técnicas com base em sua preferência pessoal e possibilidade logística, pois não há dados conclusivos sobre superioridade; mesmo as últimas diretrizes práticas de consenso para dor nas articulações facetárias lombares propostas pela Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor 2020 (CPG-ASRAPM) avaliam que "há evidências indiretas e evidências diretas limitadas de que técnicas que resultam em lesões maiores (por exemplo , eletrodos maiores, temperaturas mais altas, tempos de aquecimento mais longos, orientação adequada do eletrodo, modulação de fluido) melhoram os resultados" (Grau C, baixo nível de certeza de que lesões maiores aumentam a chance de capturar nervos. Grau I, baixo nível de certeza de que lesões maiores aumentam a duração do alívio da dor).

Por outro lado, no NPPG o tratamento do DRG com PRF deve interromper e possivelmente tratar os circuitos intercelulares e moleculares na base da sensibilização central da dor, melhorando os resultados considerados neste estudo.

O maior esforço deste estudo será a padronização de todos os procedimentos, para permitir a máxima reprodutibilidade, em linha com a mais recente recomendação em diagnóstico e tratamento da lombalgia de origem facetária declarada pelo CPG-ASRAPM e as melhores práticas atuais em denervação por radiofrequência das articulações facetárias lombares publicado pela British Pain Society (CBP-BPS).

A teoria de que a lombalgia crônica de origem FJ pode estar relacionada a um mecanismo de sensibilização central é um novo campo de investigação, sem outros estudos ainda explorando nossa hipótese de tratamento.

Portanto, é importante a realização de projetos de pesquisa que esclareçam quais são as variáveis ​​técnicas que proporcionam uma melhora no controle da dor e, principalmente, uma melhora na qualidade de vida desses pacientes.

Algumas das conclusões deste projeto poderão ser aplicadas por profissionais das Unidades de Dor de todo o mundo na sua atividade diária, de forma a proporcionar aos nossos doentes os melhores cuidados e os melhores resultados possíveis. É um estudo clínico e, portanto, sua tradução para a prática clínica pode ser direta.

TRATAMENTOS A aplicação de sinais de radiofrequência (RF) ao tecido neural está bem estabelecida no tratamento de distúrbios de movimento, humor e dor crônica. Sinais neurais indesejados, como aqueles que transmitem dor nociceptiva, são interrompidos quando uma corrente de alta frequência (100-1.000 kHz) fluindo através da ponta ativa de uma sonda de RF aumenta a temperatura em um soma/gânglio ou axônio/nervo a níveis destrutivos (45-50 °C) por meio de aquecimento por fricção. O processo é conhecido como lesão térmica por RF, termocoagulação por RF, ablação por RF ou RF térmica. O volume de tecido danificado pelo aquecimento de RF é chamado de lesão por calor. RF monopolar (a técnica usada neste hospital) refere-se ao fluxo de corrente entre um eletrodo de sonda e uma almofada de aterramento de grande área colocada na superfície da pele. RF bipolar refere-se ao fluxo de corrente entre dois eletrodos de sonda sem uma almofada de aterramento.

A lesão por calor de RF inclui RF resfriado, em que o eletrodo é resfriado internamente pelo fluido circulante, mas o tecido circundante é exposto a temperaturas destrutivas. A ablação por radiofrequência refrigerada a água (WCRF) é uma técnica neuroablativa minimamente invasiva usada no tratamento de várias síndromes dolorosas. O mecanismo de alívio da dor da aplicação de WC-RF é análogo ao da aplicação de CRF: cria-se uma lesão térmica, aplicando-se energia de radiofrequência (RF) através de um eletrodo colocado nas proximidades da estrutura neural alvo, com o objetivo de interromper a ação nociceptiva aferente caminhos. A diferença já mencionada é que as sondas de radiofrequência 'resfriadas' possuem água correndo pela ponta da sonda, o que mantém a ponta resfriada e permite que uma lesão maior seja feita. Como o médico não pode realmente ver o nervo que está tentando atingir, lesões maiores teoricamente deveriam aumentar suas chances de atingi-lo. O 'resfriamento' da água também permite que as temperaturas sejam mais baixas do que o necessário para RF padrão (aproximadamente 60°C). É amplamente aceito que o mecanismo de ação do PRF (envolvendo temperaturas mais baixas, abaixo de 42-44°C) é provavelmente relacionado ao campo elétrico induzido, ao invés de efeitos térmicos. Diferentes efeitos da exposição a campos elétricos PRF já foram relatados. Alguns estudos revelaram evidências de alterações morfológicas nas células neuronais após o tratamento com PRF que afetam as estruturas internas dos axônios. Essas alterações estruturais consistem no inchaço das mitocôndrias e na interrupção da organização normal dos microtúbulos e microfilamentos que afetam preferencialmente as fibras C e, em menor grau, as fibras Aδ. Além disso, alterações ultraestruturais transitórias, como edema endoneural e deposição de colágeno, também foram encontradas. Além das alterações estruturais, também foram observados efeitos na atividade celular e na expressão gênica, bem como aumento na expressão de proteínas inflamatórias. Todos esses efeitos poderiam potencialmente inibir a transmissão de sinais nervosos através das fibras C, o que levaria ao alívio da dor.

O número e a lateralidade dos ramos mediais a serem lesionados devem ser decididos após exame clínico pelo médico especialista em dor. Ao selecionar alvos para bloqueios, os níveis devem ser determinados com base na apresentação clínica, achados radiológicos quando disponíveis, sensibilidade à palpação realizada sob fluoroscopia. Um máximo de oito ramos mediais em um máximo de quatro níveis vertebrais podem ser lesionados em uma única sessão, indivíduos com dor unilateral para receber tratamento unilateral. Um máximo de três DRG para cada lado serão tratados em uma única sessão.

Por várias razões, os bloqueios do ramo medial são o único teste diagnóstico aceitável e validado como indicação para neurotomia do ramo medial. O paradigma da neurotomia do ramo medial lombar é que a dor do paciente pode ser aliviada pela coagulação dos nervos que medeiam (transmitem) sua dor. Um pré-requisito essencial, portanto, é que deve ser demonstrado que os nervos-alvo são responsáveis ​​pela dor do paciente. Isso é obtido por bloqueios diagnósticos controlados dos ramos mediais dos ramos dorsal cervical e lombar que medeiam a dor. Para reduzir a probabilidade de respostas serem falsas positivas, os bloqueios controlados são obrigatórios.

Uma questão neste sentido é representada pelo percentual relativamente alto de falso positivo MBB para efeito placebo (até 30%) descrito na literatura (pacientes que respondem positivamente ao MMB, mas que falham ou possivelmente falharão novamente em um benefício sustentado após procedimento convencional - grupo controle). Por outro lado, alguns pacientes podem responder positivamente ao BLM, mas apresentam dor lombar neuropática, possivelmente levando a um viés de seleção, pois neste caso os mecanismos envolvidos na origem da dor lombar podem ser neuropáticos e nociceptivos/mecânicos em natureza.

Considerando a alta porcentagem de efeito relacionado ao placebo no grupo de falsos positivos, a única maneira de excluir esse tipo de falso positivo é realizar um MBB pré-procedimento controlado por placebo, onde os procedimentos de placebo serão difíceis de serem aprovados por qualquer comitê de ética , devido à relativa segurança deste procedimento.

Por esta razão, os investigadores decidiram excluir os pacientes positivos para MBB, mas com dor neuropática e os pacientes com MBB negativo e escore DN4 negativo.

Todos os pacientes recrutados neste estudo foram previamente tratados em nosso serviço de dor por anestesiologistas intervencionistas experientes (isso irá supor que a porcentagem de pacientes realmente positivos para o BLM devido à ineficácia da técnica anterior deve ser muito baixa).

De fato, este grupo de estudo decidiu realizar um único BMB com 0,5 mL de levobupivacaína 5 mg/mL, que é a solução de consenso preferencial, sob orientação ultrassonográfica, em nossa sala técnica operatória, com ponta de agulha posicionada na curvatura entre o processo articular e o processo transverso.

Três técnicas de radiofrequência têm sido usadas nas últimas três décadas. A comunidade científica se refere a eles pelo nome dos continentes onde cada um foi originalmente descrito: europeu, norte-americano e australiano.

A técnica descrita por Nath e tudo. e citada como padrão de tratamento no último consenso sobre a melhor prática em RFA da articulação facetária lombar pela British Pain Society, semelhante à técnica australiana, é descrita da seguinte forma: a coluna lombar é visualizada e o feixe de radiografia é ajustado para vir de um aspecto póstero-lateral para obter a melhor visão possível da curvatura da parte medial da borda superior do processo transverso, onde ascende para se tornar a borda ventral-lateral do processo articular superior. Em pacientes com processo articular superior hipertrófico devido a alterações artríticas, maior rotação lateral pode ser necessária. O C-arm é então inclinado caudal para que a direção do feixe de radiografia seja de cima para baixo e um pouco medialmente ao longo do sulco no qual o ramo medial se encontra.

Uma cânula 22 SWG SMK C15 com ponta ativa de 5 mm é introduzida na direção do feixe de radiografia, na chamada "técnica do túnel" até que haja contato ósseo com a parte inferior do processo transverso (L5 e superior). A cânula é então girada de modo que o bisel fique contra o osso permitindo que a agulha deslize para cima no sulco mantendo contato com a superfície do osso até que a ponta esteja na borda superior e no centro da curvatura formada pela borda superior da cânula. processo transverso ascendendo para formar a margem lateral do processo articular. A posição é então verificada na vista de túnel, na vista póstero-lateral, bem como na vista cefálica. A visão lateral confirma que a cânula não está muito para dentro, invadindo o forame.

No nível S1 (ramo dorsal L5) uma visão semelhante é mantida para colocar a cânula no sulco entre a parte inferior do aspecto lateral do processo articular superior de S1 e a superfície superior da asa do sacro. A vista do túnel confirma a posição na ranhura. O avanço para frente é verificado girando o C-arm para olhar de um aspecto mais lateral para visualizar a borda anterior do processo articular superior de S1 e, em seguida, de um aspecto mais cefálico para visualizar a ponta da agulha em relação à borda anterior da asa do sacro.

Sobre o DRG, a localização radiológica pode ser dividida em 3 tipos - as regiões intraespinal, foraminal e extraforaminal; a maioria dos neurônios DRG são do tipo foraminal. Essa posição corresponde ao quadrante dorsocranial do forame intervertebral na incidência lateral na fluoroscopia e ao meio da coluna do pedículo na incidência anteroposterior (AP). No entanto, se as alterações artríticas degenerativas e a estenose foraminal forem graves, pode ser difícil posicionar a agulha para atingir o DRG na fluoroscopia. Assim, as pontas das agulhas podem ser colocadas lateralmente ao lado do pedículo correspondente na visão AP. Quando a agulha de RF está próxima da posição alvo, o estilete da agulha de RF é removido e a sonda de RF é inserida. Semelhante à técnica australiana, o arco em C é colocado com inclinação lateral de 20-30° no lado a ser tratado, com inclinação ligeiramente caudocefálica, para melhor visualização do forame, logo abaixo da borda inferior do processo transverso, com colocação da agulha na visão de túnel. A posição final da sonda de RF é determinada com estimulação sensorial (50 Hz), a uma tensão inferior a 0,5 V. A proximidade da agulha ao DRG é determinada por estimulação sensorial adequada com 50 Hz (0,4-0,6 V), quando o paciente sente uma sensação de formigamento. Se o valor limite exceder 0,5 V, a agulha é cuidadosamente avançada até que o paciente sinta estimulação sensorial. A estimulação motora a 2 Hz é usada para determinar um limiar 1,5-2,0 vezes maior que o limiar sensorial para evitar a colocação perto da raiz nervosa anterior e realizar o procedimento com segurança. A injeção de contraste no final do posicionamento da ponta da agulha pode representar uma confirmação adicional.

Apesar de uma cânula curva poder aumentar o tamanho da lesão, uma cânula reta de calibre 22 com ponta ativa de 5 mm continua sendo a ferramenta mais comumente usada para denervação por radiofrequência dos nervos facetários e será a cânula usada em no grupo CRF e no grupo DRG-PRF. Uma cânula 17G de ponta ativa de 4 mm e 10 cm de comprimento será colocada para WCRF.

Este grupo de investigação adotará uma técnica Nath modificada (usando uma inclinação cefalo-caudal de 5 a 15 graus e uma visão de agulha semelhante à obtida com a técnica australiana avançada), para ablação de MBDR por CRF e WCRF.

A posição da cânula de radiofrequência será confirmada por fluoroscopia com visão AP, oblíqua e lateral. Uma vez confirmada a posição da(s) cânula(s), serão realizados testes motores de rotina com um limiar de contração muscular dos membros inferiores de 2V. As contrações musculares dos membros inferiores que ocorrem abaixo do limiar solicitarão um reposicionamento da cânula de RF. A estimulação sensorial será aplicada quando lesões únicas forem antecipadas (grupos CRF); estimulação sensorial de 0,6V significa que a agulha é colocada a menos de 3 mm do MBDR, que é a distância ideal para realizar uma lesão adequada. Quando lesões múltiplas ou grandes são planejadas, a evidência de estimulação sensorial é inconclusiva; apesar disso, optou-se por verificar a estimulação sensorial para todos os pacientes envolvidos neste estudo, sabendo que nos grupos WCRF e CRF tal estimulação poderia ser inconclusiva.

Devido ao maior tamanho de lesão esperado no WCRF, como sugerido pelo trabalho de Malik et all. os investigadores garantirão uma "distância segura" do nervo espinhal segmentar adotando as seguintes medidas de segurança: (a) a ponta do eletrodo será posicionada no processo transverso, cerca de 4 mm lateralmente à sua junção com o processo articular superior; (b) os parâmetros utilizados para o teste sensorial serão modificados e a parestesia será buscada em > 0,6 V, entre 0,8 V a 1,0 V.

No caso de IRC e WCRF, antes de iniciar o tratamento, será injetado 1 ml de lidocaína 1% pela cânula.

Cada lesão será realizada a 80°C por 90 segundos no grupo CRF. Uma lesão será aplicada para cada nível tratado.

Cada lesão do grupo WCRF será realizada a 60°C por 150 segundos. Uma lesão será aplicada para cada nível tratado.

Ao final do procedimento será injetado 1 a 1,5 ml de uma mistura de ropivacaína 0,2% 8ml + betametasona 11,8 mg 2ml antes da extração da agulha, em ambos os grupos.

No caso do DRG-PRF, é aplicada uma corrente pulsada (20ms, 2 Hz) (1 vez por 120 segundos), com saída de 45V, impulso de duração de 20ms (pausa de 480ms). Durante este procedimento, a temperatura na ponta do eletrodo não deve exceder 42℃.

Ao final do procedimento, 0,5 a 1 ml de uma mistura de ropivacaína 0,1% 8ml e dexametasona 8mg serão injetados antes da extração da agulha.

O tratamento da CRF e o DRG-PRF serão realizados com o Gerador de Radiofrequência Cosman G4. Para o WCRF será utilizado um Gerador de RF COOLED da Halyard. Todos os procedimentos podem ser realizados em hospital-dia, sem necessidade de internação.

Uma vez que a agulha é posicionada, o fio é retirado e a sonda é inserida; a impedância medida deve estar entre 200 e 700Ω para confirmar a proximidade da estrutura alvo.

Todos os pacientes estarão em decúbito ventral.