CRF vs WCRF o PRF-DRG en CLBP de origen FJ y falla RFA de MBDR: sensibilización central y brote nervioso aberrante

La eficacia de la radiofrecuencia para tratar el dolor lumbar de origen FJ disminuye con el tiempo, y los mecanismos fisiopatológicos detrás de esta falla son un tema de debate; el fenómeno de la sensibilización central y la regeneración nerviosa ectópica podrían ser posibles explicaciones.

La sensibilización central representa una mejora en la función de las neuronas y los circuitos en las vías nociceptivas causada por aumentos en la excitabilidad de la membrana y la eficacia sináptica, así como por una inhibición reducida y es una manifestación de la notable plasticidad del sistema nervioso somatosensorial en respuesta a la actividad, la inflamación, la y lesión neural. El efecto neto de la sensibilización central es reclutar entradas sinápticas previamente por debajo del umbral para las neuronas nociceptivas, generando una salida potencial de acción aumentada o aumentada: un estado de facilitación, potenciación, aumento o amplificación. La sensibilización central es responsable de muchos de los cambios temporales, espaciales y de umbral en la sensibilidad al dolor en situaciones de dolor clínico agudo y crónico y ejemplifica la contribución fundamental del sistema nervioso central a la generación de hipersensibilidad al dolor. Debido a que la sensibilización central resulta de cambios en las propiedades de las neuronas del sistema nervioso central, el dolor ya no está asociado, como lo está el dolor nociceptivo agudo, a la presencia, intensidad o duración de estímulos periféricos nocivos. En cambio, la sensibilización central produce hipersensibilidad al dolor al cambiar la respuesta sensorial provocada por entradas normales, incluidas aquellas que generalmente evocan sensaciones inocuas.

En estudios previos que utilizaron modelos animales de dolor lumbar, la alodinia mecánica se ha correlacionado con una serie de cambios fisiológicos en el sistema nervioso central y se supone que se debe a ellos. Entre estas respuestas nociceptivas se encuentran la plasticidad neuronal, la activación de células gliales y la regulación positiva de citoquinas. Además, los modelos animales que investigan específicamente los cambios en la actividad eléctrica neuronal después del estiramiento de la cápsula de la faceta lumbar han demostrado alteraciones en la neurofisiología para la carga aplicada. Juntos, estos cambios moleculares y celulares contribuyen a la sensibilización central y al dolor persistente. De hecho, en la investigación clínica, se ha planteado la hipótesis de que la sensibilización central es un mecanismo de dolor crónico después de una lesión por latigazo cervical.

La lesión de la articulación facetaria cervical y su cápsula es principalmente una lesión ligamentosa, pero debido a que la cápsula facetaria está inervada, también puede haber una lesión neuropática. De hecho, el estiramiento de la cápsula en varios modelos animales induce aumentos transitorios en la activación de aferentes que inervan las articulaciones, similar a la descarga de lesión que acompaña a la lesión nerviosa, y también el desarrollo posterior de activación ectópica e hiperexcitabilidad en las neuronas del asta dorsal. Es probable que el inicio de la activación espontánea represente un umbral temporal después del cual persiste la sensibilización a pesar del bloqueo de la actividad aferente articular con bloqueos nerviosos o neurotomía.

Los pacientes con dolor crónico muestran hiperalgesia mecánica primaria sobre la parte posterior de la columna cervical, en una distribución de "percha" indicativa de sensibilización de los nociceptores periféricos. Estos pacientes también son hipersensibles a los estímulos de presión, calor y frío en sitios distantes de la columna cervical, incluso sobre los troncos de los nervios mediano, radial y cubital en el brazo y sobre el músculo tibial anterior. Juntos, estos estudios demuestran que la hipersensibilidad secundaria generalizada y extendida es sólida en individuos que sufren una exposición similar a un latigazo e indica una sensibilización central. Las alteraciones sensoriales informadas por el paciente incluyen dolor espontáneo que es desproporcionado y/o ocurre en ausencia de cualquier evento desencadenante.

Hay más de dos docenas de casos informados de dislocación de la faceta lumbar después de lesiones por desaceleración rápida (por ejemplo, accidentes de tráfico), la mayoría involucra L5-S1. Se supone que el mecanismo de lesión en estos casos es una combinación de hiperflexión, distracción y rotación. En un estudio póstumo realizado en 31 columnas lumbares de sujetos que fallecieron por lesiones traumáticas (en su mayoría accidentes automovilísticos), Twomey et al. encontraron fracturas óseas ocultas en el proceso articular superior o la placa ósea subcondral en el 35% de las víctimas, y daño del cartílago articular y/o capsular de la articulación en z en el 77% de los casos. En este estudio, los autores concluyeron que las lesiones óseas y de tejidos blandos ocultas en las articulaciones l-z pueden ser una causa común de dolor lumbar después de un traumatismo.

Además de las respuestas neuronales inmediatas, la carga capsular facetaria que induce hipersensibilidad conductual en la rata también se asocia con muchas modificaciones sostenidas en la señalización nociceptiva de los aferentes primarios que son evidentes en el DRG.

La expresión de proteínas del neurotransmisor nociceptivo, sustancia P, aumenta en el DRG después del estiramiento doloroso de la articulación facetaria hacia el día 7, y ese cambio está ausente en el estiramiento no doloroso. Los aumentos inducidos por el estiramiento capsular en la expresión de DRG del receptor metabotrópico de glutamato 5 (mGluR5) y su segundo mensajero, la proteína quinasa C-epsilon (PKCε), dependen de la tensión y no son evidentes hasta 7 días después de la lesión inicial. La regulación ascendente tardía de estas moléculas sugiere que pueden desempeñar un papel en las vías nociceptivas posteriores involucradas en el dolor inducido por lesiones. Debido a que estos neuromoduladores están involucrados en la neuroplasticidad y el dolor, su elevación tardía implica que los aferentes experimentan una activación y/o disfunción persistente después de que se ha producido la carga dolorosa. Debido a que se sabe que la degeneración axonal tarda 7 días en desarrollarse, puede contribuir al inicio tardío de la señalización nociceptiva modificada.

Además de los aumentos en la expresión de los receptores de glutamato, la expresión de los transportadores de glutamato en los astrocitos y las neuronas, que regulan la eliminación de glutamato lejos de las sinapsis, como el transportador de glutamato y aspartato, el transportador de glutamato 1 y el transportador de aminoácidos excitatorios 1, también se altera en la médula espinal 1 semana después del doloroso estiramiento facetario. Mientras que el transportador de glutamato de los astrocitos (transportador de glutamato y aspartato) se regula al alza 1 semana después de la lesión dolorosa, tanto el transportador de glutamato 1 como el transportador de aminoácidos excitadores 1, que se expresan en otras células, se regulan a la baja, lo que apunta a la desregulación generalizada y complicada del glutamato en dolor por lesión de la articulación facetaria.

Al igual que otras condiciones de dolor crónico, los astrocitos espinales se activan durante al menos 14 días después del estiramiento doloroso de la faceta. La lesión mecánica de la cápsula facetaria también regula la producción de mediadores inflamatorios, incluidas las citocinas proinflamatorias y las neurotrofinas, en la propia articulación facetaria, así como en el DRG. Debido a que la inflamación periférica aumenta la hiperexcitabilidad y la sustancia P en las neuronas DRG, junto con la producción de dolor, estudios recientes han comenzado a dilucidar los mecanismos moleculares por los cuales la inflamación periférica contribuye a la sensibilización central en el contexto del dolor mediado por facetas. Recientemente, las neurotrofinas se han implicado tanto localmente en la faceta como de forma más generalizada en el SNC. El factor de crecimiento nervioso (NGF, por sus siglas en inglés) aumenta en los tejidos de las articulaciones facetarias tan pronto como 1 día después de una distracción de la articulación facetaria que produce dolor al mismo tiempo. Además, la inhibición de la señalización del NGF también previene la aparición de dolor y la hiperexcitabilidad asociada de las neuronas espinales cuando se administra anti-NGF por vía intraarticular inmediatamente después del estiramiento de la cápsula y antes de que se desarrolle el dolor, lo que sugiere un papel fundamental del NGF local en el inicio del dolor. A diferencia del NGF, la expresión del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) de neurotrofina aumenta tanto en el DRG como en la médula espinal en un momento posterior (día 7), con la administración intratecal de la molécula secuestradora de BDNF trkB-Fc después de una lesión facetaria que reduce parcialmente el dolor . En conjunto, estos estudios de NGF y BDNF no solo revelan importantes vías novedosas que emergen con funciones críticas en el dolor por lesión por latigazo cervical, sino que también proporcionan objetivos terapéuticos potenciales para tratar el dolor articular.

Los estudios histológicos han demostrado que las articulaciones facetarias lumbares están ricamente inervadas con terminaciones nerviosas encapsuladas (terminaciones tipo Ruffini, corpúsculos de Pacini), no encapsuladas y libres. La presencia de neuronas mecanosensibles de adaptación rápida y de bajo umbral sugiere que, además de transmitir información nociceptiva, la cápsula de la faceta l-z también cumple una función propioceptiva. Además de la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, también se ha encontrado que un porcentaje sustancial de las terminaciones nerviosas en las cápsulas facetarias contienen neuropéptido Y, lo que indica la presencia de fibras eferentes simpáticas. También se han encontrado fibras nerviosas en el hueso subcondral e inclusiones intraarticulares de las articulaciones l-z, lo que significa que el dolor mediado por facetas puede originarse en estructuras además de la cápsula articular. En los trastornos degenerativos de la columna lumbar, se han encontrado mediadores inflamatorios como las prostaglandinas y las citocinas inflamatorias interleucina 1, interleucina 6 y el factor de necrosis tumoral alfa en el cartílago de la articulación facetaria y el tejido sinovial.

Las neuronas de amplio rango dinámico en el asta dorsal pueden ser capaces de modular la sensibilización central en muchos estados de dolor crónico. En su estudio K.P.Quinn et al. comparando estímulos dolorosos con no dolorosos y simulados de estiramiento de la cápsula de la articulación facetaria cervical C6/C7 en un modelo de rata. o grupos simulados (p<0,0348).

El aumento significativo en el número de neuronas de amplio rango dinámico clasificadas en el grupo doloroso (69% de las neuronas; p>0,0348) en este estudio sugiere que un cambio fenotípico en la respuesta de la población neuronal en las láminas profundas del asta dorsal puede juegan un papel clave en la modulación del dolor crónico después de una lesión en la articulación facetaria.

Estos hallazgos sugieren que el estiramiento excesivo de la cápsula facetaria, aunque no produce un desgarro visible, puede producir plasticidad funcional de la actividad neuronal del asta dorsal. El aumento en el disparo neuronal en un rango de magnitudes de estímulo observado en el día 7 después de la lesión de que el dolor crónico mediado por facetas después de una lesión por latigazo cervical es impulsado, al menos en parte, por la sensibilización central.

A pesar de que la mayoría de los cambios neurofisiológicos y moleculares centrales y periféricos en el síndrome de dolor lumbar están relacionados con la exposición tipo latigazo cervical experimental en ratas, los investigadores consideran que los mecanismos de sensibilización central relacionados con el dolor lumbar crónico de origen FJ pueden ser se supone que es el mismo.

Por otra parte, el mecanismo de brotación aberrante del nervio tras ARF previa podría explicar la necesidad de aumentar el tamaño de la lesión, especialmente en pacientes sometidos a múltiples tratamientos con dicha técnica.

La recurrencia del dolor después de la denervación en la práctica médica y la regeneración nerviosa de una lesión nerviosa de tercer grado por diferentes técnicas de ablación tienen un camino común. Esta vía incluye la migración de macrófagos, la proliferación de células de Schwann, las CAM para preparar la membrana basal, el NGF en las células de Schwann para la germinación axonal y el aumento de los factores tróficos.

Los axones lesionados se regeneran a un ritmo de 1-2 mm/día, aunque el ritmo depende de muchos factores y puede variar significativamente de un individuo a otro. Dado que la longitud del nervio desde la lesión axonal hasta la articulación facetaria lumbar es de aproximadamente 30 a 40 mm, la reinervación podría ocurrir dentro de las 3 a 6 semanas. La regeneración es la forma primaria de reparación nerviosa cuando >90% de los axones están lesionados. En las lesiones parciales de los nervios, cuando sólo el 20%-30% de los axones están afectados, el brote colateral de los axones preservados puede contribuir a la reinervación. Okuyama et al. mostró que la ablación por radiofrecuencia en el tejido cardíaco da como resultado un brote nervioso aberrante dentro de las 2 horas posteriores a la ablación. Por lo tanto, la ablación de los nervios en la espalda podría tener una alta probabilidad de un desarrollo similar, lo que podría causar tasas de fracaso más rápidas.

En conclusión, este estudio seleccionará dos grupos de pacientes de una población con dolor lumbar crónico severo (CLBP) de origen en la articulación facetaria (FJ) ya tratados con ablación por radiofrecuencia convencional (CRFA) de la rama medial de la rama dorsal (MBDR) y que no pudo obtener al menos una reducción del dolor del 50% medida a través de la escala de tasa numérica (NRS). CLBP severo se considera un juicio de dolor subjetivo del paciente superior a 7 por evaluación NRS.

El primer grupo se caracterizará por un tipo de dolor de espalda nociceptivo/mecánico. El segundo grupo de estudio se caracterizará por un tipo de dolor de espalda neuropático. Esta diferencia la establecerá una puntuación de DN4 superior a 4 puntos (Doleur Neurophatique 4) y un bloqueo de rama medial (BMM) preintervencionista ecoguiado negativo. Un MBB negativo se caracterizará por una reducción de NRS inferior al 50%.

El objetivo de este estudio es tratar de aclarar si una lesión más grande creada por la radiofrecuencia enfriada por agua (WCRF) en los grupos de dolor nociceptivo/mecánico (NMPG) y la radiofrecuencia pulsada (PRF) de los ganglios de la raíz dorsal (GRD) en el neuropático grupos de dolor (NPPG) podría mejorar el estado funcional de los pacientes y reducir la carga de su dolor lumbar en comparación con la radiofrecuencia convencional (CRF) de la rama medial de la rama dorsal (MBDR).

Si se confirman las hipótesis en estudio, es de esperar una reducción estadísticamente significativa en el NRS y una mejora en la puntuación ODI en los grupos DRG-PRF y WCRF, en comparación con los pacientes en los grupos CRF. El objetivo es permitir que los pacientes comiencen un programa de rehabilitación/fisioterapia, que es, con mucho, el estándar de atención clínica para el síndrome LBP.

En este caso los resultados podrían apoyar nuestra hipótesis en ambos grupos de investigaciones.

Como ya se subrayó en la explicación fisiopatológica que representa la base de este estudio, aumentar el área de lesión con la técnica WCRF debería aumentar las posibilidades de dirigir las terminales regeneradas neurales arborizadas a la articulación cigapofisaria, lo que conduce a un mejor resultado y posiblemente a una mayor eficacia de la procedimiento en el NMPG respecto al grupo tratado con CRF. Hoy en día, diferentes médicos utilizan ambas técnicas en función de su preferencia personal y posibilidad logística ya que no existen datos concluyentes sobre la superioridad; incluso las últimas guías de práctica de consenso para el dolor en las articulaciones facetarias lumbares propuestas por la Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor 2020 (CPG-ASRAPM) evalúan que "existe evidencia indirecta, y evidencia directa limitada, de que las técnicas que resultan en lesiones más grandes (p. ej. , electrodos más grandes, temperaturas más altas, tiempos de calentamiento más prolongados, orientación adecuada de los electrodos, modulación de fluidos) mejoran los resultados" (Grado C, bajo nivel de certeza de que las lesiones más grandes aumentan la posibilidad de capturar los nervios. Grado I, bajo nivel de certeza de que las lesiones más grandes aumentan la duración del alivio del dolor).

Por otro lado, en el NPPG el tratamiento del GRD con PRF debería interrumpir y posiblemente tratar los circuitos intercelulares y moleculares en la base de la sensibilización central al dolor, mejorando los resultados considerados en este estudio.

El mayor esfuerzo de este estudio será la estandarización de todos los procedimientos, para permitir la máxima reproducibilidad, en línea con las últimas recomendaciones en diagnóstico y tratamiento del dolor lumbar de origen facetario establecido por la GPC-ASRAPM y las mejores prácticas actuales en denervación por radiofrecuencia de las articulaciones facetarias lumbares publicado por la British Pain Society (CBP-BPS).

La teoría de que el dolor lumbar crónico de origen FJ puede estar relacionado con un mecanismo de sensibilización central es un nuevo campo de investigación, sin otros estudios que exploren nuestra hipótesis de tratamiento.

Por ello, es importante realizar proyectos de investigación que aclaren qué variables técnicas son las que aportan una mejora en el control del dolor y, sobre todo, una mejora en la calidad de vida de estos pacientes.

Algunas de las conclusiones de este proyecto podrían ser posibles de ser aplicadas por los profesionales de las Unidades del Dolor a nivel mundial en su actividad diaria, con el fin de proporcionar a nuestros pacientes la mejor atención y los mejores resultados posibles. Es un estudio clínico y por tanto su traslación a la práctica clínica puede ser directa.

TRATAMIENTOS La aplicación de señales de radiofrecuencia (RF) al tejido neural está bien establecida en el tratamiento de los trastornos del movimiento, del estado de ánimo y del dolor crónico. Las señales neuronales no deseadas, como las que transmiten dolor nociceptivo, se interrumpen cuando la corriente de alta frecuencia (100-1000 kHz) que fluye a través de la punta activa de una sonda de RF eleva la temperatura en un soma/ganglio o axón/nervio a niveles destructivos (45-50 °C) mediante calentamiento por fricción. El proceso se conoce como lesión térmica por radiofrecuencia, termocoagulación por radiofrecuencia, ablación por radiofrecuencia o radiofrecuencia térmica. El volumen de tejido dañado por el calentamiento por radiofrecuencia se denomina lesión por calor. La RF monopolar (la técnica utilizada en este hospital) se refiere al flujo de corriente entre un electrodo de sonda y una almohadilla de tierra de área grande colocada en la superficie de la piel. RF bipolar se refiere al flujo de corriente entre dos electrodos de sonda sin una almohadilla de tierra.

La lesión por calor de RF incluye RF enfriada, en la que el electrodo se enfría internamente por el fluido circulante pero el tejido circundante se expone a temperaturas destructivas. La ablación por radiofrecuencia enfriada con agua (WCRF) es una técnica neuroablativa mínimamente invasiva utilizada en el tratamiento de varios síndromes de dolor. El mecanismo de alivio del dolor de la aplicación de WC-RF es análogo a la aplicación de CRF: se crea una lesión térmica mediante la aplicación de energía de radiofrecuencia (RF) a través de un electrodo colocado en las proximidades de la estructura neural objetivo, con el objetivo de interrumpir el flujo nociceptivo aferente. caminos La diferencia ya mencionada es que las sondas de radiofrecuencia 'enfriadas' tienen agua corriendo a través de la punta de la sonda, lo que mantiene la punta enfriada y permite que se haga una lesión más grande. Dado que el médico en realidad no puede ver el nervio al que está tratando de apuntar, las lesiones más grandes teóricamente deberían mejorar sus posibilidades de golpearlo. El "enfriamiento" del agua también permite que las temperaturas sean más bajas que las necesarias para la RF estándar (aproximadamente 60 °C). Está ampliamente aceptado que el mecanismo de acción de la PRF (que involucra temperaturas más bajas, por debajo de 42-44 °C) es muy probablemente relacionado con el campo eléctrico inducido, más que con los efectos térmicos. Ya se han informado diferentes efectos de la exposición a campos eléctricos PRF. Algunos estudios han revelado evidencia de cambios morfológicos en las células neuronales después del tratamiento con PRF que afectan las estructuras internas de los axones. Estos cambios estructurales consisten en la hinchazón de las mitocondrias y la alteración de la organización normal de los microtúbulos y microfilamentos que afectan preferentemente a las fibras C y, en menor medida, a las fibras Aδ. Además, también se han encontrado cambios ultraestructurales transitorios como edema endoneural y depósito de colágeno. Además de los cambios estructurales, también se han observado los efectos sobre la actividad celular y la expresión génica, así como un aumento en la expresión de proteínas inflamatorias. Todos estos efectos podrían potencialmente inhibir la transmisión de señales nerviosas a través de las fibras C, lo que conduciría al alivio del dolor.

El número y la lateralidad de las ramas mediales a lesionar se decidirá después de un examen clínico por parte del médico especialista en dolor. Al seleccionar los objetivos para los bloqueos, los niveles deben determinarse en función de la presentación clínica, los hallazgos radiológicos cuando estén disponibles, la sensibilidad a la palpación realizada bajo fluoroscopia. Se pueden lesionar un máximo de ocho ramas mediales en un máximo de cuatro niveles vertebrales en una sola sesión, sujetos con dolor unilateral para recibir tratamiento unilateral. Se tratarán un máximo de tres GRD por cada lado en una sola sesión.

Por varias razones, los bloqueos de la rama medial son la única prueba diagnóstica aceptable y validada como indicación para la neurotomía de la rama medial. El paradigma de la neurotomía de la rama medial lumbar es que el dolor del paciente puede aliviarse mediante la coagulación de los nervios que median (transmiten) su dolor. Un requisito previo esencial, por lo tanto, es que debe demostrarse que los nervios objetivo son los responsables del dolor del paciente. Esto se logra mediante bloqueos diagnósticos controlados de las ramas mediales de las ramas dorsales cervical y lumbar que median el dolor. Para reducir la probabilidad de que las respuestas sean falsos positivos, los bloques controlados son obligatorios.

Un problema en este sentido está representado por el porcentaje relativamente alto de BMM falsos positivos por efecto placebo (hasta un 30%) descrito en la literatura (pacientes que responden positivamente a la BMM, pero que fracasan o posiblemente volverán a fracasar en un beneficio sostenido después de el procedimiento convencional - grupo de control). Por otro lado, algunos pacientes pueden responder positivamente a la BMM pero presentan un dolor de espalda neuropático, lo que posiblemente lleve a un sesgo en la selección, porque en este caso los mecanismos involucrados en el origen del dolor de espalda podrían ser tanto neuropáticos como nociceptivos/mecánicos en naturaleza.

Teniendo en cuenta el alto porcentaje de efectos relacionados con el placebo en el grupo de falsos positivos, la única forma de excluir este tipo de falsos positivos es realizar un BMM previo al procedimiento controlado con placebo, donde los procedimientos con placebo serán difíciles de aprobar por cualquier comité ético. , debido a la relativa seguridad de estos procedimientos.

Por este motivo, los investigadores decidieron excluir a los pacientes con BMM positivo pero con dolor neuropático ya los pacientes con BMM negativo y puntuación DN4 negativa.

Todos los pacientes reclutados en este estudio han sido tratados previamente en nuestro servicio de dolor por anestesiólogos intervencionistas experimentados (esto supondrá que el porcentaje de pacientes realmente positivos a la BMM por ineficacia técnica previa sea realmente bajo).

De hecho, este grupo de estudio decidió realizar una BMM única con 0,5 mL de levo-bupivacaína 5 mg/mL, que es la solución preferida por consenso, bajo guía ecográfica, en nuestro quirófano técnico, con punta de aguja para colocar en la curvatura entre el proceso articular y el proceso transversal.

Durante las últimas tres décadas se han utilizado tres técnicas de radiofrecuencia. La comunidad científica se refiere a ellos por el nombre de los continentes donde se describió originalmente cada uno: europeo, norteamericano y australiano.

La técnica descrita por Nath y todos. y mencionado como estándar de tratamiento en el último consenso sobre las mejores prácticas en RFA de la faceta lumbar por la Sociedad Británica del Dolor, similar a la técnica australiana, se describe de la siguiente manera: se visualiza la columna lumbar y se ajusta el haz de la radiografía para que venga. desde un aspecto posterior-lateral para obtener la mejor vista posible de la curvatura de la parte medial del borde superior del proceso transverso donde asciende para convertirse en el borde ventral-lateral del proceso articular superior. En pacientes con un proceso articular superior hipertrófico debido a cambios artríticos puede ser necesaria una mayor rotación lateral. Luego, el arco en C se inclina caudalmente de modo que la dirección del haz de la radiografía sea desde arriba mirando hacia abajo y algo medialmente a lo largo del surco en el que se encuentra la rama medial.

Se introduce una cánula SMK C15 de 22 SWG con una punta activa de 5 mm en la dirección del haz de la radiografía, en la llamada "técnica del túnel" hasta que se haga contacto con el hueso con la parte inferior del proceso transverso (L5 y superior). Luego se gira la cánula para que el bisel esté contra el hueso, lo que permite que la aguja se deslice hacia arriba en la ranura manteniendo el contacto con la superficie del hueso hasta que la punta esté en el borde superior y en el centro de la curvatura formada por el borde superior de la cánula. proceso transverso ascendente para formar el borde lateral del proceso articular. A continuación, se comprueba la posición en la vista de túnel, la vista posterolateral y la vista cefálica. La vista lateral confirma que la cánula no está demasiado adentro, invadiendo el foramen.

A nivel de S1 (rama dorsal de L5) se mantiene una vista similar para colocar la cánula en el surco entre la parte inferior de la cara lateral del proceso articular superior de S1 y la superficie superior del ala del sacro. La vista del túnel confirma la posición en la ranura. El avance hacia delante se comprueba girando el arco en C para mirar desde un aspecto más lateral para visualizar el borde anterior del proceso articular superior de S1, y luego desde un aspecto más cefálico para visualizar la punta de la aguja en relación con el borde anterior. del ala del sacro.

Sobre el GRD, la localización radiológica se puede dividir en 3 tipos: las regiones intraespinal, foraminal y extraforaminal; la mayoría de las neuronas DRG son del tipo foraminal. Esta posición corresponde al cuadrante dorsal-craneal del agujero intervertebral en la vista lateral en fluoroscopia, y la mitad de la columna del pedículo en la vista anteroposterior (AP). Sin embargo, si los cambios degenerativos artríticos y la estenosis foraminal son graves, puede ser difícil colocar la aguja para apuntar al GRD en la fluoroscopia. En consecuencia, las puntas de las agujas se pueden colocar lateralmente en el lado del pedículo correspondiente en la vista AP. Cuando la aguja de RF está cerca de la posición objetivo, se retira el estilete de la aguja de RF y se inserta la sonda de RF. Similar a la técnica australiana, el arco en C se coloca con una inclinación lateral de 20-30° en el lado a tratar, con una inclinación ligeramente caudocefálica, para visualizar mejor el foramen, justo debajo del borde inferior del proceso transverso, con colocación de la aguja en visión de túnel. La posición final de la sonda de RF se determina con estimulación sensorial (50 Hz), a un voltaje inferior a 0,5 V. La proximidad de la aguja al DRG se determina mediante estimulación sensorial adecuada con 50 Hz (0,4-0,6 V), cuando el paciente siente una sensación de hormigueo. Si el valor umbral supera los 0,5 V, la aguja se avanza con cuidado hasta que el paciente sienta estimulación sensorial. La estimulación motora a 2 Hz se utiliza para determinar un umbral de 1,5 a 2,0 veces mayor que el umbral sensorial para evitar la colocación cerca de la raíz nerviosa anterior y realizar el procedimiento de forma segura. La inyección de contraste al final del posicionamiento de la punta de la aguja podría representar una confirmación adicional.

A pesar de que una cánula curva podría aumentar el tamaño de la lesión, una cánula recta de calibre 22 con una punta activa de 5 mm sigue siendo la herramienta más utilizada para la denervación por radiofrecuencia de los nervios facetarios, y será la cánula utilizada en el grupo CRF y en el grupo DRG-PRF. Se colocará una cánula 17G de 4 mm de punta activa y 10 cm de largo para WCRF.

Este grupo de investigación adoptará una técnica de Nath modificada (usando una inclinación cefalo-caudal de 5 a 15 grados y una vista de aguja similar a la obtenida con la técnica australiana avanzada), para la ablación de MBDR por CRF y WCRF.

La posición de la cánula de radiofrecuencia se confirmará mediante fluoroscopia con vista AP, oblicua y lateral. Una vez que se confirme la posición de la(s) cánula(s), se realizarán pruebas motoras de rutina con un umbral para la contracción de los músculos de las extremidades inferiores de 2V. Las contracciones de los músculos de las extremidades inferiores que se produzcan por debajo del umbral provocarán un reposicionamiento de la cánula de radiofrecuencia. Se aplicará estimulación sensorial cuando se anticipen lesiones únicas (grupos CRF); estimulación sensorial de 0,6V significa que la aguja se coloca a menos de 3 mm del MBDR, que es la distancia ideal para realizar una lesión adecuada. Cuando se planean lesiones múltiples o grandes, la evidencia de estimulación sensorial no es concluyente; a pesar de este hecho, se decidió verificar la estimulación sensorial para todos los pacientes involucrados en este estudio, sabiendo que en los grupos WCRF y CRF dicha estimulación podría no ser concluyente.

Debido al mayor tamaño de lesión esperado en el WCRF, como sugiere el trabajo de Malik et al. los investigadores asegurarán una "distancia segura" del nervio espinal segmentario adoptando las siguientes medidas de seguridad: (a) la punta del electrodo se colocará en el proceso transverso, unos 4 mm lateral a su unión con el proceso articular superior; (b) se modificarán los parámetros utilizados para las pruebas sensoriales y se buscará la parestesia a > 0,6 V, entre 0,8 V y 1,0 V.

En el caso de CRF y WCRF antes de iniciar el tratamiento se inyectará 1 ml de lidocaína al 1% a través de la cánula.

Cada lesión se realizará a 80°C durante 90 segundos en el grupo CRF. Se aplicará una lesión por cada nivel tratado.

Cada lesión del grupo WCRF se realizará a 60°C durante 150 segundos. Se aplicará una lesión por cada nivel tratado.

Al final del procedimiento se inyectará de 1 a 1,5 ml de una mezcla de ropivacaína 0,2% 8ml + betametasona 11,8 mg 2ml antes de la extracción de la aguja, en ambos grupos.

En el caso de DRG-PRF, se aplica una corriente pulsada (20ms, 2 Hz) (1 vez durante 120 segundos), con salida de 45V, impulso de 20ms de duración (480ms de pausa). Durante este procedimiento, se supone que la temperatura en la punta del electrodo no debe exceder los 42 ℃.

Al final del procedimiento, se inyectará de 0,5 a 1 ml de una mezcla de ropivacaína 0,1% 8 ml y dexametasona 8 mg antes de la extracción con aguja.

El tratamiento de CRF y el DRG-PRF se realizará con el Generador de Radiofrecuencia Cosman G4. Para el WCRF se utilizará un Generador de RF REFRIGERADO de Halyard. Todos los procedimientos se pueden realizar en hospital de día, sin necesidad de hospitalización.

Una vez que se coloca la aguja, se retira el alambre y se inserta la sonda; la impedancia medida debe estar entre 200 y 700 Ω para confirmar la proximidad a la estructura objetivo.

Todos los pacientes estarán en decúbito prono.