CRF vs WCRF nebo PRF-DRG v CLBP původu FJ a RFA Selhání MBDR: centrální senzibilizace a aberantní nervové pučení

Účinnost radiofrekvenční léčby LBP původu FJ se s časem snižuje a patofyziologické mechanismy stojící za tímto selháním jsou předmětem diskuse; možným vysvětlením by mohl být fenomén centrální senzibilizace a regenerace ektopického nervu.

Centrální senzibilizace představuje zlepšení funkce neuronů a okruhů v nociceptivních drahách způsobené zvýšením dráždivosti membrán a synaptické účinnosti a také sníženou inhibicí a je projevem pozoruhodné plasticity somatosenzorického nervového systému v reakci na aktivitu, zánět, a neurální poranění. Čistým účinkem centrální senzibilizace je rekrutování dříve podprahových synaptických vstupů do nociceptivních neuronů, generování zvýšeného nebo rozšířeného výstupu akčního potenciálu: stavu facilitace, potenciace, augmentace nebo amplifikace. Centrální senzibilizace je zodpovědná za mnoho časových, prostorových a prahových změn citlivosti na bolest při akutní a chronické klinické bolesti a je příkladem zásadního příspěvku centrálního nervového systému ke vzniku hypersenzitivity na bolest. Protože centrální senzitizace vyplývá ze změn vlastností neuronů v centrálním nervovém systému, bolest již není spojena s přítomností, intenzitou nebo trváním škodlivých periferních stimulů, jako je akutní nociceptivní bolest. Místo toho centrální senzibilizace vyvolává přecitlivělost na bolest změnou senzorické odezvy vyvolané normálními vstupy, včetně těch, které obvykle vyvolávají neškodné pocity.

V předchozích studiích používajících zvířecí modely bolesti dolní části zad byla mechanická alodynie korelována s řadou fyziologických změn v centrálním nervovém systému a předpokládá se, že je způsobena řadou fyziologických změn. Mezi tyto nociceptivní reakce patří neuronální plasticita, aktivace gliových buněk a zvýšená regulace cytokinů. Kromě toho zvířecí modely specificky zkoumající změny v neurální elektrické aktivitě po protažení lumbálního fasetového pouzdra prokázaly změny v neurofyziologii aplikovaného zatížení. Společně tyto molekulární a buněčné změny přispívají k centrální senzibilizaci a přetrvávající bolesti. V klinickém výzkumu byla skutečně předpokládána centrální senzibilizace jako mechanismus chronické bolesti po poranění krční páteře.

Poranění cervikálního fasetového kloubu a jeho pouzdra je primárně vazivové poranění, ale protože je fasetové pouzdro inervováno, může dojít také k neuropatickému poranění. Ve skutečnosti natažení pouzdra na několika zvířecích modelech indukuje jak přechodné zvýšení výboje aferentací inervujících klouby podobné výbojům při poranění, které doprovází poranění nervu, tak také pozdější rozvoj ektopického výboje a hyperexcitability v neuronech dorzálního rohu. Nástup spontánního výstřelu pravděpodobně představuje časový práh, po kterém senzibilizace přetrvává i přes blokádu kloubní aferentní aktivity nervovými blokádami nebo neurotomií.

Pacienti s chronickou bolestí vykazují primární mechanickou hyperalgezii nad zadní částí krční páteře v distribuci "věšáku na kabáty", což svědčí pro senzibilizaci periferních nociceptorů. Tito pacienti jsou také přecitlivělí na tlakové, tepelné a chladové podněty v místech vzdálených od krční páteře, včetně nad středním, radiálním a ulnárním nervovým kmenem v paži a nad musculus tibialis anterior. Tyto studie společně prokazují, že generalizovaná a rozšířená sekundární hypersenzitivita je silná u jedinců, kteří trpí expozicí podobnou šlehání a svědčí o centrální senzibilizaci. Senzorické poruchy hlášené pacientem zahrnují spontánní bolest, která je neúměrná a/nebo se vyskytuje v nepřítomnosti jakékoli vyvolávající události.

Existují více než dvě desítky hlášených případů dislokace bederní fasety po zraněních při rychlém zpomalení (např. dopravní nehody), z nichž většina se týká L5-S1. Mechanismus poranění v těchto případech je údajně kombinací hyperflexe, distrakce a rotace. V posmrtné studii provedené na 31 bederních páteřích jedinců, kteří zemřeli na traumatická zranění (většinou nehody motorových vozidel), Twomey et al. našli skryté zlomeniny kostí v horním kloubním výběžku nebo subchondrální kostní ploténce u 35 % obětí a poškození kapsulárního kloubu Z a/nebo kloubní chrupavky v 77 % případů. V této studii autoři dospěli k závěru, že okultní poranění kostí a měkkých tkání l-z kloubů může být častou příčinou LBP po traumatu.

Kromě okamžitých neuronových odpovědí je fasetová kapsulární zátěž, která indukuje behaviorální hypersenzitivitu u krys, také spojena s mnoha trvalými modifikacemi v nociceptivní signalizaci z primárních aferentů, které jsou evidentní v DRG.

Proteinová exprese nociceptivního neurotransmiteru, substance P, je zvýšena v DRG po bolestivém natažení fasetového kloubu do 7. dne a tato změna chybí u nebolestivého natažení. Kapsulárním natažením indukované zvýšení exprese DRG metabotropního glutamátového receptoru 5 (mGluR5) a jeho druhého posla, proteinkinázy C-epsilon (PKCε), je závislé na kmeni a není zřejmé do 7 dnů po počátečním poranění. Pozdní upregulace těchto molekul naznačuje, že mohou hrát roli v pozdějších nociceptivních drahách zapojených do bolesti vyvolané zraněním. Protože se tyto neuromodulátory podílejí na neuroplasticitě a bolesti, jejich opožděná elevace znamená, že aferenty podléhají trvalé aktivaci a/nebo dysfunkci poté, co došlo k bolestivému zatížení. Protože je známo, že vývoj axonální degenerace trvá 7 dní, může přispívat k pozdnímu nástupu modifikované nociceptivní signalizace.

Kromě zvýšení exprese glutamátových receptorů se také mění exprese glutamátových transportérů na astrocytech a neuronech, které regulují clearance glutamátu ze synapsí, jako je glutamátaspartátový transportér, glutamátový transportér 1 a excitační aminokyselinový nosič 1. míchu 1 týden po bolestivém protažení fasety. Zatímco astrocytový glutamátový přenašeč (přenašeč glutamátu aspartátu) je upregulován 1 týden po bolestivém poranění, jak přenašeč glutamátu 1, tak přenašeč excitačních aminokyselin 1, které jsou exprimovány na jiných buňkách, jsou regulovány směrem dolů, což ukazuje na rozšířenou a komplikovanou dysregulaci glutamátu v bolest z poranění fasetového kloubu.

Stejně jako jiné chronické bolestivé stavy jsou míšní astrocyty aktivovány po dobu nejméně 14 dnů po bolestivém protažení fasety. Mechanické poškození fasetového pouzdra také reguluje produkci zánětlivých mediátorů, včetně prozánětlivých cytokinů a neurotrofinů, v samotném fasetovém kloubu, stejně jako v DRG. Protože periferní zánět zvyšuje hyperexcitabilitu a substanci P v neuronech DRG spolu s produkcí bolesti, začaly nedávné studie objasňovat molekulární mechanismy, kterými periferní zánět přispívá k centrální senzibilizaci v souvislosti s bolestí zprostředkovanou fasetami. V poslední době se neurotrofiny podílejí jak lokálně na fazetě, tak jsou více rozšířeny v CNS. Nervový růstový faktor (NGF) se zvyšuje v tkáních fasetového kloubu již 1 den po distrakce fasetového kloubu, která současně vyvolává bolest. Dále inhibice signalizace NGF také zabraňuje nástupu bolesti a související hyperexcitabilitě míšních neuronů, když je anti-NGF podána intraartikulárně bezprostředně po natažení pouzdra a předtím, než se rozvine bolest, což naznačuje kritickou roli lokálního NGF při iniciaci bolesti. Na rozdíl od NGF se exprese neurotrofinového mozkového neurotrofického faktoru (BDNF) zvyšuje v DRG i v míše později (7. den), přičemž intratekální podání BDNF-sekvestrační molekuly trkB-Fc po poranění fasety částečně snižuje bolest . Souhrnně tyto studie NGF a BDNF nejenže odhalují důležité nové cesty, které mají kritickou roli při bolesti způsobené poraněním krční páteře, ale také poskytují potenciální terapeutické cíle pro léčbu bolesti kloubů.

Histologické studie prokázaly, že bederní fasetové klouby jsou bohatě inervovány se zapouzdřenými (zakončení typu Ruffini, Pacinova tělíska), nezapouzdřenými a volnými nervovými zakončeními. Přítomnost nízkoprahových, rychle se adaptujících mechanosenzitivních neuronů naznačuje, že kromě přenosu nociceptivní informace plní l-z fasetové pouzdro také proprioceptivní funkci. Kromě substance P a peptidu souvisejícího s genem kalcitoninu bylo také nalezeno podstatné procento nervových zakončení ve fasetových pouzdrech obsahujících neuropeptid Y, což ukazuje na přítomnost sympatických eferentních vláken. Nervová vlákna byla také nalezena v subchondrální kosti a intraartikulárních inkluzích l-z kloubů, což znamená, že fasetově zprostředkovaná bolest může pocházet ze struktur kromě kloubního pouzdra. U degenerativních poruch bederní páteře byly v chrupavce fasetového kloubu a synoviální tkáni nalezeny zánětlivé mediátory, jako jsou prostaglandiny a zánětlivé cytokiny interleukin 1, interleukin 6 a tumor nekrotizující faktor alfa.

Neurony širokého dynamického rozsahu v dorzálním rohu mohou být schopny modulovat centrální senzibilizaci u mnoha chronických bolestivých stavů. Ve své studii K.P.Quinn et al. porovnáním bolestivých a nebolestivých a simulovaných stimulů natažení cervikálního kloubního pouzdra C6/C7 na potkaním modelu bylo zjištěno, že podíl buněk v hlubokých laminách, které reagovaly jako neurony se širokým dynamickým rozsahem, byl zvýšen u bolestivé skupiny ve srovnání s nebolestivými nebo falešné skupiny (p<0,0348).

Významné zvýšení počtu neuronů širokého dynamického rozsahu klasifikovaných v bolestivé skupině (69 % neuronů; p>0,0348) v této studii naznačuje, že fenotypový posun v odpovědi neuronální populace v hlubokých laminách dorzálního rohu může hrají klíčovou roli v modulaci chronické bolesti po poranění fasetového kloubu.

Tato zjištění naznačují, že nadměrné natažení fasetového pouzdra, i když nevyvolává viditelné trhání, může způsobit funkční plasticitu neuronální aktivity dorzálního rohu. Zvýšení neuronového pálení v celé řadě velikostí stimulu pozorované 7. den po poranění, tato fasetově zprostředkovaná chronická bolest po poranění krční páteře je řízena, alespoň částečně, centrální senzibilizací.

Navzdory skutečnosti, že většina neurofyziologických a molekulárních centrálních a periferních změn u syndromu bolesti dolní části zad souvisí s experimentální expozicí podobnou whiplash u potkanů, vědci se domnívají, že mechanismy centrální senzibilizace související s chronickou bolestí dolní části zad původem z FJ mohou být předpokládá se, že je stejný.

Na druhou stranu, mechanismus aberantního nervového pučení po předchozí RFA by mohl vysvětlit nutnost zvětšení velikosti léze, zejména u pacientů, kteří podstoupili vícenásobnou léčbu touto technikou.

Recidiva bolesti po denervaci v lékařské praxi a regenerace nervu z poranění nervu třetího stupně z různých ablačních technik mají společnou cestu. Tato dráha zahrnuje migraci makrofágů, proliferaci Schwannových buněk, CAM pro přípravu bazální membrány, NGF na Schwannových buňkách pro axonální pučení a zvýšené trofické faktory.

Poraněné axony se regenerují rychlostí 1-2 mm/den, i když rychlost závisí na mnoha faktorech a může se jednotlivec od jednotlivce výrazně lišit. Protože délka nervu od axonální léze k bedernímu fasetovému kloubu je přibližně 30-40 mm, k reinervaci by mohlo dojít během 3-6 týdnů. Regenerace je primární formou opravy nervu, když je zraněno > 90 % axonů. U částečných nervových poranění, kdy je postiženo pouze 20%-30% axonů, může kolaterální pučení ze zachovaných axonů přispět k reinervaci. Okuyama a kol. ukázaly, že radiofrekvenční ablace v srdeční tkáni vede k aberantnímu nervovému pučení do 2 hodin po ablaci. Proto by ablace nervů v zádech mohla mít vysokou pravděpodobnost podobného vývoje, což by mohlo způsobit rychlejší poruchovost.

Závěrem této studie budou vybrány dvě skupiny pacientů z populace s těžkou chronickou bolestí dolní části zad (CLBP) původu fasetového kloubu (FJ), která již byla léčena konvenční radiofrekvenční ablací (CRFA) mediální větve dorzálního rámce (MBDR) a které se nepodařilo získat alespoň 50% snížení bolesti měřené pomocí numerické frekvenční stupnice (NRS). Těžký CLBP je považován za subjektivní hodnocení bolesti pacienta vyšší než 7 podle hodnocení NRS.

První skupina bude charakterizována nociceptivním/mechanickým typem bolesti zad. Druhá skupina studie bude charakterizována neuropatickým typem bolesti zad. Tento rozdíl bude stanoven skórem DN4 vyšším než 4 body (Doleur Neurophatique 4) a negativním předintervenčním eko-řízeným blokem mediální větve (MBB). Negativní MBB bude charakterizováno snížením NRS nižším než 50 %.

Cílem této studie je pokusit se objasnit, zda větší léze vytvořená vodou chlazenou radiofrekvencí (WCRF) ve skupinách nociceptivní/mechanické bolesti (NMPG) a pulzní radiofrekvencí (PRF) dorzálních kořenových ganglií (DRG) u neuropatických pacientů bolestivých skupin (NPPG) by mohly zlepšit funkční stav pacientů a snížit zátěž jejich bolestí dolní části zad ve srovnání s konvenční radiofrekvencí (CRF) mediální větve dorzální ramy (MBDR).

Pokud se hypotéza ve studii potvrdí, lze očekávat statisticky významné snížení NRS a zlepšení skóre ODI ve skupinách DRG-PRF a WCRF ve srovnání s pacienty ve skupinách CRF. Cílem je umožnit pacientům zahájit program rehabilitace/fyzioterapie, což je zdaleka standard klinické péče o syndrom LBP.

V tomto případě by výsledky mohly podpořit naši hypotézu v obou skupinách šetření.

Jak již bylo zdůrazněno ve fyziopatologickém vysvětlení představujícím základ této studie, zvětšení plochy léze pomocí techniky WCRF by mělo zvýšit šance na zacílení arborizovaných nervových regeneračních terminálů na zygapofyzární kloub, což povede k lepšímu výsledku a možná i delší účinnosti postup v NMPG s ohledem na skupinu ošetřenou CRF. Dnes různí lékaři používají obě techniky na základě svých osobních preferencí a logistických možností, protože neexistují žádné přesvědčivé údaje o nadřazenosti; dokonce i poslední konsensuální praktické pokyny pro bolest bederních fasetových kloubů navržené Americkou společností regionální anestezie a medicíny bolesti 2020 (CPG-ASRAPM) hodnotí, že „existují nepřímé důkazy a omezené přímé důkazy o tom, že techniky, které vedou k větším lézím (např. , větší elektrody, vyšší teploty, delší doby zahřívání, správná orientace elektrod, modulace tekutiny) zlepšují výsledky“ (stupeň C, nízká úroveň jistoty, že větší léze zvyšují šanci na zachycení nervů. Stupeň I, nízká míra jistoty, že větší léze prodlužují trvání úlevy od bolesti).

Na druhé straně v NPPG by léčba DRG pomocí PRF měla přerušit a případně léčit mezibuněčné a molekulární okruhy na bázi centrální senzibilizace bolesti, což zlepší výsledky uvažované v této studii.

Největší snahou této studie bude standardizace všech postupů, aby byla umožněna maximální reprodukovatelnost v souladu s nejnovějšími doporučeními v diagnostice a léčbě bolestí dolní části zad fasetového původu uváděnými CPG-ASRAPM a současnou nejlepší praxí v radiofrekvenční denervace bederních fasetových kloubů publikovaná British Pain Society (CBP-BPS).

Teorie, že chronický LBP původu FJ může souviset s centrálním senzibilizačním mechanismem, je novým výzkumným oborem, zatím žádné další studie nezkoumají naši léčebnou hypotézu.

Proto je důležité provádět výzkumné projekty, které objasní, které technické proměnné jsou ty, které zajišťují zlepšení kontroly bolesti a především zlepšení kvality života těchto pacientů.

Některé závěry tohoto projektu by mohli odborníci z oddělení bolesti po celém světě aplikovat ve své každodenní činnosti, aby našim pacientům poskytli tu nejlepší péči a nejlepší možné výsledky. Jde o klinickou studii, a proto její převedení do klinické praxe může být přímé.

LÉČBA Aplikace radiofrekvenčních (RF) signálů na nervovou tkáň je dobře zavedená při léčbě poruch pohybu, nálady a chronické bolesti. Nežádoucí nervové signály, jako jsou signály přenášející nociceptivní bolest, jsou přerušeny, když vysokofrekvenční proud (100-1 000 kHz) protékající aktivním hrotem RF sondy zvýší teplotu v soma/gangliu nebo axonu/nervu na destruktivní úrovně (45-50 °C) pomocí třecího ohřevu. Proces je známý jako RF tepelné léze, RF termokoagulace, RF ablace nebo termální RF. Objem tkáně poškozené vysokofrekvenčním ohřevem se nazývá tepelná léze. Monopolární RF (technika používaná v této nemocnici) označuje tok proudu mezi elektrodou sondy a velkoplošnou zemnící podložkou umístěnou na povrchu kůže. Bipolární RF označuje tok proudu mezi dvěma elektrodami sondy bez uzemňovací podložky.

RF tepelné léze zahrnuje chlazené RF, kde elektroda je vnitřně chlazena cirkulující tekutinou, ale okolní tkáň je vystavena destruktivním teplotám. Vodou chlazená radiofrekvenční ablace (WCRF) je minimálně invazivní neuroablativní technika používaná při léčbě různých bolestivých syndromů. Mechanismus úlevy od bolesti při aplikaci WC-RF je analogický s aplikací CRF: tepelná léze vzniká aplikací radiofrekvenční (RF) energie prostřednictvím elektrody umístěné v blízkosti cílové nervové struktury s cílem přerušit aferentní nociceptivní cesty. Již zmíněný rozdíl je v tom, že „chlazené“ radiofrekvenční sondy mají vodu protékající hrotem sondy, což udržuje hrot chlazený a umožňuje vytvoření větší léze. Vzhledem k tomu, že lékař ve skutečnosti nevidí nerv, na který se snaží zaměřit, větší léze by teoreticky měly zvýšit jeho šance na zasažení. „Chlazení“ vody také umožňuje, aby byly teploty nižší, než jaké je potřeba pro standardní RF (přibližně 60 °C). Je široce přijímáno, že mechanismus účinku PRF (zahrnující nižší teploty, pod 42-44 °C) je s největší pravděpodobností souvisí s indukovaným elektrickým polem, spíše než s tepelnými účinky. Různé účinky vystavení PRF elektrickým polím již byly hlášeny. Některé studie odhalily důkazy o morfologických změnách v neuronových buňkách po léčbě PRF, které ovlivňují vnitřní struktury axonů. Tyto strukturální změny spočívají v otoku mitochondrií a narušení normální organizace mikrotubulů a mikrofilament, které přednostně ovlivňují C-vlákna a v menší míře vlákna Aδ. Kromě toho byly také nalezeny přechodné ultrastrukturální změny, jako je endoneurální edém a ukládání kolagenu. Kromě strukturálních změn byly také pozorovány účinky na buněčnou aktivitu a genovou expresi a také zvýšení exprese zánětlivých proteinů. Všechny tyto účinky by mohly potenciálně inhibovat přenos nervových signálů přes C-vlákna, což by vedlo k úlevě od bolesti.

Počet a lateralitu mediálních větví, které mají být léze, určí po klinickém vyšetření lékař bolesti. Při výběru cílů pro bloky by měly být hladiny stanoveny na základě klinického obrazu, radiologických nálezů, jsou-li k dispozici, citlivosti při palpaci provedené pod skiaskopií. Při jednom sezení může být poškozeno maximálně osm mediálních větví na maximálně čtyřech úrovních obratlů, u jedinců s jednostrannou bolestí je třeba jednostranně léčit. V jednom sezení budou ošetřeny maximálně tři DRG pro každou stranu.

Blokády mediální větve jsou z různých důvodů jediným přijatelným a validovaným diagnostickým testem jako indikace pro neurotomii mediální větve. Paradigma neurotomie bederní mediální větve spočívá v tom, že pacientovu bolest lze zmírnit koagulací nervů, které zprostředkovávají (přenášejí) jejich bolest. Základním předpokladem proto je, že musí být prokázáno, že cílové nervy jsou zodpovědné za bolest pacienta. Toho je dosaženo kontrolovanými diagnostickými bloky mediálních větví cervikálních a bederních dorzálních větví, které bolest zprostředkovávají. Aby se snížila pravděpodobnost falešně pozitivních odpovědí, jsou řízené blokování povinné.

Problém v tomto smyslu představuje relativně vysoké procento falešně pozitivních MBB pro placebo efekt (až 30 %) popsaných v literatuře (pacienti, kteří reagují pozitivně na MMB, ale u kterých selže nebo možná znovu selže trvalý přínos po konvenční postup - kontrolní skupina). Na druhé straně někteří pacienti mohou na MBB reagovat pozitivně, ale projevují se neuropatickou bolestí zad, což může vést ke zkreslení selekce, protože v tomto případě mohou být mechanismy zapojené do vzniku bolesti zad jak neuropatické, tak nociceptivní/mechanické. Příroda.

Vzhledem k vysokému procentu účinku souvisejícího s placebem ve skupině falešně pozitivních je jediným způsobem, jak vyloučit tento druh falešně pozitivních výsledků, provést placebem kontrolovaný pre-procedurální MBB, kde bude obtížné schválit postupy s placebem jakoukoli etickou komisí. , vzhledem k relativní bezpečnosti těchto postupů.

Z tohoto důvodu se výzkumníci rozhodli vyloučit pacienty pozitivní na MBB, ale s neuropatickou bolestí a pacienty s negativním MBB a negativním skóre DN4.

Všichni pacienti zařazení do této studie byli dříve léčeni v naší službě proti bolesti zkušenými intervenčními anesteziology (to bude předpokládat, že procento pacientů skutečně pozitivních na MBB kvůli předchozí neefektivní technice by mělo být opravdu nízké).

Tato studijní skupina se skutečně rozhodla provést jeden MBB s 0,5 ml levobupivakainu 5 mg/ml, což je konsensuálně preferované řešení pod ultrasonografickým vedením na našem technickém operačním sále, s hrotem jehly, který má být umístěn na zakřivení mezi kloubního výběžku a příčného výběžku.

Během posledních tří desetiletí se používaly tři radiofrekvenční techniky. Vědecká komunita je označuje názvem kontinentů, kde byl každý původně popsán: evropský, severoamerický a australský.

Technika popsaná Nathem a všemi. a zmíněný jako standard léčby v posledním konsensu o osvědčených postupech v RFA bederní fasety spojený Britskou společností pro bolesti, podobně jako australská technika, je popsán následovně: bederní páteř je vizualizována a paprsek rentgenového snímku je upraven tak, aby přišel z posteriorní strany, abyste získali co nejlepší pohled na zakřivení mediální části horního okraje příčného výběžku, kde stoupá a stává se ventrálně-laterálním okrajem horního kloubního výběžku. U pacientů s hypertrofickým procesem horního kloubu v důsledku artritických změn může být vyžadována větší laterální rotace. C-rameno je pak nakloněno kaudálně tak, že směr paprsku rentgenového snímku směřuje shora dolů a poněkud mediálně podél drážky, ve které leží mediální větev.

Kanyla 22 SWG SMK C15 s aktivním hrotem 5 mm se zavádí podél směru paprsku rentgenového snímku tzv. „tunelovou technikou“, dokud nedojde ke kontaktu kosti se spodní částí příčného výběžku (L5 a vyšší). Kanyla se poté otočí tak, aby zkosení bylo proti kosti, což umožnilo jehle klouzat v drážce nahoru a udržovat kontakt s povrchem kosti, dokud nebyl hrot na horní hranici a ve středu zakřivení tvořeného horním okrajem kosti. příčný výběžek vzestupně tvořící laterální hranici kloubního výběžku. Poloha je poté zkontrolována v pohledu na tunel, v posterolaterálním pohledu a také v pohledu na hlavu. Boční pohled potvrzuje, že kanyla není příliš daleko a nezasahuje do foramenu.

Na úrovni S1 (L5 dorzální ramus) je zachován podobný pohled pro položení kanyly do žlábku mezi spodní částí laterálního aspektu horního kloubního výběžku S1 a horním povrchem ala křížové kosti. Pohled na tunel potvrzuje polohu v drážce. Dopředný posun se kontroluje otáčením C-ramena, aby se z laterálního pohledu zobrazil přední okraj horního kloubního výběžku S1, a poté z více cefalického aspektu, aby se zobrazil hrot jehly ve vztahu k přednímu okraji. z ala křížové kosti.

U DRG lze radiologickou lokalizaci rozdělit na 3 typy – intraspinální, foraminální a extraforaminální oblasti; většina neuronů DRG je foraminálního typu. Tato poloha odpovídá dorzálně-kraniálnímu kvadrantu intervertebrálního foramenu na laterálním pohledu v skiaskopii a středu pediklu na anteroposteriorním (AP) pohledu. Pokud jsou však artritické degenerativní změny a foraminální stenóza závažné, umístění jehly tak, aby cílila na DRG na skiaskopii, může být obtížné. V souladu s tím mohou být hroty jehel umístěny laterálně na straně odpovídajícího pediklu v AP pohledu. Když je RF jehla blízko cílové pozice, vyjme se stylet RF jehly a zavede se RF sonda. Podobně jako v australské technice je C-rameno umístěno s bočním náklonem 20-30° na stranu, která má být ošetřena, s mírně kaudocefalickým náklonem, aby se lépe vizualizovalo foramen, těsně pod spodní hranicí příčného výběžku, s umístěním jehly v tunelovém vidění. Konečná poloha RF sondy se určuje senzorickou stimulací (50 Hz), při napětí pod 0,5 V. Blízkost jehly k DRG se zjišťuje vhodnou senzorickou stimulací s 50 Hz (0,4-0,6 V), kdy pacient cítí brnění. Pokud prahová hodnota překročí 0,5 V, jehla se opatrně posunuje, dokud pacient nepocítí senzorickou stimulaci. K určení prahové hodnoty 1,5-2,0 se používá motorická stimulace při 2 Hz krát vyšší, než je senzorický práh, aby se zabránilo umístění v blízkosti kořene předního nervu a výkon byl proveden bezpečně. Kontrastní injekce na konci umístění hrotu jehly by mohla představovat další potvrzení.

Navzdory skutečnosti, že zakřivená kanyla by mohla zvětšit velikost léze, rovná kanyla 22 gauge s 5 mm aktivní špičkou zůstává nejčastěji používaným nástrojem pro radiofrekvenční denervaci fazetových nervů a bude to používaná kanyla v ve skupině CRF a ve skupině DRG-PRF. Pro WCRF bude umístěna 4mm aktivní špička 10 cm dlouhá 17G kanyla.

Tato skupina zkoumání přijme modifikovanou Nathovu techniku ​​(s použitím 5 až 15 stupňového cefalo-kaudálního sklonu a jehlového pohledu podobného tomu, který byl získán pomocí pokročilé australské techniky), pro CRF a WCRF ablaci MBDR.

Poloha radiofrekvenční kanyly bude potvrzena skiaskopií s AP, šikmým a bočním pohledem. Jakmile je poloha kanyly(e) potvrzena, bude provedeno rutinní motorické testování s prahem pro kontrakci svalů dolní končetiny 2V. Kontrakce svalů dolních končetin, ke kterým dochází pod prahovou hodnotou, vyvolají změnu polohy RF kanyly. Senzorická stimulace bude aplikována, když se očekávají jednotlivé léze (CRF skupiny); senzorická stimulace 0,6 V znamená, že jehla je umístěna méně než 3 mm od MBDR, což je ideální vzdálenost pro realizaci adekvátní léze. Pokud jsou plánovány mnohočetné nebo velké léze, důkazy pro senzorickou stimulaci jsou neprůkazné; navzdory této skutečnosti bylo rozhodnuto zkontrolovat senzorickou stimulaci u všech pacientů zapojených do této studie s vědomím, že ve skupinách WCRF a CRF by taková stimulace mohla být neprůkazná.

Vzhledem k větší očekávané velikosti lézí v WCRF, jak navrhuje práce Malik et all. vyšetřovatelé zajistí "bezpečnou vzdálenost" od segmentálního míšního nervu přijetím následujících bezpečnostních opatření: (a) hrot elektrody bude umístěn na příčný výběžek, asi 4 mm laterálně od jeho spojení s výběžkem horního kloubu; (b) parametry používané pro senzorické testování budou upraveny a parestézie budou hledány při > 0,6 V, mezi 0,8 V až 1,0 V.

V případě CRF a WCRF bude před zahájením léčby injikován kanylou 1 ml lidokainu 1 %.

Každá léze bude provedena při 80 °C po dobu 90 sekund ve skupině CRF. Pro každou ošetřenou úroveň bude aplikována jedna léze.

Každá léze ve skupině WCRF bude provedena při 60 °C po dobu 150 sekund. Pro každou ošetřenou úroveň bude aplikována jedna léze.

Na konci procedury bude před extrakcí jehly aplikováno 1 až 1,5 ml směsi ropivakainu 0,2% 8ml + betamethason 11,8 mg 2ml, a to u obou těchto skupin.

V případě DRG-PRF je aplikován pulzní proud (20 ms, 2 Hz) (1krát za 120 sekund), s výstupem 45 V, 20 ms trvajícím impulsem (480 ms pauza). Během tohoto postupu by teplota na špičce elektrody neměla překročit 42℃.

Na konci procedury bude před extrakcí jehlou injikováno 0,5 až 1 ml směsi ropivakainu 0,1 % 8 ml a dexamethasonu 8 mg.

Ošetření CRF a DRG-PRF bude realizováno pomocí radiofrekvenčního generátoru Cosman G4. Pro WCRF bude použit CHLAZENÝ RF generátor Halyard. Všechny výkony lze provádět v denní nemocnici bez nutnosti hospitalizace.

Jedním je jehla umístěna, drát je vytažen a sonda je vložena; naměřená impedance musí být mezi 200 a 700 Ω, aby se potvrdila blízkost k cílové struktuře.

Všichni pacienti budou v poloze na břiše.