FJ 起源的 CLBP 中的 CRF 与 WCRF 或 PRF-DRG 和 MBDR 的 RFA 失败：中枢敏化和异常神经萌发

射频治疗 FJ 起源的 LBP 的疗效随着时间的推移而降低，这种失败背后的病理生理机制是一个有争议的问题；中枢敏化和异位神经再生现象可能是可能的解释。

中枢敏化代表神经元和回路在伤害性通路中的功能增强，这是由膜兴奋性和突触效能的增加以及抑制减少引起的，并且是体感神经系统对活动、炎症反应的显着可塑性的表现，和神经损伤。 中枢敏化的净效应是将先前阈下的突触输入募集到伤害性神经元，产生增加或增强的动作电位输出：促进、增强、增强或放大的状态。 中枢敏化是急性和慢性临床疼痛环境中疼痛敏感性的许多时间、空间和阈值变化的原因，并举例说明了中枢神经系统对疼痛超敏反应产生的基本贡献。 由于中枢敏化是中枢神经系统神经元特性变化的结果，因此疼痛不再像急性伤害性疼痛那样与有害外周刺激的存在、强度或持续时间相关联。 相反，中枢敏化通过改变由正常输入引起的感觉反应，包括通常引起无害感觉的感觉反应，从而产生疼痛超敏反应。

在之前使用腰痛动物模型的研究中，机械异常性疼痛与中枢神经系统的一系列生理变化相关，并被假设为由这些生理变化引起的。 这些伤害性反应包括神经元可塑性、神经胶质细胞激活和细胞因子上调。 此外，专门研究腰椎小关节囊拉伸后神经电活动变化的动物模型已经证明施加负荷的神经生理学发生了变化。 这些分子和细胞的变化共同导致了中枢敏化和持续性疼痛。 事实上，在临床研究中，中枢敏化被假设为挥鞭伤后慢性疼痛的机制。

颈椎小关节及其关节囊的损伤主要是韧带损伤，但由于小关节囊受神经支配，因此也可能是神经性损伤。 事实上，在几种动物模型中，胶囊拉伸会导致关节神经传入神经放电的瞬时增加，类似于伴随神经损伤的损伤放电，以及背角神经元异位放电和过度兴奋的后期发展。 自发放电的开始可能代表一个时间阈值，在该阈值之后，尽管用神经阻滞或神经切断术阻断了关节传入活动，但敏化仍然存在。

患有慢性疼痛的患者在颈椎后部表现出原发性机械痛觉过敏，呈“衣架”分布，表明外周伤害感受器敏感。 这些患者还对远离颈椎的部位的压力、热和冷刺激过敏，包括手臂的正中神经干、桡神经干和尺神经干以及胫骨前肌。 总之，这些研究表明，普遍和广泛的继发性超敏反应在持续鞭打样暴露和中枢致敏指示的个体中是强烈的。 患者报告的感觉障碍包括与任何刺激事件不相称和/或在没有任何刺激事件的情况下发生的自发性疼痛。

有超过两打的快速减速损伤（例如交通事故）后腰椎小关节脱位的报道，大多数涉及 L5-S1。 据称，这些病例中的损伤机制是过度屈曲、注意力分散和旋转的结合。 在对 31 名死于外伤（主要是机动车事故）的受试者的腰椎进行的死后研究中，Twomey 等人。在 35% 的受害者中发现上关节突或软骨下骨板隐匿性骨折，在 77% 的病例中发现 z 关节囊和/或关节软骨损伤。 在这项研究中，作者得出结论，l-z 关节的隐匿性骨和软组织损伤可能是外伤后 LBP 的常见原因。

除了直接的神经元反应外，在大鼠中引起行为超敏反应的小面囊负荷也与 DRG 中明显的初级传入神经的伤害性信号传导的许多持续修饰有关。

到第 7 天疼痛性小关节拉伸后，疼痛性神经递质 P 物质的蛋白质表达在 DRG 中增加，而在非疼痛性拉伸中没有这种变化。 囊膜拉伸诱导的代谢型谷氨酸受体 5 (mGluR5) 及其第二信使蛋白激酶 C-epsilon (PKCε) 的 DRG 表达增加是应变依赖性的，直到初始损伤后 7 天才明显。 这些分子的晚期上调表明它们可能在涉及损伤引起的疼痛的后期伤害性通路中发挥作用。 由于这些神经调节剂与神经可塑性和疼痛有关，它们的延迟升高意味着传入神经在疼痛负荷发生后持续激活和/或功能障碍。 由于已知轴突变性需要 7 天才能发展，因此它可能导致改良的伤害性信号传导的延迟发生。

除了谷氨酸受体表达增加外，星形胶质细胞和神经元上调节谷氨酸从突触清除的谷氨酸转运蛋白的表达，如谷氨酸天冬氨酸转运蛋白、谷氨酸转运蛋白 1 和兴奋性氨基酸载体 1，也在疼痛小关节拉伸后 1 周的脊髓。 虽然星形胶质细胞谷氨酸转运蛋白（谷氨酸天门冬氨酸转运蛋白）在疼痛性损伤后 1 周上调，但在其他细胞上表达的谷氨酸转运蛋白 1 和兴奋性氨基酸载体 1 均下调，表明谷氨酸广泛而复杂的失调小关节损伤引起的疼痛。

与其他慢性疼痛病症一样，脊髓星形胶质细胞在疼痛性小关节拉伸后至少会激活 14 天。 小关节囊的机械损伤还调节小关节本身以及 DRG 中炎症介质的产生，包括促炎细胞因子和神经营养蛋白。 由于外周炎症增加了 DRG 神经元的过度兴奋性和 P 物质，以及疼痛的产生，最近的研究已经开始阐明外周炎症在小平面介导的疼痛背景下促进中枢敏化的分子机制。 最近，神经营养蛋白在小平面局部有牵连，并且在 CNS 中更广泛。 神经生长因子 (NGF) 在小关节牵张后 1 天就在小关节组织中增加，同时会产生疼痛。 此外，抑制 NGF 信号还可以防止疼痛和相关的脊髓神经元过度兴奋的发生，当抗 NGF 在胶囊拉伸后和疼痛发展之前立即关节内给予时，表明局部 NGF 在引发疼痛中的关键作用。 与 NGF 不同，神经营养因子脑源性神经营养因子 (BDNF) 的表达在稍后时间（第 7 天）在 DRG 和脊髓中增加，在小关节损伤后鞘内施用 BDNF 隔离分子 trkB-Fc 可部分减轻疼痛. 总的来说，这些 NGF 和 BDNF 研究不仅揭示了在挥鞭伤疼痛中发挥关键作用的重要新途径，而且还为治疗关节痛提供了潜在的治疗靶点。

组织学研究表明，腰椎小关节有丰富的神经支配，有包膜（Ruffini 型末梢，Pacinian 小体）、未包膜和游离神经末梢。 低阈值、快速适应的机械敏感神经元的存在表明，除了传递伤害性信息外，l-z 小面囊还具有本体感受功能。 除了P物质和降钙素基因相关肽外，还发现小面囊中相当大比例的神经末梢含有神经肽Y，表明存在交感神经传出纤维。 在软骨下骨和 l-z 关节的关节内夹杂物中也发现了神经纤维，这表明小平面介导的疼痛可能起源于关节囊以外的结构。 在退行性腰椎疾病中，已经在小关节软骨和滑膜组织中发现了炎症介质，例如前列腺素和炎症细胞因子白细胞介素 1、白细胞介素 6 和肿瘤坏死因子 α。

背角中的宽动态范围神经元可能能够调节许多慢性疼痛状态下的中枢敏化。 在他们的研究中，K.P.Quinn 等人。在大鼠模型中比较疼痛与非疼痛和假 C6/C7 颈椎小关节囊拉伸刺激发现，相对于非疼痛组，疼痛组中作为宽动态范围神经元作出反应的深层椎板中的细胞比例增加或假手术组 (p<0.0348)。

本研究中疼痛组中宽动态范围神经元数量的显着增加（69% 的神经元；p>0.0348）表明，背角深层神经元群反应的表型转变可能在调节小关节损伤后的慢性疼痛中起关键作用。

这些发现表明，过度的小面囊拉伸虽然不会产生可见的撕裂，但可以产生背角神经元活动的功能可塑性。 在受伤后第 7 天观察到的一系列刺激幅度的神经元放电增加，即挥鞭伤后小平面介导的慢性疼痛至少部分是由中枢敏化驱动的。

尽管腰痛综合征的大部分神经生理学和分子中枢及外周变化都与大鼠实验性挥鞭样暴露有关，但研究人员认为与 FJ 起源的慢性腰痛相关的中枢敏化机制可能是假设是一样的。

另一方面，先前 RFA 后异常神经出芽的机制可以解释增加病灶大小的必要性，尤其是在接受过这种技术多次治疗的患者中。

医学实践中去神经支配后的疼痛复发，以及来自不同消融技术的三度神经损伤的神经再生，具有共同的途径。 该途径包括巨噬细胞迁移、雪旺细胞增殖、用于制备基底膜的 CAM、用于轴突萌芽的雪旺细胞上的 NGF，以及增加的营养因子。

受伤的轴突以 1-2 毫米/天的速度再生，尽管该速度取决于许多因素并且可能因人而异。 由于从轴突病变到腰椎小关节的神经长度约为 30-40 毫米，神经再支配可在 3-6 周内发生。 当 >90% 的轴突受损时，再生是神经修复的主要形式。 在只有 20%-30% 的轴突受到影响的部分神经损伤中，保留的轴突的侧枝发芽有助于神经再支配。 奥山等人。表明心脏组织中的射频消融会在消融后 2 小时内导致异常神经发芽。 因此，背部神经的消融很可能会导致类似的发展，这可能会导致更快的失败率。

总之，本研究将从患有小关节 (FJ) 起源的严重慢性腰痛 (CLBP) 的人群中选择两组患者，这些患者已经接受了脊柱内侧支 (MBDR) 的常规射频消融术 (CRFA) 治疗，并且未能通过数字速率量表 (NRS) 测量至少 50% 的疼痛减轻。 严重的CLBP被认为是患者主观疼痛判断优于NRS评估的7。

第一组的特征是伤害性/机械性背痛。 第二组研究将以神经性背痛为特征。 这种差异将通过 DN4 评分高于 4 分 (Doleur Neurophatique 4) 和负干预前生态引导的内侧分支阻滞 (MBB) 来确定。 负 MBB 的特征是 NRS 减少低于 50%。

本研究的目的是试图阐明水冷射频 (WCRF) 在伤害性/机械性疼痛组 (NMPG) 和背根神经节 (DRG) 的脉冲射频 (PRF) 在神经性疼痛组中是否会造成更大的损伤与背椎内侧支 (MBDR) 的常规射频 (CRF) 相比，疼痛组 (NPPG) 可以改善患者的功能状态并减轻他们的腰痛负担。

如果研究中的假设得到证实，则与 CRF 组的患者相比，DRG-PRF 和 WCRF 组的 NRS 有望在统计学上显着降低，ODI 评分会有所改善。 目的是让患者开始康复/物理治疗计划，这是迄今为止 LBP 综合征临床护理的标准。

在这种情况下，结果可以支持我们在两组调查中的假设。

就像在代表本研究基础的病理生理学解释中已经强调的那样，使用 WCRF 技术增加病变面积应该会增加将树枝状神经再生末端定位到关节突关节的机会，从而导致更好的结果和可能更长的疗效NMPG 中的程序与 CRF 治疗组有关。 今天，不同的医生根据他们的个人偏好和逻辑可能性使用这两种技术，因为没有关于优势的决定性数据；即使是美国区域麻醉和疼痛医学协会 2020 年 (CPG-ASRAPM) 提出的最新腰椎小关节疼痛共识实践指南也评估“有间接证据和有限的直接证据表明，导致更大病变的技术（例如，更大的电极，更高的温度，更长的加热时间，正确的电极方向，流体调制）改善结果”（C 级，较低的确定性，即较大的病变会增加捕获神经的机会。 I 级，低水平确定较大的病变会增加疼痛缓解的持续时间）。

另一方面，在 NPPG 中，用 PRF 治疗 DRG 应该中断并可能治疗中枢疼痛敏化基础上的细胞间和分子回路，从而改善本研究中考虑的结果。

这项研究的最大努力将是所有程序的标准化，以允许最大的可重复性，符合 CPG-ASRAPM 提出的小关节起源腰痛诊断和治疗的最新建议以及目前的最佳实践英国疼痛协会 (CBP-BPS) 发布的腰椎小关节射频去神经支配术。

FJ 起源的慢性 LBP 可能与中枢敏化机制有关的理论是一个新的研究领域，目前还没有其他研究探索我们的治疗假设。

因此，重要的是开展研究项目，阐明哪些技术变量可以改善疼痛控制，最重要的是，可以改善这些患者的生活质量。

该项目的一些结论可能会被全球疼痛科的专业人员应用到他们的日常活动中，以便为我们的患者提供最好的护理和最好的结果。 这是一项临床研究，因此可以直接将其转化为临床实践。

治疗 射频 (RF) 信号对神经组织的应用在运动、情绪和慢性疼痛障碍的治疗中得到了很好的应用。 当流经 RF 探头活动尖端的高频电流 (100-1,000 kHz) 将躯体/神经节或轴突/神经的温度升高到破坏性水平 (45-50 °C) 通过摩擦加热。 该过程称为射频热损伤、射频热凝、射频消融或热射频。 被 RF 加热损坏的组织体积称为热损伤。 单极射频（本院使用的技术）是指探针电极和放置在皮肤表面的大面积接地垫之间的电流。 双极射频是指没有接地垫的两个探针电极之间的电流。

射频热损伤包括冷却射频，其中电极通过循环流体在内部冷却，但周围组织暴露于破坏性温度。 水冷射频 (WCRF) 消融是一种微创神经消融技术，用于治疗各种疼痛综合征。 WC-RF 应用的镇痛机制类似于 CRF 应用：通过放置在目标神经结构附近的电极施加射频 (RF) 能量，产生热损伤，目的是中断传入伤害感受路径。 已经提到的不同之处在于，“冷却”射频探头的探头尖端有水流过，这使尖端保持冷却并允许进行更大的损伤。 由于医生实际上看不到他试图瞄准的神经，理论上较大的损伤应该会增加他击中它的机会。 水的“冷却”还允许温度低于标准 RF 所需的温度（大约 60°C）。人们普遍认为 PRF 作用机制（涉及较低的温度，低于 42-44°C）是很可能与感应电场有关，而不是与热效应有关。 已经报道了暴露于 PRF 电场的不同影响。 一些研究揭示了 PRF 处理后神经元细胞形态学变化的证据，这些变化会影响轴突的内部结构。 这些结构变化包括线粒体肿胀和微管和微丝正常组织的破坏，它们优先影响 C 纤维，并在较小程度上影响 Aδ 纤维。 此外，还发现了短暂的超微结构变化，例如神经内膜水肿和胶原沉积。 除了结构变化外，还观察到对细胞活性和基因表达的影响以及炎症蛋白表达的增加。 所有这些作用都可能抑制神经信号通过 C 纤维的传递，从而缓解疼痛。

待损伤的内侧分支的数量和侧向由疼痛医师进行临床检查后决定。 选择阻滞靶点时，应根据临床表现、放射学检查结果（如有）、透视下触诊压痛程度来确定水平。 单次坐姿最多可损伤四个椎体水平的八个内侧分支，单侧疼痛的受试者接受单侧治疗。 单次治疗每侧最多三个 DRG。

由于各种原因，内侧支阻滞是唯一可接受和有效的诊断测试，作为内侧支神经切断术的指征。 腰椎内侧支神经切断术的范例是通过凝固介导（传递）疼痛的神经来减轻患者的疼痛。 因此，一个必要的先决条件是必须证明目标神经是造成患者疼痛的原因。 这是通过调节疼痛的颈椎和腰椎背支的内侧分支的受控诊断块来实现的。 为了减少响应误报的可能性，受控块是强制性的。

从这个意义上讲，一个问题表现为文献中描述的安慰剂效应的假阳性 MBB 百分比相对较高（高达 30%）（对 MMB 有积极反应的患者，但在持续获益后失败或可能再次失败）常规程序-对照组）。 另一方面，一些患者可能对 MBB 有积极反应，但表现出神经性背痛，可能导致选择偏倚，因为在这种情况下，背痛起源所涉及的机制可能既是神经性的又是伤害性/机械性的自然。

考虑到假阳性组中安慰剂相关效应的比例很高，排除这种假阳性的唯一方法是进行安慰剂对照的术前 MBB，其中安慰剂程序将难以获得任何伦理委员会的批准，由于此程序相对安全。

出于这个原因，该研究人员决定排除 MBB 阳性但患有神经性疼痛的患者以及 MBB 阴性和 DN4 评分阴性的患者。

本研究中招募的所有患者之前都曾在我们的疼痛服务中接受过经验丰富的干预麻醉师的治疗（这将假设由于之前的无效技术而对 MBB 实际呈阳性的患者百分比应该非常低）。

事实上，该研究小组决定在我们的技术手术室中，在超声引导下，使用 0.5 mL 左旋布比卡因 5 mg/mL 进行单次 MBB，这是一致的首选解决方案，针尖位于之间的曲率上关节突和横突。

在过去的三十年里，三种射频技术一直在使用。 科学界通过最初描述每个大陆的名称来称呼它们：欧洲、北美和澳大利亚。

Nath 和所有人描述的技术。 和上次英国疼痛协会关于腰椎小关节RFA最佳实践共识中提到的治疗标准类似，类似于澳大利亚的技术，描述如下：腰椎可视化，射线束调整到从后外侧角度获得横突上缘内侧部分曲率的最佳视图，在那里它上升成为上关节突的腹外侧缘。 对于因关节炎改变而具有肥大性上关节突的患者，可能需要更大的侧向旋转。 然后将 C 形臂向尾部倾斜，这样射线照相光束的方向是从下方向上看，并沿着内侧分支所在的凹槽稍微向内侧看。

在所谓的“隧道技术”中，沿射线照相光束的方向引入带有 5 mm 活动尖端的 22 SWG SMK C15 插管，直到与横向过程的下部（L5 和更高）进行骨接触。 然后旋转插管，使斜面靠在骨上，使针头在凹槽中向上滑动，保持与骨表面接触，直到尖端位于上边界和由上边界形成的曲率中心横突上升形成关节突的外侧缘。 然后在隧道视图、后侧视图以及头部视图中检查该位置。 侧视图证实插管没有太深，侵占孔。

在 S1 水平（L5 背支）保持类似的视图，将插管放置在 S1 上关节突外侧下部与骶骨翼上表面之间的凹槽中。 隧道视图确认了凹槽中的位置。 检查向前推进，旋转 C 形臂，从更外侧的角度观察 S1 上关节突的前缘，然后从更头侧的角度观察针尖相对于前缘的位置骶骨的翼。

关于DRG，放射学位置可分为椎管内、椎间孔和椎间孔外3种类型；大多数 DRG 神经元属于椎间孔型。 该位置对应于透视侧视图中椎间孔的后颅象限，以及前后位 (AP) 视图中的椎弓根柱中部。 然而，如果关节炎退行性改变和椎间孔狭窄严重，则在透视下将针定位到靶向 DRG 可能很困难。 因此，针尖可以横向放置在 AP 视图中相应椎弓根的一侧。 当射频针接近目标位置时，取下射频针的管心针，插入射频探头。 与澳大利亚技术类似，C 形臂放置在治疗侧 20-30° 的侧向倾斜处，尾端略微倾斜，以更好地观察孔，就在横突下缘下方，放置隧道视野中的针头。 RF 探头的最终位置由感官刺激 (50 Hz) 确定，电压低于 0.5 V。针与 DRG 的接近程度由适当的 50 Hz (0.4-0.6 V) 感官刺激确定，当患者有刺痛感。 如果阈值超过 0.5V，针会小心推进，直到患者感觉到感官刺激。 2 Hz 的运动刺激用于确定阈值 1.5-2.0 倍于感觉阈值，以避免放置在前神经根附近并安全地执行程序。 针尖定位结束时的造影剂注射可以代表进一步的确认。

尽管弯曲插管可能会增加病变的大小，但带有 5 毫米活动尖端的直 22 号插管仍然是最常用于小神经射频去神经支配的工具，它将成为CRF 组和 DRG-PRF 组。 将为 WCRF 放置一个 4 毫米有源尖端 10 厘米长的 17G 插管。

本组研究将采用改良的 Nath 技术（使用 5 至 15 度的头尾倾斜度和类似于澳大利亚先进技术获得的针视图），用于 MBDR 的 CRF 和 WCRF 消融。

射频插管的位置将通过具有 AP、斜位和侧位视图的荧光透视法来确认。 一旦插管 (e) 位置得到确认，将进行常规运动测试，下肢肌肉收缩阈值为 2V。 低于阈值的下肢肌肉收缩将促使射频插管重新定位。 当预期有单个病变时（CRF 组），将应用感觉刺激； 0.6V 的感觉刺激意味着针头距离 MBDR 不到 3 毫米，这是实现足够损伤的理想距离。 当计划有多个或大的病灶时，感觉刺激的证据尚无定论；尽管如此，仍决定检查参与本研究的所有患者的感觉刺激，因为知道在 WCRF 和 CRF 组中，这种刺激可能没有定论。

由于 WCRF 中预期的病变尺寸较大，如 Malik 等人的工作所建议的那样。 研究人员将通过采取以下安全措施确保与节段性脊神经的“安全距离”：(a) 电极尖端将放置在横突上，与上关节突交界处横向约 4 毫米； (b) 将修改用于感官测试的参数，并在 > 0.6 V、0.8 V 至 1.0 V 之间寻找感觉异常。

对于 CRF 和 WCRF，在开始治疗之前，将通过插管注射 1 ml 1% 的利多卡因。

在 CRF 组中，每个损伤将在 80°C 下进行 90 秒。 每个治疗水平将施加一个损伤。

WCRF 组中的每个损伤将在 60°C 下进行 150 秒。 每个治疗水平将应用一个损伤。

在程序结束时，在这两个组中，将在拔针前注射 1 至 1.5 毫升罗哌卡因 0.2% 8 毫升 + 倍他米松 11.8 毫克 2 毫升的混合物。

在 DRG-PRF 的情况下，施加脉冲电流（20 毫秒，2 赫兹）（1 次，持续 120 秒），具有 45V 输出，持续 20 毫秒的脉冲（480 毫秒暂停）。 在此过程中，电极尖端的温度不应超过 42℃。

在手术结束时，将在拔针前注射 0.5 至 1 毫升罗哌卡因 0.1% 8 毫升和地塞米松 8 毫克的混合物。

CRF 治疗和 DRG-PRF 将通过 Cosman G4 射频发生器实现。 对于 WCRF，将使用 Halyard 的 COOLED 射频发生器。 所有的程序都可以在日间医院进行，无需住院。

针头定位，退回电线并插入探针；测得的阻抗必须在 200 和 700Ω 之间，以确认与目标结构的接近度。

所有患者都将处于俯卧位。