Maksan valtimoinfuusiopumppukemoterapia yhdistettynä systeemiseen kemoterapiaan (PUMP-IT) (PUMP-IT)

PERUSTELUT - Kolorektaalisyöpä (CRC) on kolmanneksi yleisin syöpä, jonka vuosittainen ilmaantuvuus on 14 000 potilasta Alankomaissa. Kaikista etäpesäkkeistä kärsivistä potilaista 32 %:lla on eristettyjä kolorektaalisia maksametastaaseja (CRLM). CRLM:n paikallinen hoito, eli resektio, ablaatio ja/tai stereotaktinen sädehoito, on ainoa mahdollisesti parantava vaihtoehto. Valitettavasti yli 75 %:lla näistä potilaista on CRLM, jotka (alkuvaiheessa) eivät sovellu sellaiseen paikalliseen hoitoon.

Nykyinen ei-leikkauskelpoisen CRLM:n hoito sisältää myöhempiä systeemisen (kemo)hoidon linjoja, joilla pyritään muuttamaan CRLM ei-leikkauskelpoisesta resekoitavaksi tai paikallisesti hoidettavaksi tilaan eloonjäämisen pidentämiseksi. Nykyaikaisten ensimmäisen linjan systeemisten kemoterapeuttisten hoito-ohjelmien muuntumisasteita, kuten on kuvattu useissa retrospektiivisissä tutkimuksissa erittäin valituilla potilailla, havaitaan 10–76 %:lla potilaista, mikä johtaa 33–43 %:n viiden vuoden eloonjäämiseen muutoksen jälkeen. Potilaille, joilla on etenevä sairaus, jotka saavat ensilinjan hoitoa, tarjotaan toisen linjan systeemistä hoitoa. Muutos toisen linjan systeemisen hoidon aikana on harvinaista, ja sitä on kuvattu vain 7–13,5 %:lla potilaista. Näillä potilailla on huono ennuste ja keskimääräinen elinikä on noin 10-15 kuukautta. Paikallista hoitoa saavien potilaiden kokonaiseloonjääminen toisen linjan systeemiseen hoitoon siirtymisen jälkeen on kuitenkin verrattavissa ensimmäisen linjan systeemiseen hoitoon siirtymisen jälkeen havaittuun.

Maksan valtimoinfuusiopumppu (HAIP) voi toimittaa suuriannoksista alueellista kemoterapiaa CRLM:lle käyttämällä ainutlaatuista valtimoverenkiertoa. Floksuridiinia käytetään HAIP-kemoterapiaan, koska sen puoliintumisaika on kymmenen minuuttia, ensikierron vaikutus on 95 % ja se mahdollistaa suuren intrahepaattisen annostelun, mikä lisää maksaaltistusta kertoimella 400 ja systeeminen altistus on minimaalinen (esim. komplikaatioita). Nämä HAIP-kemoterapian erityisominaisuudet mahdollistavat suurten annoksen paikallisen HAIP-hoidon yhdistämisen systeemiseen hoitoon.

Useat Memorial Sloan Kettering Cancer Centerin (MSKCC) (New York, USA) tekemät yhden keskuksen tutkimukset ovat osoittaneet korkeita vasteprosentteja HAIP-kemoterapialla yhdistettynä systeemiseen hoitoon ei-leikkauskelvottomassa CRLM:ssä. Alun perin ei-leikkauskelvottoman CRLM:n resektioon siirtymistä on havaittu jopa 57 %:lla potilaista, jotka eivät ole saaneet kemoterapiaa, ja 20–38 %:lla potilaista, jotka ovat saaneet aikaisempaa systeemistä hoitoa ja joita on hoidettu HAIP:n ja systeemisen hoidon yhdistelmällä. Konversiosta riippumatta yhdistetty hoito johti mediaanikäyttöjärjestelmään 50,8-76,6 kuukautta ja 5 vuoden OS 51,9 % potilailla, jotka eivät ole saaneet kemoterapiaa. Mediaani ja 5 vuoden elinikä oli 27,7-35 kuukautta ja 27,9 % potilailla, joita on aiemmin hoidettu systeemisellä hoidolla.

Vaikka nämä tulokset ovat vaikuttavia, ne tulevat yhdestä keskuksesta, eikä niitä ole vielä vahvistettu muualla. Tärkeimmät syyt olivat HAIP-istutuksen teknisesti haastava kirurginen toimenpide sekä HAIP-kemoterapian tiukka seuranta ja spesifinen hallinta, joka vaatii erittäin ammattitaitoista monitieteistä hoitotiimiä.

Yhdistelmähoitoa koskeva tutkimus vaaditaan sen toteuttamiskelpoisuuden osoittamiseksi monikeskusympäristössä MSKCC:n ulkopuolella ennen kuin satunnaistettu vaiheen III monikeskustutkimus voidaan aloittaa Alankomaissa.

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU – Kaikille kelvollisille potilaille, jotka ovat allekirjoittaneet tietoon perustuvan suostumuksen (rekisteröinti) ja täyttävät kaikki osallistumiskriteerit (sisällyttäminen), tehdään kirurginen HAIP-istutus. HAIP-toimintaa arvioidaan perfuusiotestillä leikkauksen aikana ja leikkauksen jälkeen ennen lääkehoidon aloittamista. Yhdistetty HAIP-kemoterapia ja systeeminen kemoterapia aloitetaan 6 viikon sisällä leikkauksen jälkeen. Kliiniset ja laboratoriotutkimukset sekä kemoterapian antaminen suunnitellaan kahden viikon välein. Vasteen arvioinnit suoritetaan rintakehän/vatsan CT- ja CEA-mittauksilla joka 2. HAIP-sykli (joka 4 systeemisen kemoterapiasyklin välein) yhdistelmähoidon aikana.

Yhdistettyjä hoitojaksoja jatketaan taudin etenemiseen, vakavaan toksisuuteen, CRLM:n muuttumiseen paikalliseen kirurgiseen hoitoon tai potilaiden vetäytymiseen asti. HAIP-kemoterapian lopettamisen jälkeen hoito ja/tai seuranta ovat tavallisen kliinisen käytännön mukaisia.