Chimiothérapie par pompe à perfusion artérielle hépatique associée à une chimiothérapie systémique (PUMP-IT) (PUMP-IT)

JUSTIFICATION - Le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer le plus fréquent avec une incidence annuelle de 14 000 patients aux Pays-Bas. De tous les patients présentant des métastases, 32 % ont des métastases hépatiques colorectales isolées (MRLC). Le traitement local du CRLM, c'est-à-dire la résection, l'ablation et/ou la radiothérapie stéréotaxique, est la seule option potentiellement curative. Malheureusement, plus de 75% de ces patients ont des CRLM qui ne sont (initialement) pas adaptés à un tel traitement local.

Le traitement actuel du CRLM non résécable comprend des lignes ultérieures de (chimio)thérapie systémique visant à convertir le CRLM d'un état non résécable à un état résécable ou traitable local afin de prolonger la survie. Les taux de conversion des schémas chimiothérapeutiques systémiques modernes de première ligne, tels que décrits dans de multiples études rétrospectives avec des patients hautement sélectionnés, sont observés chez 10 à 76 % des patients, ce qui entraîne une survie à 5 ans de 33 à 43 % après la conversion. Les patients atteints d'une maladie évolutive sous traitement de première intention se voient proposer un traitement systémique de deuxième intention. La conversion au cours du traitement systémique de deuxième ligne est rare et décrite chez seulement 7 à 13,5 % des patients. Ces patients ont un mauvais pronostic avec une SG médiane d'environ 10 à 15 mois. Cependant, la survie globale (SG) des patients sous traitement local après conversion au traitement systémique de deuxième ligne est comparable à celle observée après conversion au traitement systémique de première ligne.

La pompe à perfusion artérielle hépatique (HAIP) peut administrer une chimiothérapie régionale à haute dose au CRLM en utilisant son apport sanguin artériel unique. La floxuridine est utilisée pour la chimiothérapie HAIP en raison des avantages d'avoir une demi-vie de dix minutes, un effet de premier passage de 95 % et de permettre un dosage intrahépatique élevé entraînant une exposition hépatique accrue d'un facteur 400, avec une exposition systémique minimale (par ex. complications). Ces propriétés spécifiques de la chimiothérapie HAIP permettent de combiner une thérapie HAIP locale à haute dose avec une thérapie systémique standard.

Plusieurs études monocentriques du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) (New York, États-Unis) ont montré des taux de réponse élevés avec la chimiothérapie HAIP en association avec un traitement systémique pour le CRLM non résécable. La conversion en résection du CRLM initialement non résécable a été observée chez jusqu'à 57 % des patients chimio-naïfs et chez 20 % à 38 % des patients ayant déjà reçu un traitement systémique traité par l'association de HAIP et d'un traitement systémique. Indépendamment de la conversion, la thérapie combinée a entraîné une SG médiane de 50,8 à 76,6 mois et une SG à 5 ans de 51,9 % pour les patients naïfs de chimiothérapie. La SG médiane et à 5 ans était de 27,7-35 mois et de 27,9 %, respectivement, pour les patients ayant déjà été traités par thérapie systémique.

Bien que ces résultats soient impressionnants, ils proviennent d'un seul centre et n'ont pas encore été confirmés ailleurs. Les raisons les plus importantes étaient la procédure chirurgicale techniquement difficile de l'implantation de HAIP et la nécessité d'une surveillance rigoureuse et d'une gestion spécifique de la chimiothérapie HAIP nécessitant une équipe de traitement multidisciplinaire hautement qualifiée.

Une étude portant sur le traitement combiné est nécessaire pour prouver la faisabilité dans un cadre multicentrique en dehors du MSKCC avant qu'un essai multicentrique randomisé de phase III puisse être lancé aux Pays-Bas.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE - Tous les patients éligibles qui ont signé un consentement éclairé (inscription) et qui répondent à tous les critères d'inclusion (inclusion) subiront une implantation chirurgicale HAIP. La fonction HAIP est évaluée par un test de perfusion pendant la chirurgie et en postopératoire avant de commencer le traitement médicamenteux. Le début de la chimiothérapie combinée HAIP et de la chimiothérapie systémique est visé dans les 6 semaines postopératoires. Les évaluations cliniques et de laboratoire et l'administration de la chimiothérapie sont prévues toutes les deux semaines. Les évaluations de la réponse seront effectuées avec une tomodensitométrie thorax/abdomen et une mesure de l'ACE tous les 2 cycles HAIP (tous les 4 cycles de chimiothérapie systémique) pendant la thérapie combinée.

Les cycles thérapeutiques combinés sont poursuivis jusqu'à progression de la maladie, toxicité sévère, conversion du CRLM en traitement local chirurgical ou retrait du patient. Après l'arrêt de la chimiothérapie HAIP, le traitement et/ou le suivi sont conformes à la pratique clinique standard.