Polidokanolivaahto VS valtimoligaatio peräpukamissa

JOHDANTO:

Instrumentaaliset toimistopohjaiset toimenpiteet ovat yleensä indikoituja sisäisen peräpukamataudin I ja II asteille, jotka eivät kestä konservatiivisia lääketieteellisiä hoitoja, ja tietyissä asteen III peräpukamatautitapauksissa. Huolimatta siitä, että nämä tekniikat ovat invasiivisia, ne ovat konservatiivisempia kuin kirurgiset hoidot ja ovat myös tehokkaita. Ensisijaiset tavoitteet ovat redundantin kudoksen määrän vähentäminen, verisuonten vähentäminen ja peräpukamien tyynyjen kiinnittäminen prolapsin minimoimiseksi. Toimistopohjaisia ​​toimenpiteitä ovat mm. kuminauhaligaatio (RBL), skleroterapia (nestemäiset ja vaahtoaineet), infrapunavalokoagulaatio, kryoterapia, radiotaajuusablaatio.

Hemorrhoidal skleroosi on toimenpide, joka on tarkoitettu I ja II asteen peräpukamatautien hoitoon. Sitä on käytetty myös sisäisen asteen III peräpukamatautien hoidossa, mutta sen tehosta on vain vähän tietoa. Anoskoopin läpi ja Blanchard-tekniikan mukaisesti sisäiset peräpukamat paikannetaan ja ruiskutetaan skleroosiaineella submukoosaan peräpukaman tyveen, anterolateraalisen linjan yläpuolelle. Sklerosantti aiheuttaa myöhemmin tulehdusvasteen ja fibroosin, joka katkaisee verisuonten verenkierron. Useita sklerosantteja on käytetty, mukaan lukien etanoliamiini, kiniini, hypertoninen suolaliuos, alumiinikaliumsulfaatti ja tanniinihappo (ALTA) ja 5 % fenoli öljyssä. Äskettäin peräpukamatautien hoidossa alettiin käyttää uutta sklerosoivaa ainetta, polidokanolia. Se on ioniton pesuaine ja koostuu hydrofiilisestä polyeteenioksidiketjusta yhdistettynä hydrofobiseen alifaattiseen dodekyylialkoholiin. Suonikohjuihin ruiskutettuna polidokanoli vahingoittaa verisuonten endoteelia, mikä mahdollistaa verihiutaleiden aggregoitumisen. Lopulta tiheä verihiutaleiden, solujätteen ja fibriinin verkosto tukkii suonen, joka myöhemmin korvataan sidekudoksella. Peräpukamatautien hoidon lisäksi polidokanolia käytetään alaraajojen suonikohjujen skleroterapiaan ja ruokatorven suonikohjujen hoitoon. Tämän sklerosoivan aineen etuja ovat erittäin tyydyttävä tehokkuus, alhainen nekroottinen potentiaali ja hyvä yleinen sietokyky. Samalla sillä on paikallispuudutusvaikutus, joka mahdollistaa lähes kivuttoman skleroterapian. Siitä huolimatta sen käyttö on vasta-aiheista potilaille, joilla on akuutteja tromboembolisia sairauksia ja niille, jotka ovat allergisia lääkkeelle. Polidokanolia voidaan käyttää nestemäisessä tai vaahtomuodossa. On todistettu, että vaahtokoostumus mahdollistaa suuremman tehokkuuden, koska se vaatii pienempiä annoksia skleroosiainetta. Tämä johtuu siitä, että skleroottinen vaikutus maksimoidaan lisäämällä kosketuspinta-alaa suonikohjujen seinämien kanssa. Tämä vaahto on valmistettu aiemmin Tessarin menetelmällä, jossa kaksi 10 ml:n ruiskua on yhdistetty 3-suuntaisella sulkuhanalla. Ruiskut sisältävät ilmaa ja sklerosoivaa ainetta (3 % polydokanolia) suhteessa 4:1, ja 20 kulkua ruiskusta toiseen tehdään sklerosoivan vaahdon saamiseksi. Useat tutkimukset raportoivat skleroterapian käytön tehokkuudesta nestemäisellä polidokanolilla peräpukamasairauksissa. Erityisesti luokan I peräpukamien hoitoon on olemassa yksi tutkimus, joka osoittaa polidokanolivaahdon paremman verrattuna sen nestemäiseen formulaatioon. Sen käytöstä ei kuitenkaan ole tutkimuksia muissa peräpukamatautien kuin asteen I hoidossa. Skleroterapian yleisimpiä komplikaatioita ovat lievä epämukavuus tai verenvuoto. Vaikka se on erittäin turvallinen hoitovaihtoehto, joitakin vakavia sivuvaikutuksia, mukaan lukien erektiohäiriöt ja virtsanpidätys, on raportoitu. Sklerosantin oikea injektiotekniikka on välttämätöntä komplikaatioiden, kuten limakalvon haavaumien tai nekroosin, eturauhasen absessin ja retroperitoneaalisen sepsiksen välttämiseksi. Skleroterapia on pätevä vaihtoehto, kun konservatiivinen hoito on epäonnistunut. Lisäksi tätä menetelmää voidaan käyttää myös sellaisten potilaiden hoitoon, joiden verenvuoto on pääoire, antitromboottista lääkitystä saavien potilaiden sekä kirroosi- ja immuunipuutospotilaiden hoitoon.

Kirurginen hoito on varattu ei-kirurgisille lähestymistavoille vaikeasti hoidettaville tapauksille, asteen IV tai sekoitettu peräpukamatauti (sisäiset ja ulkoiset komponentit), oireinen peräpukamatauti, johon liittyy samanaikainen anorektaalinen patologia ja lopuksi, jos se on potilaan valinta. Vaikka kirurginen lähestymistapa on ilmeisesti tehokkaampi kuin instrumentaalinen hoito, se liittyy myös huomattavaan leikkauksen jälkeiseen sairastuvuuteen, erityisesti leikkauksen jälkeiseen kipuun ja päivittäisten toimintojen rajoittumiseen. Useita kirurgisia menetelmiä on kuvattu, mukaan lukien avoin ja suljettu hemorrhoidektomia, doppler-ohjattu hemorrhoidal artery ligaation (HAL) ja hemorrhoidectomy nitoja. Kunkin menetelmän valinnassa tulee ottaa huomioon peräpukamataudin aste ja potilaan vallitsevat oireet sekä keskuksen kokemus.

HAL-tekniikkaan kuuluu Doppler-ultraäänen ja erikoistuneen anoskoopin käyttö. Periaatteisiin kuuluu Doppler-anturin käyttö kuuden tärkeimmän ravintovaltimoiden tunnistamiseksi peräaukon sisällä ja niiden sidominen imeytyvällä ompeleella hampaiden linjan yläpuolella, minkä vuoksi kipuun liittyy vähemmän. Lopuksi suoritetaan redundantin hemorrhoidal limakalvon levitys (jos on hemorrhoidal tai muco-hemorrhoidal prolapsi), joka tunnetaan nimellä recto-anal-repair (RAR), mukopeksia tai hemorrhoidopeksia. Tämän tuoreen kirurgisen toimenpiteen tavoitteena on hoitaa potilaiden oireita ilman kudosvaurioita. HAL:n varhaiset tulokset olivat lupaavia, ja niiden kipupisteet olivat alhaisemmat kuin hemorrhoidektomia, ja verenvuodon ja kudosten esiinluiskahduksen lievittäminen yli 90 %:lla potilaista. Sen jälkeen on tehty useita satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia, joissa tulokset ovat ristiriitaisia. Tällä hetkellä HAL on edelleen käyttökelpoinen lähestymistapa monipylväisiin sisäisiin peräpukamiin. Leikkauksen jälkeisen kivun lyhytaikaiset hyödyt eivät kuitenkaan ole viime aikoina olleet yhtä merkittäviä kuin aikaisemmissa tutkimuksissa. Myös pitkäaikaisen uusiutumisen määrä on lisääntynyt asteittain, erityisesti asteen III ja IV peräpukamien osalta.

Joitakin tutkimuksia on tehty tarkoituksena verrata ei-kirurgisten toimistopohjaisten hoitojen tehokkuutta kirurgisiin hoitoihin.

Monikeskisessä, avoimessa, satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa verrattiin RBL:ää ja HAL:ia, mikä paljasti kirurgisen toimenpiteen suuremman tehokkuuden. Jos RBL:ää kuitenkin pidetään hoitojaksona, johon liittyy toistuva nauhan muodostus, toimenpiteet ovat yhtä tehokkaita. Lisäksi HAL osoittautui tuskallisemmaksi kuin RBL. Toinen tutkimus, jossa verrattiin infrapunavalokoagulaatiota HAL:iin, osoitti, että molemmat menetelmät ovat minimaalisesti invasiivisia ja niihin liittyy minimaalista epämukavuutta, mutta HAL on infrapunafotokoagulaatiota tehokkaampi peräpukamien oireiden hallinnassa. Polidokanolivaahtoskleroterapian ja hemorrhoidal valtimoiden ligaation välillä ei ole tähän mennessä tehty vertailevia tutkimuksia.

Siksi tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida ja verrata peräpukamatautien hoidon turvallisuutta ja tehokkuutta polidokanolivaahtoskleroterapialla ja HAL-RAR:lla.

MENETELMÄT:

Prospektiivinen, yksikeskinen tutkimus (Centro Hospitalar Universitário do Porto), jonka tavoitteena on vertailla hoitotekniikoiden tehokkuutta ja turvallisuutta potilailla, joilla on aste II ja III peräpukamatauti.

Lähetetyt potilaat jaettiin satunnaisesti jompaankumpaan tässä tutkimuksessa käsitellystä hoidosta (SP ja HAL-RAR).

Kaikilla osallistujilla olisi pitänyt olla aiempi endoskopiatutkimus, vähintään sigmoidoskopia tai täydellinen kolonoskopia, jos he olivat yli 50-vuotiaita tai nuorempia, ja heidän suvussa on ollut paksusuolensyöpää, paksusuolen adenoomia tai epäilty tulehduksellinen suolistosairaus.

Mukaan otettiin vain potilaat, jotka suostuivat tietoiseen suostumukseen, sen jälkeen kun oli selkeästi selitetty tutkimuksen tyyppi ja suoritettava toimenpide.

Seulontakäynneillä kerättiin demografisia ja antropometrisiä tietoja (kuten ikä, sukupuoli, paino ja pituus, koulutus ja työllisyystilanne) sekä peräpukamataudin aste. Sodergrenin oireiden asteikon ja verenvuodon vakavuuden arvioimiseen käytettiin peruskyselylomakkeita.

Saatiin tietoinen suostumus ja esite, jossa selitettiin tutkimus ja riittävä ruokavalio- ja käyttäytymishoito. Lisäksi kaikille osallistujille annettiin suora yhteys mahdollisiin epäilyihin ja komplikaatioista ilmoittamiseen, jolloin olisi tehtävä lisähavaintoja.

Toimistohoitoa tehtäessä harkittiin interventiojaksoa, jossa potilaita tarkkailtiin 3 viikon välein (tarvittava istuntojen määrä, enintään 3, riippui kliinisestä vasteesta - jos 3 viikkoa edellisen hoidon jälkeen, osallistuja sai nolla pistettä Sodergrenin asteikolla ja hänen verenvuotoluokka oli ≤1, hän ei ollut ehdokas lisäinstrumentaaliseen hoitoon.).

Kirurginen hoito tehtiin vain kerran. Kuukausi tämän interventiojakson jälkeen Sodergrenin oireiden asteikko ja verenvuodon vakavuus arvioitiin uudelleen. Lisäksi arvioitiin komplikaatiorekisteri sekä vaikuttavuus henkilökohtaiseen ja työelämään, jos niitä sovellettiin, mitattuna työttömyyspäivinä. Potilaita seurattiin 3 kuukauden välein yhteensä 6 kuukauden ajan peräpukamatautien oireiden uusiutumisen arvioimiseksi.