Polidocanol Foam VS podvázání tepen u hemoroidálního onemocnění

ÚVOD:

Instrumentální ambulantní výkony jsou obvykle indikovány u interních hemoroidálních onemocnění I. a II. stupně, které jsou refrakterní na konzervativní léčbu, au vybraných případů hemoroidálního onemocnění III. Přestože jsou invazivní, jsou tyto techniky konzervativnější než chirurgická léčba a jsou také účinné. Primárními cíli je snížit množství nadbytečné tkáně, snížit vaskularitu a připevnit hemoroidální polštářky, aby se minimalizoval prolaps. Mezi procedury v ordinaci patří mimo jiné ligace gumičkou (RBL), skleroterapie (tekutá a pěnová činidla), infračervená fotokoagulace, kryoterapie, radiofrekvenční ablace.

Hemoroidální skleróza je postup indikovaný k léčbě hemoroidálního onemocnění I. a II. stupně. Používá se také při léčbě interního hemoroidálního onemocnění III. stupně, ale existují omezené údaje o jeho účinnosti. Provádí se anoskopem a podle Blanchardovy techniky jsou vnitřní hemoroidy lokalizovány a injikovány sklerotizačním materiálem do submukózy na bázi hemoroidu nad anterolaterální linií. Sklerotizující látka následně způsobí zánětlivou reakci a fibrózu, která přeruší cévní zásobení krví. Byla použita řada sklerosantů včetně ethanolaminu, chininu, hypertonického fyziologického roztoku, síranu hlinitého a draselného a kyseliny tříslové (ALTA) a 5% fenolu v oleji. V poslední době se v léčbě hemoroidů začalo používat nové sklerotizující činidlo polidokanol. Je to neiontový detergent a skládá se z hydrofilního polyethylenoxidového řetězce kombinovaného s hydrofobním alifatickým dodecylalkoholem. Při injekci do křečových žil polidokanol poškozuje endotel krevních cév, což umožňuje agregaci krevních destiček. Nakonec hustá síť krevních destiček, buněčného odpadu a fibrinu ucpe cévu, která je následně nahrazena pojivovou vazivovou tkání. Kromě léčby hemoroidálních onemocnění se polidokanol používá ke skleroterapii křečových žil dolních končetin a k léčbě jícnových varixů. Mezi výhody tohoto sklerotizačního činidla patří vysoce uspokojivá účinnost, nízký nekrotický potenciál a dobrá obecná tolerance. Zároveň má lokálně anestetický účinek, který umožňuje téměř bezbolestnou skleroterapii. Přesto je jeho použití kontraindikováno u pacientů s akutním tromboembolickým onemocněním au pacientů s alergií na lék. Polidokanol lze použít v kapalné nebo pěnové formě. Bylo prokázáno, že pěnová formulace umožňuje větší účinnost, protože vyžaduje nižší dávky sklerotizačního činidla. Je to proto, že sklerotický efekt je maximalizován zvětšením kontaktní plochy se stěnami varixů. Tato pěna je předem připravena podle Tessariho metody, ve které jsou dvě 10ml stříkačky spojeny 3cestným uzavíracím kohoutem. Injekční stříkačky obsahují vzduch a sklerotizační činidlo (3% polydokanol) v poměru 4:1 a je provedeno dvacet průchodů z jedné stříkačky do druhé, aby se získala sklerotizující pěna. Několik studií uvádí účinnost použití skleroterapie tekutým polidokanolem u hemoroidních onemocnění. Specificky pro léčbu hemeroidů I. stupně existuje jedna studie, která ukazuje nadřazenost polidokanolové pěny ve srovnání s její kapalnou formulací. Existuje však nedostatek výzkumu o jeho použití u hemoroidních onemocnění jiných než I. stupně. Mezi nejčastější komplikace skleroterapie patří drobné nepohodlí nebo krvácení. Přestože se jedná o velmi bezpečnou možnost léčby, byly hlášeny některé závažné nežádoucí účinky, včetně erektilní dysfunkce a zadržování moči. Správná injekční technika sklerosantu je nezbytná, aby se zabránilo komplikacím, jako je ulcerace nebo nekróza sliznice, prostatický absces a retroperitoneální sepse. Skleroterapie je platnou alternativou, když konzervativní terapie selhala. Kromě toho lze tento postup použít i pro léčbu pacientů, jejichž hlavním příznakem je krvácení, u pacientů na antitrombotické léčbě, stejně jako u pacientů s cirhózou a imunokompromitovaných pacientů.

Chirurgická léčba je vyhrazena pro případy refrakterní na nechirurgické přístupy, stupeň IV nebo smíšené hemoroidální onemocnění (vnitřní a vnější složky), symptomatické hemoroidální onemocnění se současnou anorektální patologií a nakonec, pokud je to volba pacienta. Chirurgický přístup je sice zjevně účinnější než instrumentální léčba, ale je také spojen se značnou pooperační morbiditou, zejména pooperační bolestí a omezením denních aktivit. Bylo popsáno několik chirurgických metod včetně otevřené a uzavřené hemoroidektomie, dopplerovské řízené ligace hemoroidální arterie (HAL) a hemoroidektomie stapler. Při výběru každé metody je třeba zvážit stupeň hemoroidálního onemocnění a převažující symptomy pacienta spolu se zkušenostmi centra.

Technika HAL zahrnuje použití Dopplerova ultrazvuku a specializovaného anoskopu. Principy zahrnují použití dopplerovské sondy k identifikaci šesti hlavních přívodních tepen v análním kanálu a jejich podvázání vstřebatelným stehem nad dentální linií, což je spojeno s menší bolestí. Nakonec se provede aplikace redundantní hemoroidální sliznice (pokud je přítomen hemoroidní nebo mukohemorrhoidní prolaps), známá jako rekto-anální reparace (RAR), mukopexe nebo hemoroidopexe. Cílem tohoto nedávného chirurgického zákroku je léčit symptomy pacientů bez destrukce tkáně. Časné výsledky HAL byly slibné, s nižším skóre bolesti než hemoroidektomie a úlevou od krvácení a prolapsu tkáně u více než 90 % pacientů. Od té doby bylo provedeno několik randomizovaných klinických studií se smíšenými výsledky. V současné době zůstává HAL životaschopným přístupem k vícesloupcovým vnitřním hemoroidům. Krátkodobé přínosy týkající se pooperační bolesti však v poslední době nebyly tak pozoruhodné jako v dřívějších studiích. Rovněž došlo k progresivnímu nárůstu dlouhodobé míry recidivy, zejména u hemoroidů stupně III a IV.

Některé studie byly provedeny za účelem srovnání účinnosti nechirurgické ordinační léčby s chirurgickými.

Multicentrická, otevřená, randomizovaná kontrolovaná studie porovnávala RBL a HAL a odhalila vyšší účinnost chirurgického zákroku. Pokud je však RBL považována za léčebnou kúru zahrnující opakované páskování, jsou postupy stejně účinné. Kromě toho se ukázalo, že HAL je bolestivější než RBL. Jiná studie porovnávající infračervenou fotokoagulaci s HAL ukázala, že oba postupy jsou minimálně invazivní a spojené s minimálním nepohodlím, ale HAL je při kontrole symptomů hemoroidů účinnější než infračervená fotokoagulace. Dosud nebyly provedeny žádné srovnávací studie mezi skleroterapií polidokanolovou pěnou a ligací hemoroidálních tepen.

Účelem této studie je proto vyhodnotit a porovnat bezpečnost a účinnost léčby hemoroidního onemocnění skleroterapií polidokanolovou pěnou a HAL-RAR.

METODY:

Prospektivní unicentrická studie (Centro Hospitalar Universitário do Porto), která je zaměřena na porovnání účinnosti a bezpečnosti léčebných technik u pacientů s hemoroidálním onemocněním II. a III. stupně.

Doporučení pacienti byli náhodně rozděleni do jedné ze dvou léčeb zvažovaných v této studii (SP a HAL-RAR).

Všichni účastníci by měli mít předchozí endoskopickou studii, alespoň sigmoidoskopii nebo celkovou kolonoskopii, pokud byli starší než 50 let nebo mladší, s rodinnou anamnézou kolorektálního karcinomu, adenomů tlustého střeva nebo podezřením na zánětlivé onemocnění střev.

Zařazeni byli pouze pacienti, kteří souhlasili s informovaným souhlasem, po jasném vysvětlení typu studie a zásahu, který bude proveden.

Při screeningových návštěvách byly shromážděny demografické a antropometrické údaje (jako je věk, pohlaví, váha a výška, vzdělání a zaměstnání) a také stupeň hemoroidálního onemocnění. Základní dotazníky byly použity k posouzení Sodergrenovy škály symptomů a závažnosti krvácení.

Byl poskytnut informovaný souhlas a informační brožura vysvětlující studii a adekvátní dietní a behaviorální péči. Kromě toho byl všem účastníkům poskytnut přímý kontakt pro případné pochybnosti a upozornění na komplikace, v takovém případě je třeba provést další pozorování.

Při provádění ordinační léčby bylo zvažováno intervenční období, ve kterém byli pacienti sledováni v 3týdenních intervalech (potřebný počet sezení, maximálně 3, závisel na klinické odpovědi – pokud 3 týdny po předchozí léčbě byl účastník dosáhl nula bodů v Sodergrenovi škále a měl stupeň krvácení ≤1, nebyl kandidátem na další instrumentální terapii.).

Chirurgická léčba byla provedena pouze jednou. Měsíc po tomto období intervence byla Sodergrenova stupnice symptomů a závažnost krvácení přehodnocena. Kromě toho byl posuzován také registr komplikací a jejich implikace v osobním a pracovním životě, měřená počtem dnů ztráty práce, pokud byla aplikována. Pacienti byli sledováni každé 3 měsíce po dobu celkem 6 měsíců pro hodnocení recidivy příznaků hemoroidálního onemocnění.