Пена полидоканола против лигирования артерий при геморрое

ВВЕДЕНИЕ:

Инструментальные кабинетные процедуры обычно показаны при внутреннем геморрое I и II степени, рефрактерном к консервативному медикаментозному лечению, и в отдельных случаях геморроидальной болезни III степени. Несмотря на то, что эти методы являются инвазивными, они более консервативны, чем хирургические методы лечения, и также эффективны. Основные цели — уменьшить количество избыточной ткани, уменьшить васкуляризацию и закрепить геморроидальные валики, чтобы свести к минимуму пролапс. Медицинские процедуры включают перевязку резинкой (RBL), склеротерапию (жидкие и пенные агенты), инфракрасную фотокоагуляцию, криотерапию, радиочастотную абляцию и другие.

Геморроидальный склероз — это процедура, показанная для лечения геморроя I и II степени. Он также использовался для лечения внутреннего геморроя III степени, но данные о его эффективности ограничены. Выполняют через аноскоп и по методике Бланшара внутренние геморроидальные узлы и вводят склерозирующий материал в подслизистую оболочку у основания геморроидального узла, выше переднебоковой линии. Склерозант впоследствии вызывает воспалительную реакцию и фиброз, который прерывает кровоснабжение сосудов. Были использованы различные склерозанты, включая этаноламин, хинин, гипертонический раствор, сульфат алюминия, калия и дубильную кислоту (ALTA) и 5% фенол в масле. В последнее время для лечения геморроя стали применять новый склерозирующий агент полидоканол. Это неионогенное моющее средство, состоящее из гидрофильной цепи полиэтиленоксида в сочетании с гидрофобным алифатическим додециловым спиртом. При введении в варикозно расширенные вены полидоканол повреждает эндотелий кровеносных сосудов, позволяя тромбоцитам агрегировать. В конце концов, густая сеть тромбоцитов, клеточного дебриса и фибрина закупоривает сосуд, который впоследствии замещается соединительной фиброзной тканью. Помимо лечения геморроидальной болезни, полидоканол применяют для склеротерапии варикозно расширенных вен нижних конечностей и для лечения варикозно расширенных вен пищевода. К преимуществам этого склерозирующего средства относятся весьма удовлетворительная эффективность, низкий некротический потенциал и хорошая общая переносимость. В то же время он обладает местноанестезирующим действием, что позволяет проводить практически безболезненную склеротерапию. Тем не менее его применение противопоказано больным с острыми тромбоэмболическими заболеваниями и лицам с аллергией на препарат. Полидоканол можно использовать в виде жидкости или пены. Было доказано, что пенный состав обеспечивает большую эффективность, поскольку требует меньших доз склерозирующего агента. Это связано с тем, что склеротический эффект максимизируется за счет увеличения площади поверхности контакта со стенками варикозного расширения вен. Эту пену предварительно готовят по методу Тессари, в котором два 10-мл шприца соединяются трехходовым краном. Шприцы содержат воздух и склерозирующий агент (3% полидоканол) в соотношении 4:1 соответственно и делают двадцать переходов из одного шприца в другой для получения склерозирующей пены. В нескольких исследованиях сообщалось об эффективности применения склеротерапии жидким полидоканолом при геморроидальных заболеваниях. Специально для лечения геморроя I степени есть одно исследование, показывающее превосходство пены полидоканола по сравнению с его жидкой формой. Тем не менее, недостаточно исследований о его использовании при геморрое, отличном от I степени. Наиболее распространенные осложнения склеротерапии включают незначительный дискомфорт или кровотечение. Хотя это очень безопасный вариант лечения, сообщалось о некоторых серьезных побочных эффектах, включая эректильную дисфункцию и задержку мочи. Правильная техника введения склерозанта необходима для предотвращения таких осложнений, как изъязвление или некроз слизистой оболочки, абсцесс предстательной железы и забрюшинный сепсис. Склеротерапия является действенной альтернативой при неэффективности консервативной терапии. Кроме того, эта процедура также может быть использована для лечения пациентов, у которых кровотечение является основным симптомом, для пациентов, принимающих антитромботические препараты, а также для пациентов с циррозом и иммунодефицитом.

Хирургическое лечение показано при рефрактерности к нехирургическим методам лечения, при геморрое IV степени или смешанном геморрое (внутренний и наружный компоненты), при симптоматическом геморрое с сопутствующей аноректальной патологией и, наконец, по выбору пациента. Хотя хирургический подход, по-видимому, более эффективен, чем инструментальное лечение, он также связан со значительными послеоперационными осложнениями, особенно послеоперационной болью и ограничением повседневной активности. Описано несколько хирургических методов, включая открытую и закрытую геморроидэктомию, перевязку геморроидальных артерий (HAL) под контролем доплера и геморроидэктомию степлером. При выборе каждого метода следует учитывать степень геморроидальной болезни и преобладающие симптомы у пациента, а также опыт центра.

Техника HAL включает использование ультразвуковой допплерографии и специализированного аноскопа. Принципы включают использование доплеровского зонда для определения шести основных питающих артерий в анальном канале и их перевязку рассасывающимся швом над зубчатой ​​линией, что, следовательно, связано с меньшей болью. Наконец, выполняется пликация избыточной геморроидальной слизистой оболочки (при наличии геморроидального или слизисто-геморроидального пролапса), известная как ректально-анальная репарация (РАР), мукопексия или геморроидопексия. Целью этой недавней хирургической процедуры является лечение симптомов пациентов без разрушения тканей. Ранние результаты HAL были многообещающими, с более низкими показателями боли, чем при геморроидэктомии, и облегчением кровотечения и пролапса тканей более чем у 90% пациентов. С тех пор было проведено несколько рандомизированных клинических испытаний со смешанными результатами. В настоящее время HAL остается жизнеспособным подходом к многоколонному внутреннему геморрою. Однако краткосрочные преимущества в отношении послеоперационной боли в последнее время не были столь значительными, как в более ранних исследованиях. Кроме того, наблюдается прогрессивное увеличение частоты долгосрочных рецидивов, особенно при геморрое III и IV степени.

Некоторые исследования были проведены с целью сравнения эффективности нехирургического лечения в кабинете врача с хирургическим.

Многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали RBL и HAL, выявило более высокую эффективность хирургической процедуры. Однако, если RBL считается курсом лечения, включающим повторное бандажирование, процедуры одинаково эффективны. Кроме того, HAL оказался более болезненным, чем RBL. Другое исследование, сравнивающее инфракрасную фотокоагуляцию с HAL, показало, что обе процедуры являются минимально инвазивными и связаны с минимальным дискомфортом, но HAL более эффективен, чем инфракрасная фотокоагуляция, в борьбе с симптомами геморроя. До настоящего времени не проводилось сравнительных исследований между склеротерапией пеной полидоканола и лигированием геморроидальных артерий.

Таким образом, целью настоящего исследования является оценка и сравнение безопасности и эффективности лечения геморроидальной болезни пенной склеротерапией полидоканолом и HAL-RAR.

МЕТОДЫ:

Проспективное, одноцентровое исследование (Centro Hospitalar Universitário do Porto), целью которого является сравнение эффективности и безопасности методов лечения пациентов с геморроидальной болезнью II и III степени.

Направленные пациенты были случайным образом распределены для одного из двух видов лечения, рассмотренных в этом исследовании (SP и HAL-RAR).

Все участники должны были пройти предварительное эндоскопическое исследование, по крайней мере, ректороманоскопию или тотальную колоноскопию, если они были старше 50 лет или моложе, с семейным анамнезом колоректального рака, аденом толстой кишки или подозрением на воспалительное заболевание кишечника.

В исследование включались только пациенты, давшие информированное согласие, после четкого объяснения типа исследования и планируемого вмешательства.

Во время скрининговых посещений были собраны демографические и антропометрические данные (такие как возраст, пол, вес и рост, образование и статус занятости), а также степень геморроя. Исходные анкеты использовались для оценки симптомов по шкале Содергрена и тяжести кровотечения.

Было предоставлено информированное согласие и информационная брошюра, объясняющая исследование и адекватную диету и поведенческий уход. Кроме того, всем участникам был предоставлен прямой контакт для любых сомнений и уведомления об осложнениях, и в этом случае следует провести дополнительное наблюдение.

При проведении амбулаторного лечения рассматривался интервенционный период, в течение которого пациенты наблюдались с интервалом в 3 недели (необходимое количество сеансов, максимум 3, зависело от клинического ответа - если через 3 недели после предыдущего лечения участник набрал ноль баллов по шкале Содергрена и имел степень кровоизлияния ≤1, он не был кандидатом на дополнительную инструментальную терапию.).

Хирургическое лечение проводилось только один раз. Через месяц после этого периода вмешательства повторно оценивали симптомы по шкале Содергрена и тяжесть кровотечения. Кроме того, также оценивался регистр осложнений и их влияние на личную и профессиональную жизнь, измеряемое количеством дней с потерей работы, если таковые применялись. Пациенты наблюдались каждые 3 мес в общей сложности 6 мес для оценки рецидива симптомов геморроидальной болезни.