Polidocanol-skum vs arterieligering ved hemorrhoidal sykdom

INTRODUKSJON:

Instrumentelle kontorbaserte prosedyrer er vanligvis indisert for intern hemorrhoidal sykdom grad I og II som er motstandsdyktig mot konservative medisinske behandlinger og i utvalgte tilfeller av grad III hemorrhoidal sykdom. Til tross for at de er invasive, er disse teknikkene mer konservative enn kirurgiske behandlinger og er også effektive. De primære målene er å redusere mengden overflødig vev, redusere vaskulariteten og feste de hemorroide putene for å minimere prolaps. Kontorbaserte prosedyrer inkluderer gummibåndligering (RBL), skleroterapi (væske og skummidler), infrarød fotokoagulasjon, kryoterapi, radiofrekvensablasjon blant andre.

Hemorrhoidal sklerose er en prosedyre indisert for å behandle grad I og II hemorrhoidal sykdom. Det har også blitt brukt i behandlingen av intern grad III hemorrhoidal sykdom, men det er begrensede data om dens effekt. Utført gjennom et anoskop og i henhold til Blanchard-teknikk, lokaliseres interne hemoroider og injiseres med et skleroserende materiale inn i submucosa ved bunnen av hemoroiden, over den anterolaterale linjen. Sklerosanten forårsaker deretter en inflammatorisk respons og fibrose som avbryter den vaskulære blodtilførselen. En rekke sklerosanter har blitt brukt, inkludert etanolamin, kinin, hypertonisk saltvann, aluminiumkaliumsulfat og garvesyre (ALTA), og 5 % fenol i olje. Nylig begynte et nytt skleroserende middel, polidocanol, å bli brukt i behandlingen av hemorrhoidal sykdom. Det er et ikke-ionisk vaskemiddel og består av en hydrofil polyetylenoksidkjede kombinert med hydrofob alifatisk dodecylalkohol. Når det injiseres i åreknuter, skader polidocanol endotelet i blodårene, slik at blodplater kan aggregere. Til slutt lukker et tett nettverk av blodplater, celleavfall og fibrin karet, som deretter erstattes med bindefibrøst vev. I tillegg til behandling av hemorrhoidal sykdom, brukes polidocanol til skleroterapi av åreknuter i underekstremitetene og til behandling av esophageal varicer. Fordelene med dette skleroserende middelet inkluderer en svært tilfredsstillende effektivitet, et lavt nekrotisk potensial og en god generell toleranse. Samtidig har den en lokalbedøvende effekt som tillater nesten smertefri skleroterapi. Ikke desto mindre er bruken kontraindisert hos pasienter med akutte tromboemboliske sykdommer og hos de med allergi mot stoffet. Polidocanol kan brukes i flytende eller skumform. Det er bevist at skumformuleringen gir større effektivitet, siden den krever lavere doser av skleroserende middel. Dette er fordi den sklerotiske effekten maksimeres ved å øke kontaktflaten med varicevegger. Dette skummet er tidligere tilberedt i henhold til Tessaris-metoden, der to 10 mL sprøyter er koblet sammen med en 3-veis stoppekran. Sprøytene inneholder luft og et skleroserende middel (3 % polydokanol), med et forhold på henholdsvis 4:1, og det lages tjue passasjer fra den ene sprøyten til den andre for å oppnå et skleroserende skum. Flere studier rapporterte effekten av bruk av skleroterapi med flytende polidocanol ved hemorrhoidal sykdom. Spesielt for behandling av grad I hemoroider, er det en studie som viser overlegenheten til polidocanolskum sammenlignet med dets flytende formulering. Imidlertid er det mangel på forskning om bruken ved andre hemorroider enn klasse I. De vanligste komplikasjonene ved skleroterapi inkluderer mindre ubehag eller blødning. Selv om det er et veldig trygt behandlingsalternativ, har noen alvorlige bivirkninger, inkludert erektil dysfunksjon og urinretensjon, blitt rapportert. Riktig injeksjonsteknikk for sklerosant er avgjørende for å unngå komplikasjoner som slimhinneulcerasjon eller nekrose, prostataabscess og retroperitoneal sepsis. Skleroterapi er et gyldig alternativ når konservativ terapi har mislyktes. Dessuten kan denne prosedyren også brukes til behandling av pasienter hvis blødning er hovedsymptomet, for pasienter på antitrombotiske medisiner, samt cirrhotiske og immunkompromitterte pasienter.

Kirurgisk behandling er forbeholdt refraktære tilfeller til ikke-kirurgiske tilnærminger, grad IV eller blandet hemorroidesykdom (interne og eksterne komponenter), symptomatisk hemorroidesykdom med samtidig anorektal patologi og til slutt hvis det er pasientens valg. Selv om kirurgisk tilnærming tilsynelatende er mer effektiv enn instrumentell behandling, er den også assosiert med betydelig postkirurgisk sykelighet, spesielt postoperativ smerte og begrensning i hverdagsaktiviteter. Flere kirurgiske metoder er beskrevet, inkludert åpen og lukket hemorroidektomi, dopplerstyrt hemorroidektomi (HAL) og hemorroidektomistiftemaskin. Valget av hver metode bør vurdere graden av hemorrhoidal sykdom og de dominerende symptomene til pasienten, sammen med opplevelsen av senteret.

HAL-teknikken innebærer bruk av Doppler-ultralyd og et spesialisert anoskop. Prinsippene inkluderer bruken av en Doppler-sonde for å identifisere de seks hovednæringsarteriene i analkanalen og deres ligering med absorberbar sutur over tannlinjen, derfor forbundet med mindre smerte. Til slutt utføres plikasjon av overflødig hemorrhoidal mucosa (hvis det er hemorrhoidal eller muco-hemorrhoidal prolaps), kjent som rekto-anal-reparasjon (RAR), mucopexy eller hemorrhoidopexy. Målet med denne nylige kirurgiske prosedyren er å behandle pasientenes symptomer uten å ødelegge vev. Tidlige resultater av HAL var lovende, med lavere smerteskår enn hemoroidektomi, og lindring av blødning og vevsprolaps hos over 90 % av pasientene. Siden den gang har det blitt utført flere randomiserte kliniske studier med blandede resultater. Foreløpig er HAL fortsatt en levedyktig tilnærming til indre hemorroider med flere kolonner. Imidlertid har de kortsiktige fordelene med postoperative smerter nylig ikke vært så bemerkelsesverdige som i de tidligere studiene. Det har også vært en progressiv økning i langsiktige tilbakefallsrater, spesielt for grad III og IV hemorroider.

Noen studier har blitt utført med det formål å sammenligne effekten av ikke-kirurgiske kontorbaserte behandlinger med kirurgiske.

En multisentrisk, åpen, randomisert kontrollert studie, sammenlignet RBL og HAL, og avslørte høyere effektivitet av den kirurgiske prosedyren. Hvis imidlertid RBL anses som et behandlingsforløp som involverer gjentatte bånd, er prosedyrene like effektive. Dessuten viste det seg at HAL var mer smertefullt enn RBL. En annen studie som sammenlignet infrarød fotokoagulasjon med HAL viste at begge prosedyrene er minimalt invasive og assosiert med minimalt ubehag, men HAL er mer effektiv enn infrarød fotokoagulering for å kontrollere symptomer på hemoroider. Det har ikke vært noen sammenlignende studier mellom skleroterapi med polidocanolskum og hemorroidearterieligering, til dags dato.

Derfor er formålet med denne studien å evaluere og sammenligne sikkerheten og effekten av behandlingen av hemorrhoidal sykdom med polidocanolskumskleroterapi og HAL-RAR.

METODER:

Prospektiv, unsentrisk studie (Centro Hospitalar Universitário do Porto) som har som mål å sammenligne effektiviteten og sikkerheten til behandlingsteknikkene hos pasienter med hemorroidesykdom grad II og III.

Pasienter som ble henvist ble tilfeldig allokert til en av de to behandlingene som ble vurdert i denne studien (SP og HAL-RAR).

Alle deltakere bør ha hatt en tidligere endoskopisk studie, i det minste sigmoidoskopi eller totalkoloskopi hvis de var eldre enn 50 år eller yngre, med en familiehistorie med kolorektal kreft, tykktarmsadenomer eller mistenkt inflammatorisk tarmsykdom.

Kun pasienter som samtykket til informert samtykke ble inkludert, etter en tydelig forklaring av type studie og intervensjonen som skulle gjøres.

Ved screeningbesøk ble demografiske og antropometriske data (som alder, kjønn, vekt og høyde, utdanning og sysselsettingsstatus) samlet inn, samt grad av hemorroidesykdom. Baseline spørreskjemaer ble brukt for å vurdere Sodergrens symptomskala og alvorlighetsgraden av blødningen.

Informert samtykke og en informasjonsbrosjyre som forklarer studien og tilstrekkelig kostholds- og atferdspleie ble gitt. I tillegg ble alle deltakerne gitt en direkte kontakt for tvil og varsel om komplikasjoner, i så fall bør ytterligere observasjon gjøres.

Når kontorbasert behandling ble utført, ble en intervensjonsperiode vurdert, hvor pasienter ble observert med 3 ukers intervaller (det nødvendige antall økter, maksimalt 3, avhenger av den kliniske responsen - hvis 3 uker etter forrige behandling, deltakeren scoret null poeng i Sodergren-skalaen og hadde en blødningsgrad ≤1, han var ikke en kandidat for ytterligere instrumentell terapi.).

Kirurgisk behandling ble utført kun én gang. En måned etter denne intervensjonsperioden ble Sodergrens skala av symptomer og alvorlighetsgrad av blødninger reevaluert. I tillegg ble komplikasjonsregistrering og implikasjon i privatliv og yrkesliv, målt i antall arbeidstapsdager, dersom det ble brukt, også vurdert. Pasientene ble fulgt opp hver 3. måned i totalt 6 måneder for evaluering av tilbakefall av hemorroidesykdomssymptomer.