Polidocanol Skum VS Arterie Ligation i Hæmorrhoidal sygdom

INTRODUKTION:

Instrumentelle kontor-baserede procedurer er sædvanligvis indiceret til intern hæmoride sygdom grad I og II, som er modstandsdygtige over for konservative medicinske behandlinger og i udvalgte tilfælde af grad III hæmoride sygdom. På trods af at de er invasive, er disse teknikker mere konservative end kirurgiske behandlinger og er også effektive. De primære mål er at mindske mængden af ​​overflødigt væv, reducere vaskulariteten og fastgøre hæmoridepuderne for at minimere prolaps. Kontorbaserede procedurer omfatter gummibåndligation (RBL), skleroterapi (væske og skummidler), infrarød fotokoagulation, kryoterapi, radiofrekvensablation blandt andre.

Hæmorrhoidal sklerose er en procedure indiceret til behandling af grad I og II hæmoride sygdom. Det er også blevet brugt til behandling af intern grad III hæmoridesygdom, men der er begrænsede data om dets effektivitet. Udført gennem et anoskop og ifølge Blanchards teknik lokaliseres interne hæmorider og injiceres med et sklerosant materiale ind i submucosa ved bunden af ​​hæmoriden, over den anterolaterale linje. Sklerosanten forårsager efterfølgende en inflammatorisk reaktion og fibrose, der afbryder den vaskulære blodforsyning. En række forskellige sclerosanter er blevet brugt, herunder ethanolamin, kinin, hypertonisk saltvand, aluminiumkaliumsulfat og garvesyre (ALTA) og 5% phenol i olie. For nylig begyndte et nyt skleroserende middel, polidocanol, at blive brugt i behandlingen af ​​hæmoridesygdomme. Det er et ikke-ionisk detergent og består af en hydrofil polyethylenoxidkæde kombineret med hydrofob alifatisk dodecylalkohol. Når det injiceres i åreknuder, beskadiger polidocanol endotelet i blodkarrene, hvilket tillader blodplader at aggregere. Til sidst lukker et tæt netværk af blodplader, celleaffald og fibrin karret, som efterfølgende erstattes med bindefibrøst væv. Ud over behandlingen af ​​hæmoridesygdomme anvendes polidocanol til scleroterapi af åreknuder i underekstremiteterne og til behandling af esophageal varicer. Fordelene ved dette skleroserende middel omfatter en yderst tilfredsstillende effektivitet, et lavt nekrotisk potentiale og en god generel tolerance. Samtidig har det en lokalbedøvende effekt, som tillader næsten smertefri skleroterapi. Ikke desto mindre er det kontraindiceret hos patienter med akutte tromboemboliske sygdomme og hos dem med allergi over for lægemidlet. Polidocanol kan bruges i flydende eller skumform. Det er blevet bevist, at skumformuleringen tillader større effektivitet, da den kræver lavere doser af skleroserende middel. Dette skyldes, at den sklerotiske effekt maksimeres ved at øge kontaktoverfladen med varicevægge. Dette skum er tidligere fremstillet efter Tessaris metode, hvor to 10 mL sprøjter er forbundet med en 3-vejs stophane. Sprøjterne indeholder luft og et skleroserende middel (3% polydocanol) i forholdet 4:1, og der laves tyve passager fra den ene sprøjte til den anden for at opnå et skleroserende skum. Adskillige undersøgelser rapporterede effektiviteten af ​​brugen af ​​scleroterapi med flydende polidocanol ved hæmoridesygdom. Specifikt til behandling af grad I hæmorider er der en undersøgelse, der viser polidocanolskums overlegenhed sammenlignet med dets flydende formulering. Der er dog mangel på forskning om dets brug ved andre hæmoridesygdomme end grad I. De mest almindelige komplikationer af skleroterapi omfatter mindre ubehag eller blødning. Selvom det er en meget sikker behandlingsmulighed, er nogle alvorlige bivirkninger, herunder erektil dysfunktion og urinretention, blevet rapporteret. Den korrekte injektionsteknik af sclerosant er afgørende for at undgå komplikationer som slimhindeulceration eller nekrose, prostataabsces og retroperitoneal sepsis. Skleroterapi er et gyldigt alternativ, når konservativ terapi har slået fejl. Desuden kan denne procedure også bruges til behandling af patienter, hvis blødning er hovedsymptomet, for patienter på antitrombotisk medicin, såvel som cirrhotiske og immunkompromitterede patienter.

Kirurgisk behandling er forbeholdt refraktære tilfælde af ikke-kirurgiske tilgange, grad IV eller blandet hæmoride sygdom (indre og ydre komponenter), symptomatisk hæmoride sygdom med samtidig anorektal patologi og endelig hvis det er patientens valg. Selvom kirurgisk tilgang tilsyneladende er mere effektiv end instrumentel behandling, er den også forbundet med betydelig postkirurgisk morbiditet, især postoperativ smerte og begrænsning i hverdagsaktiviteter. Adskillige kirurgiske metoder er blevet beskrevet, herunder åben og lukket hæmoridektomi, dopplerstyret hæmoridektomiligation (HAL) og hæmoridektomihæftemaskine. Valget af hver metode bør tage højde for graden af ​​hæmoridesygdom og de fremherskende symptomer hos patienten sammen med centrets erfaring.

HAL teknik involverer brugen af ​​Doppler ultralyd og et specialiseret anoskop. Principperne omfatter brugen af ​​en Doppler-sonde til at identificere de seks hovednæringsarterier i analkanalen og deres ligering med absorberbar sutur over tandlinjen, hvilket derfor er forbundet med mindre smerte. Til sidst udføres applikation af overflødig hæmorrhoidal slimhinde (hvis der er hemorrhoidal eller muco-hemorrhoidal prolaps), kendt som recto-anal-repair (RAR), mucopexy eller hemorrhoidopexy. Formålet med denne nylige kirurgiske procedure er at behandle patienters symptomer uden at ødelægge væv. Tidlige resultater af HAL var lovende med lavere smertescore end hæmoridektomi og lindring af blødning og vævsprolaps hos over 90 % af patienterne. Siden da er flere randomiserede kliniske forsøg blevet udført med blandede resultater. I øjeblikket forbliver HAL en levedygtig tilgang til interne hæmorider med flere kolonner. De kortsigtede fordele ved postoperative smerter har dog for nylig ikke været så bemærkelsesværdige som i de tidligere undersøgelser. Der har også været en progressiv stigning i langsigtede gentagelsesrater, især for grad III og IV hæmorider.

Nogle undersøgelser er blevet udført med det formål at sammenligne effektiviteten af ​​ikke-kirurgiske kontorbaserede behandlinger med kirurgiske.

Et multicentrisk, åbent, randomiseret kontrolleret forsøg, sammenlignede RBL og HAL, hvilket afslørede højere effektivitet af den kirurgiske procedure. Hvis RBL imidlertid betragtes som et behandlingsforløb, der involverer gentagne bånd, er procedurerne lige så effektive. Desuden viste det sig, at HAL var mere smertefuldt end RBL. En anden undersøgelse, der sammenlignede infrarød fotokoagulation med HAL, viste, at begge procedurer er minimalt invasive og forbundet med minimalt ubehag, men HAL er mere effektiv end infrarød fotokoagulation til at kontrollere symptomer på hæmorider. Der har hidtil ikke været nogen sammenlignende undersøgelser mellem polidocanolskumskleroterapi og hæmoridearterieligation.

Derfor er formålet med nærværende undersøgelse at evaluere og sammenligne sikkerheden og effektiviteten af ​​behandlingen af ​​hæmoridesygdom med polidocanolskumskleroterapi og HAL-RAR.

METODER:

Prospektiv, unicentrisk undersøgelse (Centro Hospitalar Universitário do Porto), som har til formål at sammenligne effektiviteten og sikkerheden af ​​behandlingsteknikkerne hos patienter med hæmoride sygdom grad II og III.

Patienter, der blev henvist, blev tilfældigt allokeret til en af ​​de to behandlinger, der blev overvejet i denne undersøgelse (SP og HAL-RAR).

Alle deltagere skulle have haft forudgående endoskopisk undersøgelse, i det mindste sigmoidoskopi eller total koloskopi, hvis de var ældre end 50 år eller yngre, med en familiehistorie med kolorektal cancer, tyktarmsadenomer eller mistanke om inflammatorisk tarmsygdom.

Kun patienter, der accepterede informeret samtykke, blev inkluderet, efter en klar forklaring af typen af ​​undersøgelse og den intervention, der skulle foretages.

Ved screeningsbesøg blev demografiske og antropometriske data (såsom alder, køn, vægt og højde, uddannelse og beskæftigelsesstatus) indsamlet, samt grad af hæmoridesygdom. Baseline-spørgeskemaer blev brugt til at vurdere Sodergrens skala af symptomer og sværhedsgraden af ​​blødningen.

Informeret samtykke og en informationsbrochure, der forklarer undersøgelsen og tilstrækkelig kost- og adfærdspleje, blev givet. Derudover fik alle deltagere en direkte kontakt for enhver tvivl og meddelelse om komplikationer, i hvilket tilfælde yderligere observation skulle foretages.

Når der blev udført kontorbaseret behandling, blev der overvejet en interventionsperiode, hvor patienterne blev observeret med 3 ugers intervaller (det nødvendige antal sessioner, maksimalt 3, afhang af den kliniske respons - hvis 3 uger efter den tidligere behandling, deltager opnåede nul point i Sodergren-skalaen og havde en blødningsgrad ≤1, han var ikke en kandidat til yderligere instrumentel terapi.).

Kirurgisk behandling blev kun udført én gang. En måned efter denne interventionsperiode blev Sodergrens skala af symptomer og sværhedsgrad af blødning revurderet. Derudover blev komplikationsregistrering og implikation i det personlige og professionelle liv, målt i antal arbejdstabsdage, hvis anvendt, også vurderet. Patienterne blev fulgt op hver 3. måned i i alt 6 måneder for evaluering af tilbagevendende hæmoridesygdomssymptomer.