Espuma de polidocanol versus ligadura de arterias en la enfermedad hemorroidal

INTRODUCCIÓN:

Los procedimientos instrumentales en el consultorio generalmente están indicados para la enfermedad hemorroidal interna de grado I y II que son refractarios a los tratamientos médicos conservadores y en casos seleccionados de enfermedad hemorroidal de grado III. A pesar de ser invasivas, estas técnicas son más conservadoras que los tratamientos quirúrgicos y también son efectivas. Los objetivos principales son disminuir la cantidad de tejido redundante, reducir la vascularización y fijar los cojines hemorroidales para minimizar el prolapso. Los procedimientos en el consultorio incluyen ligadura con banda elástica (RBL), escleroterapia (agentes líquidos y espumosos), fotocoagulación infrarroja, crioterapia, ablación por radiofrecuencia, entre otros.

La esclerosis hemorroidal es un procedimiento indicado para tratar la enfermedad hemorroidal de grado I y II. También se ha utilizado en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal interna de grado III, pero existen datos limitados sobre su eficacia. Realizado a través de un anoscopio y según la técnica de Blanchard, se localizan las hemorroides internas y se inyecta un material esclerosante en la submucosa en la base de la hemorroide, por encima de la línea anterolateral. Posteriormente, el esclerosante provoca una respuesta inflamatoria y fibrosis que interrumpe el suministro de sangre vascular. Se ha utilizado una variedad de esclerosantes que incluyen etanolamina, quinina, solución salina hipertónica, sulfato de potasio y aluminio y ácido tánico (ALTA) y fenol al 5% en aceite. Recientemente, un nuevo agente esclerosante, el polidocanol, comenzó a emplearse en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal. Es un detergente no iónico y consiste en una cadena de óxido de polietileno hidrofílico combinado con alcohol dodecílico alifático hidrofóbico. Cuando se inyecta en venas varicosas, el polidocanol daña el endotelio de los vasos sanguíneos y permite que las plaquetas se agreguen. Finalmente, una densa red de plaquetas, restos celulares y fibrina ocluye el vaso, que posteriormente se reemplaza con tejido conjuntivo fibroso. Además del tratamiento de la enfermedad hemorroidal, el polidocanol se utiliza para la escleroterapia de las venas varicosas de las extremidades inferiores y para el tratamiento de las várices esofágicas. Las ventajas de este agente esclerosante incluyen una eficacia muy satisfactoria, un bajo potencial necrótico y una buena tolerancia general. Al mismo tiempo, tiene un efecto anestésico local que permite una escleroterapia casi indolora. Sin embargo, su uso está contraindicado en pacientes con enfermedades tromboembólicas agudas y en aquellos con alergia al fármaco. El polidocanol se puede utilizar en forma líquida o en espuma. Se ha comprobado que la formulación en espuma permite una mayor eficacia, ya que requiere menores dosis de agente esclerosante. Esto se debe a que el efecto esclerótico se maximiza al aumentar el área de superficie de contacto con las paredes de las várices. Esta espuma se prepara previamente según el método de Tessari, en el que se conectan dos jeringas de 10 mL mediante una llave de paso de 3 vías. Las jeringas contienen aire y un agente esclerosante (polidocanol al 3%), en una proporción de 4:1, respectivamente, y se realizan veinte pasos de una jeringa a la otra para obtener una espuma esclerosante. Varios estudios reportaron la eficacia del uso de la escleroterapia con polidocanol líquido en la enfermedad hemorroidal. Específicamente para el tratamiento de las hemorroides grado I, existe un estudio que demuestra la superioridad de la espuma de polidocanol frente a su formulación líquida. Sin embargo, falta investigación sobre su uso en enfermedades hemorroidales que no sean de grado I. Las complicaciones más comunes de la escleroterapia incluyen molestias menores o sangrado. Aunque es una opción de tratamiento muy segura, se han informado algunos efectos secundarios graves, que incluyen disfunción eréctil y retención urinaria. La técnica adecuada de inyección de esclerosante es fundamental para evitar complicaciones como ulceración o necrosis de mucosas, absceso prostático y sepsis retroperitoneal. La escleroterapia es una alternativa válida cuando la terapia conservadora ha fallado. Además, este procedimiento también se puede utilizar para el tratamiento de pacientes cuyo síntoma principal es la hemorragia, para pacientes con medicación antitrombótica, así como para pacientes cirróticos e inmunocomprometidos.

El tratamiento quirúrgico se reserva para casos refractarios a abordajes no quirúrgicos, enfermedad hemorroidal grado IV o mixta (componentes interno y externo), enfermedad hemorroidal sintomática con patología anorrectal concomitante y por último si es de elección del paciente. Aunque el abordaje quirúrgico aparentemente es más efectivo que el tratamiento instrumental, también se asocia con una morbilidad posquirúrgica sustancial, en particular dolor posoperatorio y limitación en las actividades de la vida diaria. Se han descrito varios métodos quirúrgicos que incluyen hemorroidectomía abierta y cerrada, ligadura de arteria hemorroidal guiada por doppler (HAL) y grapadora de hemorroidectomía. La elección de cada método debe considerar el grado de enfermedad hemorroidal y los síntomas predominantes del paciente, junto con la experiencia del centro.

La técnica HAL implica el uso de ultrasonido Doppler y un anoscopio especializado. Los principios incluyen el uso de una sonda Doppler para identificar las seis principales arterias de alimentación dentro del canal anal y su ligadura con sutura absorbible por encima de la línea dentada, por lo que se asocia con menos dolor. Finalmente, se realiza la plicatura de la mucosa hemorroidal redundante (si hay prolapso hemorroidal o muco-hemorroidal), conocida como reparación recto-anal (RAR), mucopexia o hemorroidopexia. El objetivo de este reciente procedimiento quirúrgico es tratar los síntomas de los pacientes sin destruir el tejido. Los primeros resultados de HAL fueron prometedores, con puntajes de dolor más bajos que la hemorroidectomía y alivio del sangrado y el prolapso de tejido en más del 90% de los pacientes. Desde entonces, se han realizado varios ensayos clínicos aleatorios con resultados mixtos. Actualmente, HAL sigue siendo un enfoque viable para las hemorroides internas de varias columnas. Sin embargo, los beneficios a corto plazo con respecto al dolor posoperatorio recientemente no han sido tan notables como en los estudios anteriores. Además, ha habido un aumento progresivo en las tasas de recurrencia a largo plazo, especialmente para las hemorroides de grado III y IV.

Se han realizado algunos estudios con el propósito de comparar la eficacia de los tratamientos no quirúrgicos en el consultorio con los quirúrgicos.

Un ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado, controlado, comparó RBL y HAL, revelando una mayor eficacia del procedimiento quirúrgico. Sin embargo, si el RBL se considera un curso de tratamiento que involucra la repetición de bandas, los procedimientos son igualmente efectivos. Además, se demostró que HAL es más doloroso que RBL. Otro estudio que comparó la fotocoagulación infrarroja con HAL mostró que ambos procedimientos son mínimamente invasivos y se asocian con molestias mínimas, pero HAL es más eficaz que la fotocoagulación infrarroja para controlar los síntomas de las hemorroides. No ha habido estudios comparativos entre la escleroterapia con espuma de polidocanol y la ligadura de la arteria hemorroidal, hasta la fecha.

Por lo tanto, el propósito del presente estudio es evaluar y comparar la seguridad y eficacia del tratamiento de la enfermedad hemorroidal con escleroterapia con espuma de polidocanol y HAL-RAR.

MÉTODOS:

Estudio prospectivo, unicéntrico (Centro Hospitalar Universitário do Porto) que tiene como objetivo comparar la eficacia y seguridad de las técnicas de tratamiento en pacientes con enfermedad hemorroidal grado II y III.

Los pacientes derivados fueron asignados aleatoriamente a uno de los dos tratamientos considerados en este estudio (SP y HAL-RAR).

Todos los participantes debían tener estudio endoscópico previo, al menos sigmoidoscopia o colonoscopia total si eran mayores de 50 años o menores, con antecedentes familiares de cáncer colorrectal, adenomas de colon o sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal.

Solo se incluyeron los pacientes que accedieron al consentimiento informado, previa explicación clara del tipo de estudio y de la intervención que se iba a realizar.

En las visitas de selección se recogieron datos demográficos y antropométricos (como edad, sexo, peso y altura, educación y situación laboral), así como el grado de enfermedad hemorroidal. Se utilizaron cuestionarios de referencia para evaluar la escala de síntomas de Sodergren y la gravedad del sangrado.

Se proporcionó consentimiento informado y un folleto informativo que explicaba el estudio y la atención dietética y conductual adecuada. Además, a todos los participantes se les dio un contacto directo para cualquier duda y notificación de complicaciones, en cuyo caso se debe hacer observación adicional.

Cuando se realizó tratamiento en consultorio, se consideró un período de intervención, en el que los pacientes fueron observados a intervalos de 3 semanas (el número de sesiones requeridas, máximo de 3, dependía de la respuesta clínica - si 3 semanas después del tratamiento anterior, el participante obtuvo cero puntos en la escala de Sodergren y tenía un grado de hemorragia ≤1, no era candidato para terapia instrumental adicional).

El tratamiento quirúrgico se realizó una sola vez. Un mes después de este período de intervención, se reevaluó la escala de síntomas de Sodergren y la gravedad del sangrado. Además, se evaluó el registro de complicaciones y la implicación en la vida personal y profesional, medida en número de días de baja laboral, en caso de aplicarse. Los pacientes fueron seguidos cada 3 meses durante un total de 6 meses para evaluar la recurrencia de los síntomas de la enfermedad hemorroidal.