Espuma de Polidocanol VS Ligadura da Artéria na Doença Hemorroidária

INTRODUÇÃO:

Procedimentos instrumentais baseados em consultório são geralmente indicados para doença hemorroidária interna grau I e II, que são refratários a tratamentos médicos conservadores e em casos selecionados de doença hemorroidária grau III. Apesar de invasivas, essas técnicas são mais conservadoras do que os tratamentos cirúrgicos e também são eficazes. Os principais objetivos são diminuir a quantidade de tecido redundante, reduzir a vascularização e fixar os coxins hemorroidais para minimizar o prolapso. Os procedimentos de consultório incluem ligadura elástica (RBL), escleroterapia (agentes líquidos e espumantes), fotocoagulação infravermelha, crioterapia, ablação por radiofrequência, entre outros.

A esclerose hemorroidária é um procedimento indicado para tratar doenças hemorroidárias graus I e II. Também tem sido usado no tratamento da doença hemorroidária interna de grau III, mas há dados limitados sobre sua eficácia. Realizado por anuscópio e segundo a técnica de Blanchard, as hemorróidas internas são localizadas e injetadas com material esclerosante na submucosa na base da hemorróida, acima da linha anterolateral. O esclerosante subsequentemente causa uma resposta inflamatória e fibrose que interrompe o suprimento sanguíneo vascular. Uma variedade de esclerosantes tem sido usada, incluindo etanolamina, quinina, solução salina hipertônica, sulfato de alumínio e potássio e ácido tânico (ALTA) e 5% de fenol em óleo. Recentemente, um novo agente esclerosante, o polidocanol, passou a ser empregado no tratamento da doença hemorroidária. É um detergente não iônico e consiste em uma cadeia hidrofílica de óxido de polietileno combinada com álcool dodecílico alifático hidrofóbico. Quando injetado em veias varicosas, o polidocanol danifica o endotélio dos vasos sanguíneos, permitindo a agregação de plaquetas. Eventualmente, uma densa rede de plaquetas, detritos celulares e fibrina oclui o vaso, que é subseqüentemente substituído por tecido conjuntivo fibroso. Além do tratamento da doença hemorroidária, o polidocanol é usado para escleroterapia de varizes das extremidades inferiores e para o tratamento de varizes esofágicas. As vantagens deste agente esclerosante incluem uma eficiência altamente satisfatória, um baixo potencial necrótico e uma boa tolerância geral. Ao mesmo tempo, tem um efeito anestésico local que permite uma escleroterapia quase indolor. No entanto, seu uso é contraindicado em pacientes com doenças tromboembólicas agudas e naqueles com alergia à droga. O Polidocanol pode ser utilizado na forma líquida ou em espuma. Está comprovado que a formulação em espuma permite maior eficácia, pois requer doses menores de agente esclerosante. Isso ocorre porque o efeito esclerótico é maximizado pelo aumento da área de superfície de contato com as paredes das varizes. Esta espuma é previamente preparada de acordo com o método de Tessari, no qual duas seringas de 10 mL são conectadas por uma torneira de 3 vias. As seringas contêm ar e um agente esclerosante (3% polidocanol), na proporção de 4:1, respectivamente, e são feitas vinte passagens de uma seringa para a outra para obter uma espuma esclerosante. Vários estudos relataram a eficácia do uso da escleroterapia com polidocanol líquido na doença hemorroidária. Especificamente para o tratamento de hemorróidas grau I, há um estudo que mostra a superioridade da espuma de polidocanol em relação à sua formulação líquida. No entanto, há uma falta de pesquisa sobre seu uso em doenças hemorroidárias que não sejam de grau I. As complicações mais comuns da escleroterapia incluem desconforto menor ou sangramento. Embora seja uma opção de tratamento muito segura, alguns efeitos colaterais graves, incluindo disfunção erétil e retenção urinária, foram relatados. A técnica adequada de injeção do esclerosante é essencial para evitar complicações como ulceração ou necrose da mucosa, abscesso prostático e sepse retroperitoneal. A escleroterapia é uma alternativa válida quando a terapia conservadora falhou. Além disso, este procedimento também pode ser utilizado para o tratamento de pacientes cujo principal sintoma é a hemorragia, para pacientes em uso de medicação antitrombótica, bem como para pacientes cirróticos e imunocomprometidos.

O tratamento cirúrgico está reservado para casos refratários a abordagens não cirúrgicas, doença hemorroidária grau IV ou mista (componentes internos e externos), doença hemorroidária sintomática com patologia anorretal concomitante e por último se for de escolha do paciente. Embora a abordagem cirúrgica seja aparentemente mais eficaz do que o tratamento instrumental, também está associada a morbidade pós-operatória substancial, particularmente dor pós-operatória e limitação nas atividades da vida diária. Vários métodos cirúrgicos foram descritos, incluindo hemorroidectomia aberta e fechada, ligadura da artéria hemorroidária guiada por Doppler (HAL) e grampeador de hemorroidectomia. A escolha de cada método deve levar em consideração o grau da doença hemorroidária e os sintomas predominantes do paciente, juntamente com a experiência do centro.

A técnica HAL envolve o uso de ultrassom Doppler e um anuscópio especializado. Os princípios incluem o uso de uma sonda Doppler para identificar as seis principais artérias de alimentação dentro do canal anal e sua ligação com fio absorvível acima da linha denteada, portanto, associada a menos dor. Por fim, é realizada a plicatura da mucosa hemorroidária redundante (se houver prolapso hemorroidário ou muco-hemorroidário), conhecida como reparo reto-anal (RAR), mucopexia ou hemorroidopexia. O objetivo deste procedimento cirúrgico recente é tratar os sintomas dos pacientes sem destruição tecidual. Os primeiros resultados do HAL foram promissores, com escores de dor mais baixos do que a hemorroidectomia e alívio do sangramento e prolapso tecidual em mais de 90% dos pacientes. Desde então, vários ensaios clínicos randomizados foram realizados com resultados mistos. Atualmente, HAL continua sendo uma abordagem viável para hemorróidas internas multicolunas. No entanto, os benefícios a curto prazo em relação à dor pós-operatória não foram tão notáveis ​​quanto nos estudos anteriores. Além disso, houve um aumento progressivo nas taxas de recorrência a longo prazo, especialmente para hemorroidas graus III e IV.

Alguns estudos têm sido realizados com o objetivo de comparar a eficácia dos tratamentos não cirúrgicos em consultório com os cirúrgicos.

Um ensaio multicêntrico, aberto, randomizado e controlado comparou RBL e HAL, revelando maior eficácia do procedimento cirúrgico. Se, no entanto, RBL for considerado um curso de tratamento envolvendo bandas repetidas, os procedimentos são igualmente eficazes. Além disso, o HAL provou ser mais doloroso do que o RBL. Outro estudo comparando fotocoagulação infravermelha com HAL mostrou que ambos os procedimentos são minimamente invasivos e associados a desconforto mínimo, mas HAL é mais eficaz do que a fotocoagulação infravermelha no controle dos sintomas de hemorróidas. Até o momento, não houve estudos comparativos entre a escleroterapia com espuma de polidocanol e a ligadura da artéria hemorroidária.

Portanto, o objetivo do presente estudo é avaliar e comparar a segurança e eficácia do tratamento da doença hemorroidária com escleroterapia com espuma de polidocanol e HAL-RAR.

MÉTODOS:

Estudo prospectivo, unicêntrico (Centro Hospitalar Universitário do Porto) que visa comparar a eficácia e segurança das técnicas de tratamento em doentes com doença hemorroidária grau II e III.

Os pacientes encaminhados foram alocados aleatoriamente para um dos dois tratamentos considerados neste estudo (SP e HAL-RAR).

Todos os participantes deveriam ter feito estudo endoscópico prévio, pelo menos sigmoidoscopia ou colonoscopia total se tivessem mais de 50 anos ou menos, com história familiar de câncer colorretal, adenomas de cólon ou suspeita de doença inflamatória intestinal.

Apenas foram incluídos os doentes que concordaram com o consentimento informado, após uma explicação clara do tipo de estudo e da intervenção a realizar.

Nas visitas de triagem, foram coletados dados demográficos e antropométricos (como idade, sexo, peso e altura, escolaridade e situação profissional), bem como o grau de doença hemorroidária. Questionários iniciais foram usados ​​para avaliar a escala de sintomas de Sodergren e a gravidade do sangramento.

Consentimento informado e um folheto informativo, explicando o estudo e cuidados dietéticos e comportamentais adequados, foram fornecidos. Adicionalmente, foi facultado a todos os participantes um contacto direto para eventuais dúvidas e notificação de intercorrências, caso em que deverá ser efetuada observação adicional.

Quando o tratamento em consultório foi realizado, foi considerado um período de intervenção, no qual os pacientes foram observados em intervalos de 3 semanas (o número necessário de sessões, máximo de 3, dependia da resposta clínica - se 3 semanas após o tratamento anterior, o participante obteve zero pontos na escala de Sodergren e teve grau de hemorragia ≤1, ele não era candidato a terapia instrumental adicional.).

O tratamento cirúrgico foi realizado apenas uma vez. Um mês após esse período de intervenção, a escala de sintomas de Sodergren e a gravidade do sangramento foram reavaliadas. Além disso, também foi avaliado o registro de complicações e implicações na vida pessoal e profissional, medido em número de dias de afastamento, se aplicado. Os pacientes foram acompanhados a cada 3 meses por um total de 6 meses para avaliação da recorrência dos sintomas da doença hemorroidária.