Polidocanol Foam VS Podwiązanie tętnicy w chorobie hemoroidalnej

WSTĘP:

Instrumentalne zabiegi gabinetowe są zwykle wskazane w przypadku hemoroidów wewnętrznych stopnia I i II, opornych na leczenie zachowawcze oraz w wybranych przypadkach choroby hemoroidalnej stopnia III. Pomimo tego, że są inwazyjne, techniki te są bardziej zachowawcze niż zabiegi chirurgiczne i są również skuteczne. Głównym celem jest zmniejszenie ilości zbędnej tkanki, zmniejszenie unaczynienia i przymocowanie poduszek hemoroidalnych w celu zminimalizowania wypadania. Procedury gabinetowe obejmują między innymi podwiązanie gumką (RBL), skleroterapię (środki płynne i piankowe), fotokoagulację w podczerwieni, krioterapię, ablację prądem o częstotliwości radiowej.

Stwardnienie hemoroidalne jest procedurą wskazaną w leczeniu choroby hemoroidalnej I i II stopnia. Był również stosowany w leczeniu choroby hemoroidalnej III stopnia wewnętrznego, ale istnieją ograniczone dane na temat jego skuteczności. Wykonywane przez anoskop, zgodnie z techniką Blancharda, lokalizuje się hemoroidy wewnętrzne i wstrzykuje materiał obliteracyjny w błonę podśluzową u podstawy hemoroidu, powyżej linii przednio-bocznej. Środek do obliteracji żylaków powoduje następnie reakcję zapalną i zwłóknienie, które przerywa dopływ krwi do naczyń. Stosowano różne środki do obliteracji żylaków, w tym etanoloaminę, chininę, hipertoniczną sól fizjologiczną, siarczan glinowo-potasowy i kwas garbnikowy (ALTA) oraz 5% fenol w oleju. Ostatnio w leczeniu choroby hemoroidalnej zaczęto stosować nowy środek obliterujący obliterację, polidokanol. Jest niejonowym detergentem i składa się z hydrofilowego łańcucha tlenku polietylenu połączonego z hydrofobowym alifatycznym alkoholem dodecylowym. Po wstrzyknięciu do żylaków polidokanol uszkadza śródbłonek naczyń krwionośnych, umożliwiając agregację płytek krwi. W końcu gęsta sieć płytek krwi, resztek komórkowych i fibryny zamyka naczynie, które jest następnie zastępowane przez włóknistą tkankę łączną. Oprócz leczenia choroby hemoroidalnej polidokanol stosuje się w skleroterapii żylaków kończyn dolnych oraz w leczeniu żylaków przełyku. Zalety tego środka do obliteracji żylaków obejmują wysoce zadowalającą skuteczność, niski potencjał nekrotyczny i dobrą ogólną tolerancję. Jednocześnie działa miejscowo znieczulająco, co pozwala na prawie bezbolesną skleroterapię. Niemniej jednak jego stosowanie jest przeciwwskazane u pacjentów z ostrymi chorobami zakrzepowo-zatorowymi oraz u osób z alergią na lek. Polidokanol może być stosowany w postaci płynnej lub piankowej. Udowodniono, że formuła pianki pozwala na większą skuteczność, ponieważ wymaga mniejszych dawek środka obliterującego obliterację żylaków. Dzieje się tak, ponieważ efekt sklerotyczny jest maksymalizowany poprzez zwiększenie powierzchni kontaktu ze ścianami żylaków. Piankę tę przygotowuje się uprzednio metodą Tessariego, w której dwie 10 ml strzykawki łączy się trójdrożnym kranikiem. Strzykawki zawierają powietrze i środek do obliteracji żylaków (3% polidokanolu), odpowiednio w stosunku 4:1, i wykonuje się dwadzieścia przejść z jednej strzykawki do drugiej w celu uzyskania pianki do obliteracji żylaków. W kilku badaniach wykazano skuteczność skleroterapii płynnym polidokanolem w chorobie hemoroidalnej. W przypadku leczenia hemoroidów stopnia I przeprowadzono jedno badanie wykazujące wyższość pianki polidokanolowej w porównaniu z jej płynną postacią. Brakuje jednak badań dotyczących jego stosowania w chorobie hemoroidalnej innej niż stopień I. Najczęstsze powikłania skleroterapii to niewielki dyskomfort lub krwawienie. Chociaż jest to bardzo bezpieczna opcja leczenia, zgłaszano pewne poważne działania niepożądane, w tym zaburzenia erekcji i zatrzymanie moczu. Właściwa technika wstrzykiwania środka do obliteracji żylaków jest niezbędna, aby uniknąć powikłań, takich jak owrzodzenie lub martwica błony śluzowej, ropień gruczołu krokowego i posocznica zaotrzewnowa. Skleroterapia jest ważną alternatywą, gdy zawiodła terapia zachowawcza. Ponadto procedura ta może być również stosowana w leczeniu pacjentów, u których krwotok jest głównym objawem, u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe, a także u pacjentów z marskością wątroby iz obniżoną odpornością.

Leczenie chirurgiczne jest zarezerwowane dla przypadków opornych na dostęp niechirurgiczny, choroby hemoroidalnej IV stopnia lub mieszanej (komponenta wewnętrzna i zewnętrzna), objawowej choroby hemoroidalnej ze współistniejącą patologią odbytu i odbytnicy oraz w przypadku wyboru przez pacjenta. Chociaż podejście chirurgiczne jest pozornie skuteczniejsze niż leczenie instrumentalne, wiąże się również ze znaczną chorobowością pooperacyjną, zwłaszcza bólem pooperacyjnym i ograniczeniem codziennych czynności. Opisano kilka metod chirurgicznych, w tym otwartą i zamkniętą hemoroidektomię, podwiązanie tętnicy hemoroidalnej pod kontrolą dopplera (HAL) i stapler do hemoroidektomii. Wybór każdej metody powinien uwzględniać stopień zaawansowania choroby hemoroidalnej i dominujące objawy pacjenta oraz doświadczenie ośrodka.

Technika HAL polega na wykorzystaniu ultrasonografii dopplerowskiej oraz specjalistycznego anoskopu. Zasady obejmują użycie sondy dopplerowskiej do identyfikacji sześciu głównych tętnic zasilających w kanale odbytu i ich podwiązanie szwem wchłanialnym powyżej linii zębatej, co wiąże się z mniejszym bólem. Na koniec wykonuje się plikację zbędnej błony śluzowej hemoroidalnej (w przypadku wypadania hemoroidalnego lub śluzowo-hemoroidalnego), znaną jako naprawa odbytniczo-odbytnicza (RAR), mukopeksja lub hemoroidopeksja. Celem tej niedawnej procedury chirurgicznej jest leczenie objawów pacjentów bez niszczenia tkanek. Wczesne wyniki HAL były obiecujące, z mniejszą punktacją bólu niż hemoroidektomia oraz złagodzeniem krwawienia i wypadania tkanek u ponad 90% pacjentów. Od tego czasu przeprowadzono kilka randomizowanych badań klinicznych z mieszanymi wynikami. Obecnie HAL pozostaje realnym podejściem do wielokolumnowych hemoroidów wewnętrznych. Jednak krótkoterminowe korzyści dotyczące bólu pooperacyjnego nie były ostatnio tak niezwykłe, jak we wcześniejszych badaniach. Nastąpił również stopniowy wzrost długoterminowych wskaźników nawrotów, zwłaszcza w przypadku hemoroidów stopnia III i IV.

Przeprowadzono kilka badań w celu porównania skuteczności niechirurgicznych zabiegów w gabinecie z zabiegami chirurgicznymi.

W wieloośrodkowym, otwartym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu porównano RBL i HAL, ujawniając wyższą skuteczność zabiegu chirurgicznego. Jeśli jednak RBL jest traktowane jako cykl leczenia polegający na wielokrotnym bandażowaniu, procedury są równie skuteczne. Poza tym HAL okazał się bardziej bolesny niż RBL. Inne badanie porównujące fotokoagulację w podczerwieni z HAL wykazało, że obie procedury są minimalnie inwazyjne i wiążą się z minimalnym dyskomfortem, ale HAL jest skuteczniejsza niż fotokoagulacja w podczerwieni w kontrolowaniu objawów hemoroidów. Do tej pory nie przeprowadzono badań porównawczych między skleroterapią piankową polidokanolem a podwiązaniem tętnicy hemoroidalnej.

Dlatego celem niniejszej pracy jest ocena i porównanie bezpieczeństwa i skuteczności leczenia choroby hemoroidalnej skleroterapią piankową polidokanolem i HAL-RAR.

METODY:

Prospektywne, unicentryczne badanie (Centro Hospitalar Universitário do Porto), którego celem jest porównanie skuteczności i bezpieczeństwa technik leczenia pacjentów z chorobą hemoroidalną II i III stopnia.

Pacjenci skierowani zostali losowo przydzieleni do jednej z dwóch terapii rozważanych w tym badaniu (SP i HAL-RAR).

Wszyscy uczestnicy powinni mieć wcześniejsze badanie endoskopowe, przynajmniej sigmoidoskopię lub całkowitą kolonoskopię, jeśli byli w wieku powyżej 50 lat lub młodsi, z wywiadem rodzinnym w kierunku raka jelita grubego, gruczolaków okrężnicy lub podejrzenia choroby zapalnej jelit.

Włączono tylko pacjentów, którzy zgodzili się na świadomą zgodę, po jasnym wyjaśnieniu rodzaju badania i planowanej interwencji.

Podczas wizyt przesiewowych zbierano dane demograficzne i antropometryczne (m.in. wiek, płeć, wagę i wzrost, wykształcenie i status zatrudnienia) oraz stopień zaawansowania choroby hemoroidalnej. Wyjściowe kwestionariusze wykorzystano do oceny skali objawów Sodergrena i ciężkości krwawienia.

Zapewniono świadomą zgodę i broszurę informacyjną wyjaśniającą badanie oraz odpowiednią opiekę dietetyczną i behawioralną. Dodatkowo wszyscy uczestnicy otrzymali bezpośredni kontakt w przypadku jakichkolwiek wątpliwości i zgłaszania powikłań, w przypadku których należy przeprowadzić dodatkową obserwację.

W przypadku leczenia w gabinecie brano pod uwagę okres interwencyjny, w którym obserwowano pacjentów w odstępach 3-tygodniowych (wymagana liczba sesji, maksymalnie 3, zależała od odpowiedzi klinicznej – jeżeli po 3 tygodniach od poprzedniego leczenia uzyskał zero punktów w skali Sodergrena i miał stopień krwotoku ≤1, nie był kandydatem do dodatkowej terapii instrumentalnej.).

Leczenie chirurgiczne przeprowadzono tylko raz. Miesiąc po tym okresie interwencji ponownie oceniono skalę objawów Sodergrena i nasilenie krwawienia. Ponadto oceniono również rejestr powikłań oraz implikacje w życiu osobistym i zawodowym, mierzone liczbą dni bez pracy, jeśli zastosowano. Pacjentów obserwowano co 3 miesiące łącznie przez 6 miesięcy w celu oceny nawrotu objawów choroby hemoroidalnej.