Polidocanol Foam VS Artärligation vid hemorrojder

INTRODUKTION:

Instrumentella kontorsbaserade procedurer är vanligtvis indicerade för inre hemorrojder av grad I och II som är motståndskraftiga mot konservativa medicinska behandlingar och i utvalda fall av grad III hemorrojder. Trots att de är invasiva är dessa tekniker mer konservativa än kirurgiska behandlingar och är också effektiva. De primära målen är att minska mängden överflödig vävnad, minska vaskulariteten och fästa de hemorrojda kuddarna för att minimera framfall. Kontorsbaserade procedurer inkluderar gummibandsligering (RBL), skleroterapi (vätske- och skummedel), infraröd fotokoagulation, kryoterapi, radiofrekvensablation bland annat.

Hemorrojdal skleros är en procedur indicerad för att behandla hemorrojder av grad I och II. Det har också använts vid behandling av inre hemorrojder av grad III, men det finns begränsade data om dess effekt. Utförs genom ett anoskop och enligt Blanchards teknik, lokaliseras interna hemorrojder och injiceras med ett skleroserande material i submucosa vid basen av hemorrojden, ovanför den anterolaterala linjen. Sklerosanten orsakar därefter ett inflammatoriskt svar och fibros som avbryter den vaskulära blodtillförseln. En mängd olika sklerosanter har använts inklusive etanolamin, kinin, hyperton saltlösning, aluminiumkaliumsulfat och garvsyra (ALTA) och 5 % fenol i olja. Nyligen började ett nytt skleroserande medel, polidocanol, användas vid behandling av hemorrojder. Det är ett nonjoniskt rengöringsmedel och består av en hydrofil polyetylenoxidkedja kombinerad med hydrofob alifatisk dodecylalkohol. När det injiceras i åderbråck skadar polidocanol endotelet i blodkärlen, vilket gör att blodplättar aggregerar. Så småningom blockerar ett tätt nätverk av blodplättar, cellrester och fibrin kärlet, som därefter ersätts med bindväv. Förutom behandling av hemorrojder, används polidocanol för skleroterapi av åderbråck i de nedre extremiteterna och för behandling av esofagusvaricer. Fördelarna med detta skleroserande medel inkluderar en mycket tillfredsställande effektivitet, en låg nekrotisk potential och en god allmän tolerans. Samtidigt har den en lokalbedövande effekt som möjliggör nästan smärtfri skleroterapi. Ändå är dess användning kontraindicerad hos patienter med akuta tromboemboliska sjukdomar och hos de med allergi mot läkemedlet. Polidocanol kan användas i flytande eller skumform. Det har visat sig att skumformuleringen möjliggör större effektivitet, eftersom den kräver lägre doser av skleroserande medel. Detta beror på att den sklerotiska effekten maximeras genom att öka kontaktytan med varicerväggar. Detta skum är tidigare framställt enligt Tessaris metod, där två 10 ml sprutor är sammankopplade med en 3-vägskran. Sprutorna innehåller luft och ett skleroserande medel (3% polydokanol), med ett förhållande av 4:1, respektive, och tjugo passager från en spruta till den andra görs för att erhålla ett skleroserande skum. Flera studier rapporterade effektiviteten av användningen av skleroterapi med flytande polidocanol vid hemorrojder. Specifikt för behandling av hemorrojder av grad I finns det en studie som visar överlägsenheten hos polidocanolskum jämfört med dess flytande formulering. Det finns dock en brist på forskning om dess användning vid andra hemorrojder än grad I. De vanligaste komplikationerna av skleroterapi inkluderar mindre obehag eller blödning. Även om det är ett mycket säkert behandlingsalternativ har några allvarliga biverkningar, inklusive erektil dysfunktion och urinretention, rapporterats. Den korrekta injektionstekniken för sklerosant är avgörande för att undvika komplikationer som slemhinneulceration eller nekros, prostatabscess och retroperitoneal sepsis. Skleroterapi är ett giltigt alternativ när konservativ terapi har misslyckats. Dessutom kan denna procedur också användas för behandling av patienter vars blödning är huvudsymptomet, för patienter på antitrombotisk medicin, såväl som cirrotiska och immunförsvagade patienter.

Kirurgisk behandling är reserverad för refraktära fall till icke-kirurgiska tillvägagångssätt, grad IV eller blandad hemorrhoidal sjukdom (interna och externa komponenter), symtomatisk hemorrhoidal sjukdom med åtföljande anorektal patologi och slutligen om det är patientens val. Även om det kirurgiska tillvägagångssättet uppenbarligen är mer effektivt än instrumentell behandling, är det också associerat med betydande postkirurgisk sjuklighet, särskilt postoperativ smärta och begränsningar i vardagsaktiviteter. Flera kirurgiska metoder har beskrivits inklusive öppen och stängd hemorroidektomi, dopplerstyrd hemorrojdartärligation (HAL) och hemorroidektomihäftapparat. Valet av varje metod bör beakta graden av hemorrhoidal sjukdom och de dominerande symtomen hos patienten, tillsammans med upplevelsen av centret.

HAL-tekniken innebär användning av Doppler-ultraljud och ett specialiserat anoskop. Principerna inkluderar användningen av en Doppler-sond för att identifiera de sex huvudmatningsartärerna i analkanalen och deras ligering med absorberbar sutur ovanför tandlinjen, därför förknippad med mindre smärta. Slutligen utförs applikation av redundant hemorrojderslemhinna (om det finns hemorrojda eller mukohemorrojda framfall), känd som rekto-anal-reparation (RAR), mucopexi eller hemorrhoidopexi. Syftet med detta nyligen genomförda kirurgiska ingrepp är att behandla patienternas symtom utan att förstöra vävnaden. Tidiga resultat av HAL var lovande, med lägre smärtpoäng än hemorroidektomi och lindring av blödning och vävnadsframfall hos över 90 % av patienterna. Sedan dess har flera randomiserade kliniska prövningar utförts med blandade resultat. För närvarande är HAL fortfarande en gångbar metod för interna hemorrojder med flera kolumner. De kortsiktiga fördelarna med postoperativ smärta har dock nyligen inte varit lika anmärkningsvärda som i de tidigare studierna. Det har också skett en progressiv ökning av långvariga återfallsfrekvenser, särskilt för grad III och IV hemorrojder.

Vissa studier har utförts i syfte att jämföra effektiviteten av icke-kirurgiska kontorsbaserade behandlingar med kirurgiska.

En multicentrisk, öppen, randomiserad kontrollerad studie, jämförde RBL och HAL, vilket visade högre effektivitet av det kirurgiska ingreppet. Om RBL däremot anses vara en behandling som involverar upprepad banding, är procedurerna lika effektiva. Dessutom visade sig HAL vara mer smärtsam än RBL. En annan studie som jämförde infraröd fotokoagulation med HAL visade att båda procedurerna är minimalt invasiva och förknippade med minimalt obehag, men HAL är effektivare än infraröd fotokoagulation för att kontrollera symtom på hemorrojder. Det har hittills inte gjorts några jämförande studier mellan skleroterapi med polidocanolskum och ligation av hemorrojder.

Därför är syftet med denna studie att utvärdera och jämföra säkerheten och effekten av behandlingen av hemorrojder med polidocanolskumskleroterapi och HAL-RAR.

METODER:

Prospektiv, unicentrisk studie (Centro Hospitalar Universitário do Porto) som syftar till att jämföra effektiviteten och säkerheten av behandlingsteknikerna hos patienter med hemorrojder sjukdom grad II och III.

Patienter som remitterades tilldelades slumpmässigt en av de två behandlingar som beaktades i denna studie (SP och HAL-RAR).

Alla deltagare borde ha haft en tidigare endoskopisk studie, åtminstone sigmoidoskopi eller total koloskopi om de var äldre än 50 år eller yngre, med en familjehistoria av kolorektal cancer, kolonadenom eller misstänkt inflammatorisk tarmsjukdom.

Endast patienter som gick med på informerat samtycke inkluderades, efter en tydlig förklaring av typen av studie och den intervention som skulle göras.

Vid screeningbesök samlades demografiska och antropometriska data (såsom ålder, kön, vikt och längd, utbildning och anställningsstatus) in, liksom graden av hemorrojdersjukdom. Baslinjefrågeformulär användes för att bedöma Södergrens symtomskala och blödningens svårighetsgrad.

Informerat samtycke och en informationsbroschyr som förklarade studien och adekvat kost- och beteendevård tillhandahölls. Dessutom fick alla deltagare en direkt kontakt för eventuella tvivel och meddelanden om komplikationer, i vilket fall ytterligare observationer bör göras.

När kontorsbaserad behandling utfördes övervägdes en interventionsperiod, där patienter observerades med 3 veckors intervall (det erforderliga antalet sessioner, maximalt 3, berodde på det kliniska svaret - om 3 veckor efter den föregående behandlingen, deltagaren fick noll poäng i Södergrenskalan och hade en blödningsgrad ≤1, han var inte en kandidat för ytterligare instrumentterapi.).

Kirurgisk behandling utfördes endast en gång. En månad efter denna interventionsperiod omvärderades Södergrens skala av symtom och blödningsgrad. Dessutom bedömdes komplikationsregistret och implikationer i privat- och yrkesliv, mätt i antal arbetsförlustdagar, om de tillämpades. Patienterna följdes upp var tredje månad i totalt 6 månader för utvärdering av återkommande symtom på hemorrojder.