Polidocanol-schuim versus slagaderligatie bij aambeienziekte

INVOERING:

Instrumentele kantoorprocedures zijn meestal geïndiceerd voor interne aambeienziekte graad I en II die ongevoelig zijn voor conservatieve medische behandelingen en in geselecteerde gevallen van graad III aambeienziekte. Ondanks dat ze invasief zijn, zijn deze technieken conservatiever dan chirurgische behandelingen en zijn ze ook effectief. De primaire doelen zijn om de hoeveelheid overtollig weefsel te verminderen, de vasculariteit te verminderen en de hemorrhoidale kussens te bevestigen om verzakking te minimaliseren. Op kantoor gebaseerde procedures omvatten onder andere rubberbandligatie (RBL), sclerotherapie (vloeibare en schuimmiddelen), infraroodfotocoagulatie, cryotherapie, radiofrequente ablatie.

Hemorrhoidale sclerose is een procedure die geïndiceerd is voor de behandeling van graad I en II hemorrhoidale aandoeningen. Het is ook gebruikt bij de behandeling van inwendige aambeien graad III, maar er zijn beperkte gegevens over de werkzaamheid ervan. Uitgevoerd via een anoscoop en volgens de Blanchard-techniek, worden interne aambeien gelokaliseerd en geïnjecteerd met een scleroserend materiaal in de submucosa aan de basis van de aambei, boven de anterolaterale lijn. De sclerosant veroorzaakt vervolgens een ontstekingsreactie en fibrose die de vasculaire bloedtoevoer onderbreekt. Er is een verscheidenheid aan sclerosanten gebruikt, waaronder ethanolamine, kinine, hypertone zoutoplossing, aluminiumkaliumsulfaat en looizuur (ALTA) en 5% fenol in olie. Onlangs werd een nieuw scleroserend middel, polidocanol, gebruikt bij de behandeling van aambeien. Het is een niet-ionisch wasmiddel en bestaat uit een hydrofiele polyethyleenoxideketen gecombineerd met hydrofobe alifatische dodecylalcohol. Bij injectie in spataderen beschadigt polidocanol het endotheel van bloedvaten, waardoor bloedplaatjes kunnen samenklonteren. Uiteindelijk sluit een dicht netwerk van bloedplaatjes, celafval en fibrine het vat af, dat vervolgens wordt vervangen door bindweefsel. Naast de behandeling van aambeien wordt polidocanol gebruikt voor sclerotherapie van spataderen van de onderste ledematen en voor de behandeling van slokdarmvarices. De voordelen van dit scleroserende middel zijn onder meer een zeer bevredigende efficiëntie, een laag necrotisch potentieel en een goede algemene tolerantie. Tegelijkertijd heeft het een plaatselijk verdovend effect dat een bijna pijnloze sclerotherapie mogelijk maakt. Desalniettemin is het gebruik ervan gecontra-indiceerd bij patiënten met acute trombo-embolische aandoeningen en bij patiënten met een allergie voor het geneesmiddel. Polidocanol kan in vloeibare of schuimvorm worden gebruikt. Het is bewezen dat de schuimformulering een grotere werkzaamheid mogelijk maakt, omdat er lagere doses sclerosant middel nodig zijn. Dit komt omdat het sclerotische effect wordt gemaximaliseerd door het contactoppervlak met spataderwanden te vergroten. Dit schuim is vooraf bereid volgens de methode van Tessari, waarbij twee injectiespuiten van 10 ml zijn verbonden door een driewegkraan. De spuiten bevatten lucht en een scleroserend middel (3% polydocanol), met een verhouding van respectievelijk 4:1, en twintig passages van de ene spuit naar de andere worden gemaakt om een ​​scleroserend schuim te verkrijgen. Verschillende onderzoeken rapporteerden de werkzaamheid van het gebruik van sclerotherapie met vloeibare polidocanol bij aambeien. Specifiek voor de behandeling van graad I aambeien is er één studie die de superioriteit van polidocanol-schuim aantoont in vergelijking met de vloeibare formulering. Er is echter een gebrek aan onderzoek naar het gebruik ervan bij andere aambeien dan graad I. De meest voorkomende complicaties van sclerotherapie zijn lichte ongemakken of bloedingen. Hoewel het een zeer veilige behandelingsoptie is, zijn er enkele ernstige bijwerkingen gemeld, waaronder erectiestoornissen en urineretentie. De juiste injectietechniek van sclerosant is essentieel om complicaties zoals mucosale ulceratie of necrose, prostaatabces en retroperitoneale sepsis te voorkomen. Sclerotherapie is een geldig alternatief wanneer conservatieve therapie heeft gefaald. Bovendien kan deze procedure ook worden gebruikt voor de behandeling van patiënten bij wie bloeding het belangrijkste symptoom is, voor patiënten die antitrombotische medicatie gebruiken, evenals voor cirrotische en immuungecompromitteerde patiënten.

Chirurgische behandeling is gereserveerd voor ongevoelige gevallen voor niet-chirurgische benaderingen, graad IV of gemengde hemorrhoidale ziekte (interne en externe componenten), symptomatische hemorrhoidale ziekte met bijkomende anorectale pathologie en ten slotte als het de keuze van de patiënt is. Hoewel chirurgische benadering blijkbaar effectiever is dan instrumentele behandeling, wordt het ook geassocieerd met aanzienlijke postoperatieve morbiditeit, met name postoperatieve pijn en beperking in dagelijkse activiteiten. Er zijn verschillende chirurgische methoden beschreven, waaronder open en gesloten hemorrhoidectomie, doppler-geleide hemorrhoidale slagaderligatie (HAL) en hemorrhoidectomie-nietmachine. Bij de keuze van elke methode moet rekening worden gehouden met de graad van aambeienziekte en de overheersende symptomen van de patiënt, samen met de ervaring van het centrum.

HAL-techniek omvat het gebruik van Doppler-echografie en een gespecialiseerde anoscoop. De principes omvatten het gebruik van een Doppler-sonde om de zes belangrijkste voedende slagaders in het anale kanaal te identificeren en hun ligatie met resorbeerbare hechting boven de getande lijn, waardoor minder pijn wordt veroorzaakt. Ten slotte wordt plicatie van overtollig hemorrhoidaal slijmvlies uitgevoerd (als er sprake is van hemorrhoidale of muco-hemorrhoidale verzakking), bekend als recto-anale reparatie (RAR), mucopexie of hemorrhoidopexy. Het doel van deze recente chirurgische ingreep is om de symptomen van patiënten te behandelen zonder weefselvernietiging. De eerste resultaten van HAL waren veelbelovend, met lagere pijnscores dan hemorrhoidectomie, en verlichting van bloedingen en weefselverzakking bij meer dan 90% van de patiënten. Sindsdien zijn er verschillende gerandomiseerde klinische onderzoeken uitgevoerd met gemengde resultaten. Momenteel blijft HAL een levensvatbare benadering van inwendige aambeien met meerdere kolommen. De voordelen op korte termijn met betrekking tot postoperatieve pijn zijn de laatste tijd echter niet zo opmerkelijk als in de eerdere onderzoeken. Ook is er een progressieve toename van het aantal recidieven op de lange termijn, vooral voor graad III en IV aambeien.

Er zijn enkele onderzoeken uitgevoerd met als doel de werkzaamheid van niet-chirurgische kantoorbehandelingen te vergelijken met chirurgische behandelingen.

Een multicentrische, open-label, gerandomiseerde, gecontroleerde studie vergeleek RBL en HAL en onthulde een hogere werkzaamheid van de chirurgische ingreep. Als RBL echter wordt beschouwd als een behandelingskuur met herhaalde banding, zijn de procedures even effectief. Bovendien bleek HAL pijnlijker te zijn dan RBL. Een ander onderzoek waarin infraroodfotocoagulatie werd vergeleken met HAL toonde aan dat beide procedures minimaal invasief zijn en gepaard gaan met minimaal ongemak, maar HAL is effectiever dan infraroodfotocoagulatie bij het beheersen van de symptomen van aambeien. Er zijn tot op heden geen vergelijkende onderzoeken geweest tussen sclerotherapie met polidocanolschuim en ligatie van aambeien.

Daarom is het doel van de huidige studie om de veiligheid en werkzaamheid van de behandeling van aambeienziekte met polidocanol-schuimsclerotherapie en HAL-RAR te evalueren en te vergelijken.

METHODEN:

Prospectieve, unicentrische studie (Centro Hospitalar Universitário do Porto) die tot doel heeft de werkzaamheid en veiligheid van de behandeltechnieken te vergelijken bij patiënten met aambeienziekte graad II en III.

Doorverwezen patiënten werden willekeurig toegewezen aan een van de twee behandelingen die in dit onderzoek werden overwogen (SP en HAL-RAR).

Alle deelnemers moeten een eerdere endoscopische studie hebben ondergaan, ten minste sigmoïdoscopie of totale colonoscopie als ze ouder zijn dan 50 jaar of jonger, met een familiegeschiedenis van colorectale kanker, colonadenomen of vermoedelijke inflammatoire darmaandoeningen.

Alleen patiënten die instemden met geïnformeerde toestemming werden opgenomen, na een duidelijke uitleg over het type onderzoek en de interventie die zou worden uitgevoerd.

Bij screeningbezoeken werden demografische en antropometrische gegevens (zoals leeftijd, geslacht, gewicht en lengte, opleiding en arbeidsstatus) verzameld, evenals de graad van aambeiziekte. Basislijnvragenlijsten werden gebruikt om de schaal van symptomen van Sodergren en de ernst van de bloeding te beoordelen.

Geïnformeerde toestemming en een informatiebrochure, waarin het onderzoek en adequate voedings- en gedragszorg werden uitgelegd, werden verstrekt. Bovendien kregen alle deelnemers een direct aanspreekpunt voor eventuele twijfels en melding van complicaties, in welk geval aanvullende observatie moest worden gedaan.

Wanneer een kantoorbehandeling werd uitgevoerd, werd een interventieperiode overwogen, waarin patiënten werden geobserveerd met tussenpozen van 3 weken (het vereiste aantal sessies, maximaal 3, hing af van de klinische respons - indien 3 weken na de vorige behandeling, de deelnemer scoorde nul punten op de Sodergren-schaal en had een bloedingsgraad ≤1, hij kwam niet in aanmerking voor aanvullende instrumentele therapie.).

Chirurgische behandeling werd slechts één keer uitgevoerd. Een maand na deze interventieperiode werden de symptomenschaal van Sodergren en de ernst van de bloeding opnieuw geëvalueerd. Daarnaast werden ook de registratie van complicaties en de gevolgen voor het persoonlijke en professionele leven, gemeten in aantal dagen werkverlies, indien toegepast, beoordeeld. Patiënten werden elke 3 maanden gevolgd gedurende in totaal 6 maanden voor evaluatie van terugkeer van aambeienziektesymptomen.