Leikkauksensisäinen hemodynaaminen hoito ja leikkauksen jälkeiset tulokset maksansiirrossa (ELIPTO-2)

TAVOITTEET:

Tämän tutkimuksen päätavoitteena on kuvata ja mitata intraoperatiivisen hemodynaamisen hoidon vaikutuksia maksansiirron jälkeisiin tuloksiin Kanadassa ja Ranskassa.

Erityistavoitteet ovat:

1. Kuvaa leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ja siirrännäisten tulosten yleistä ilmaantuvuutta aikuisilla maksansiirron saajilla Kanadassa ja Ranskassa ja eri vastaanottajien ominaisuuksien mukaan.
2. Nestetasapainon vaikutusten mittaaminen yleisen hemodynaamisen epävakauden ja hallintastrategian puitteissa maksansiirron saajien leikkauksen jälkeisiin tuloksiin Kanadassa ja Ranskassa.

Tämän tutkimuksen keskeiset hypoteesit ovat, että intraoperatiivinen hemodynaaminen hallinta, joka perustuu rajoittavaan nesteen antamiseen, voi parantaa postoperatiivisia tuloksia tässä populaatiossa.

ALTISTUMISEN MUUTTUJAT:

Mielenkiintoisia altistuksia ovat intraoperatiivinen nestetasapaino ja käytetyt intraoperatiiviset annokset ja vasopressorityypit. Nestetasapaino määritellään annettujen kristalloidien, kolloidien ja verivalmisteiden siirtomäärän summana, josta on vähennetty tyhjentynyt askites, intraoperatiivinen diureesi ja verenvuoto. Annettujen vasopressorien annokset muunnetaan aikapainotetuksi norepinefriinin kokonaisekvivalenttiannokseksi, joka lasketaan infuusiona annetun noradrenaliinin kokonaisekvipotenttiyksiköinä jaettuna tuntien määrällä, joina infuusio annettiin leikkaussaliin tulon ja leikkauksen päättymisen välisenä aikana. leikkaus. Myös käytetyt vasopressorityypit kerätään. Koska rajoittava nesteenhallintastrategia liittyy vasopressorien korkeampaan käyttöön ja päinvastoin, molemmat muuttujat voivat vaihdella yhdessä. Vaikeampiin leikkauksiin liittyy kuitenkin suurempi verenhukka, suurempi määrä nestettä ja suurempia vasopressoriannoksia. Näiden kahden muuttujan yhdistelmä auttaa arvioimaan käytetyn intraoperatiivisen hemodynaamisen hallintastrategian ja määrittelemään kunkin komponentin vaikutukset.

MUUT KUVAUSMUUTTUJAT:

Muiden potilaiden ominaisuudet ja perioperatiivisten käytäntöjen muuttujat otetaan talteen kuvaustarkoituksiin. Myös vastaanottajien demografiset ominaisuudet (ikä, sukupuoli), antropometriset muuttujat (painoindeksi (BMI)), aiemmat vatsaleikkaukset, hepaattisen enkefalopatian esiintyminen, leikkausta edeltävän elintuen tarve tai mahdollinen ennen leikkausta sairaalahoitoa kerätään. Tietoja kerätään invasiivisen sydämen minuuttimonitoroinnin perioperatiivisesta käytöstä (termodiluutiokatetri, transesofageaalinen kaikukardiografia jne.) sekä koagulaation hallinnasta (tromboelastometrian käyttö, traneksaamihappo, verensiirtokynnykset jne.). Muut luovuttajan ja siirteen muuttujat, kuten luovuttajan sukupuoli, luovuttajan BMI, verisuoni- ja sappianastomoosien tyyppi, laajennetun kriteerin luovuttajasiirteen käyttö, ex vivo -perfuusion käyttö, iskemiaaika, luovutuskäytäntö verenkiertokuoleman jälkeen (luovuttaja ominaisuudet, hepariinin käyttö jne.) ja perioperatiivinen maksabiopsioiden käyttö.

KUVAAVA JA TILASTOINEN ANALYYSI:

Puuttuvat tiedot Tutkijat kouluttavat kaikkia sivustoja tiedonkeruun laadusta ja korostavat täydellisen tiedonkeruun tärkeyttä. Jos täydellinen tapausanalyysi sulkee pois yli 5 % havainnoista, tutkijat käyttävät useita imputointeja ketjutetuilla yhtälöillä käyttäen 5-20 imputoitua tietojoukkoa olettaen MAR (satunnainen puuttuminen) komuuttujista ja tuloksista. Jos tulos puuttuu, tutkijat eivät sisällytä laskennallisia tuloksia analyyseihin.

Kuvaavat analyysit ja komplikaatioiden esiintyvyys keskuksissa:

Eri komplikaatioiden kumulatiiviset esiintyvuudet kuvataan. Pääasiallisena kuvailevana analyysinä on raportoida nämä esiintymät kokonaisuudessaan sekä eri keskusten välillä. Jokaiselle komplikaatiolle tutkijat laskevat ensin khin neliötestin jokaiselle komplikaatiolle testatakseen, onko vaihtelu keskuksen välillä tilastollisesti merkitsevä. Toiseksi tutkijat arvioivat monen muuttujan määritysmalleja kullekin komplikaatiolle sovittamalla yleistettyjä sekavaikutusmalleja käyttämällä logit-linkkiä, joka on säädetty iän, sukupuolen, sairauden vaikeusasteen (MELD) ja DRI:n kanssa arvioidulla satunnaisvaikutuksella klusteroitumiselle keskusten sisällä. Tämän jälkeen tutkijat laskevat luokan sisäiset korrelaatiokertoimet (ICC) määrittääkseen paremmin komplikaatioiden vaihtelevuuden eri keskusten välillä (heterogeenisuus). Tutkijat kuitenkin sovittavat Cox-regression ja hauraustekijän sappikomplikaatioille. Lopuksi tutkijat sovittavat yleisen sekavaikutusmallin käyttämällä log-linkkiä ja kvasi-Poisson-jakaumaa komplikaatioiden kokonaismäärälle 30 päivään asti potilasta kohti. arvioitu satunnainen vaikutus klusterointiin keskusten sisällä Toissijaisissa tutkivissa analyyseissä on raportoitava kunkin komplikaatioiden kumulatiivinen ilmaantuvuus ikäluokkien (< 50, 50-60, >60), sukupuolen, luonteen ja maksasairauden (krooninen maksasairaus) CLF), akuutti maksan vajaatoiminta (ALF), retransplantaatio ja MELD-luokat CLD-potilailla (< 20, 20-30, >30). Tällaiset alaryhmäkohtaiset ilmaantuvuudet raportoidaan 95 %:n luottamusvälillä. Tutkijat raportoivat myös eloonjäämisen jopa 6 kuukauden ajalta eri keskuksissa sovittamalla Cox-regression hauraustekijään.

Hemodynaamisen hoidon ja postoperatiivisten komplikaatioiden välinen yhteys:

Ensisijainen assosiaatioanalyysi on nestetasapainon ja primaarisen siirteen toimintahäiriön välinen yhteys 7 päivää transplantaation jälkeen käyttämällä monimuuttujaa sekavaikutteista mallia käyttäen logistista linkkiä ja satunnaisia ​​leikkauspisteitä keskusten välisen vaihtelun ja klusterin sisäisen korrelaation arvioimiseksi ajan mukaan. - painotettu annos vasopressoreita ja edellä mainittuja sekaannuksia, ja arvioitu käyttämällä jäännösrajattua kvasitodennäköisyyttä. Tutkijat katsovat, että jokaisella potilaalla, joka tarvitsee uudelleensiirron 7 päivän kuluessa indeksisiirrosta, on primaarinen siirteen toimintahäiriö.

Toissijainen pääanalyysi on nestetasapainon ja sapen ei-anastomoottisiin ahtaumaihin kuluvan ajan välinen yhteys käyttämällä monimuuttujaa Fine and Gray -mallia, joka on säädetty samoihin sekatekijöihin, ja uudelleentransplantaatiota ja kuolemaa (jotka eivät johdu sapen ei-anastomoosista ahtaumasta) katsotaan kilpailevia riskejä. Klusterin sisäistä korrelaatiota tarkastellaan käyttämällä heikkoustekijää. Tarkkailujakson aikana suoritettu toinen potilassiirto on suljettu pois potilaan sisäisen korrelaation välttämiseksi.

Muut toissijaiset analyysit koskevat nestetasapainon ja muiden tulosten välistä yhteyttä, mukaan lukien komplikaatioiden kokonaismäärä 30 päivään asti, käyttämällä samanlaisia ​​mukautettuja eloonjäämismalleja (hauraustekijöiden kanssa) tai yleisiä sekavaikutusmalleja (satunnaisilla sieppauksilla). Tilastollista vuorovaikutusta tarkastellaan nestetasapainon ja vasopressoreiden annosmuuttujan välillä. Riskin suhteellisuus ajan mittaan tutkitaan Harrelin ja Leen testin ja Schoenfeldin jäännösten silmämääräisen tarkastuksen avulla.

Herkkyysanalyysit Ensisijaisen tuloksen, pääasiallisen toissijaisen lopputuloksen ja komplikaatioiden kokonaismäärän osalta 30 päivän kohdalla tutkijat tekevät ensin herkkyysanalyysin käyttämällä nestetasapainon yleistä taipumuspistemäärää (todennäköisyystiheyden perusteella), joka sisältää kaikki hämmennykset ja vasopressorialtistus ja arvioi nestetasapainon marginaalinen vaikutus käyttämällä käänteistä todennäköisyyttä hoidon painotuksesta stabiloiduilla painoilla. Tutkijat arvioivat hypotension hämmentävän vaikutuksen poistamalla sen malleista sekä tekemällä herkkyysanalyysi, joka on rajoitettu niiden potilaiden alaryhmään, joilla ei ole merkittävää jäännöshypotensiota (< 150 min*Hg). Tutkijat suorittavat vaikuttavia analyyseja selvittääkseen löydöstensä luotettavuutta. Vaihtoehtoisesti suljetaan pois potilaat, joille on siirretty akuutti maksan vajaatoiminta, ne, jotka saivat elävän luovuttajan tai ruumiinluovuttajasiirteen sydämen verenkierron pysähtymisen jälkeen, ja potilaat, joilla on vaikea krooninen munuaisten vajaatoiminta (glomerulusten suodatusnopeus < 15 ml/tunti/1,73 m2 tai dialyysihoidossa).

Lopuksi tutkijat tekevät kaikki analyysit lisäämällä tietoja ranskalaisista keskuksista tutkiakseen vaihtelua arvioissa, jotka on luotu lisäämällä ei-kanadalaisia ​​keskuksia.

Taloudellinen analyysi:

Tehdään taloudellinen analyysi, jossa arvioidaan sairaalakustannuksia, jotka liittyvät havaittuihin postoperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyyteen. Nestetasapainoaltistusvaikutukseemme liittyvät kustannukset analysoidaan. Kustannukset ovat todellisiin toimenpiteisiin liittyviä kustannuksia, jotka jokainen tilijärjestelmiään käyttävä sairaala määrittää, ja ne sisältävät sekä kiinteät että muuttuvat komponentit, jotka on aiemmin tunnistettu merkittäviksi kustannustekijöiksi (mekaanisen ilmanvaihdon päivät, LOS, uusintaleikkaus ja teho-osaston takaisinotto).

OTOSKOKO

Suurissa leikkauksissa tehtyjen kliinisten tutkimusten perusteella 25 %:n suhteellinen ero kaikkien komplikaatioiden kohdalla katsottiin kliinisesti minimaalisen merkittäväksi. Jos tutkijat olettavat primaarisen siirteen toimintahäiriön yleiseksi 7 päivän osuuden (kumulatiiviseksi) 25 % nestetasapainon keskiarvolla ja tämän komplikaation suhteellisen lisääntymisen 25 % (absoluuttinen lisäys 6,25 %) lisäämällä nestetasapainoa yhdellä keskihajonnalla tarvitaan 475 otos (teho = 90 %, pääaltistuksen komuuttujien R2 = 0,1). Koska satunnaisvaikutusten vaikutus otoskokoon on minimaalinen, kun interventio ei ole klusterin satunnaistettua, tutkijat eivät ottaneet sitä huomioon otoskoon laskennassa. Estääkseen mahdollisen kausivaihtelun elinten hankinnassa, saadakseen enemmän tehoa puuttuvien tietojen tai hieman odotettua alhaisemman ensisijaisen tuloksen ilmaantuvuuden vuoksi, tutkijat suunnittelivat rekisteröivänsä kaikki kelvolliset potilaat yhden vuoden aikana. Tutkijat odottivat voivansa rekisteröidä 500 peräkkäistä maksansiirron saajaa kyseisenä ajanjaksona kunkin keskuksen vuotuisen määrän mukaan (CHUM: 65, MUHC: 45, TGH: 200, LHSC: 60, UAH: 100, QEIIHSC: 30). Näytekoon laskeminen suoritettiin G-Power-ohjelmistolla käyttämällä suositeltua Demidenko-menettelyä.