Varhainen vs. myöhäinen virtsakatetrin poisto munuaisensiirron jälkeen (ELUCATR)

1. Tutkimuksen tavoitteet

   1. Tutkimuksen päätavoite:

      Varhainen virtsakatetrin poisto on turvallista eikä lisää virtsakomplikaatioiden määrää. Nollahypoteesi on, että Foley-katetrin varhaisella ja viivästyneellä poistolla on samanlainen virtsan komplikaatioiden määrä (virtsafisteli, virtsatieinfektiot). Vaihtoehtoinen hypoteesi on, että katetrin varhainen poisto vähentää virtsatieinfektioita.

   2. Ensisijaiset päätepisteet:

      • toimenpiteitä vaativa virtsan fisteli tai ahtauma,
      • 30 päivän siirteen toiminta mitattuna seerumin kreatiniininä,
      • 1 vuoden siirteen eloonjääminen ja toiminta.

   3. Toissijaiset päätepisteet:

      • Virtsatietulehdukset,
      • BK-virusinfektio,
      • sairaalahoidon pituus.
2. Potilaat ja menetelmät

2.1 Opintoorganisaatio

Tutkimus on suunniteltu satunnaistetuksi, kontrolloiduksi, avoimeksi, monikeskustutkimukseksi, jossa verrataan virtsan komplikaatioiden määrää varhaisten ja viivästyneiden Foley-katetrinpoistoryhmien välillä munuaisensiirron saajilla. Satunnaislukujen luettelo luodaan tietokoneella, parilliset luvut kohdistetaan varhaiseen ja parittomat luvut myöhäiseen katetrin poistoon, satunnaistussuhde on 1:1. Tutkimukseen osallistuu vähintään 3 suuren volyymin munuaisensiirtokeskusta. Satunnaistamista valvoo keskitetysti johtajakeskus. Luodut numerot suljetaan läpinäkymättömiin kirjekuoriin, jotka on numeroitu peräkkäin ja toimitetaan jokaiseen osallistuvaan keskukseen. Keskusten oletetaan käyttävän kirjekuoria ryhmien määrittämiseen peräkkäin ja määrä kasvaa. Tietue tietokoneella luodusta numerosta ja kirjekuoren numerosta tallennetaan johtajakeskukseen. Varsovan lääketieteellisen yliopiston institutionaalinen arviointilautakunta hyväksyi tutkimuksen suunnittelun ja potilastiedotteen. Käytetään MS Access -pohjaista sähköistä tapausraporttitiedostoa. Tutkimuksen johtaja tarkastaa CRF-tiedostojen täydellisyyden ja lähdedokumenttien sekä tutkimusprotokollan noudattamisen.

2.2 Tutkimuksen suunnittelu

Luovuttajien ja siirtoa edeltävien vastaanottajien tiedot kirjataan tietokantaan. Luovuttajaverta, virtsaa ja säilöntäliuosta viljellään, edellisen 10^5 pesäkettä pidetään merkittävänä. Tärkeät elinsiirron anatomiset piirteet, kuten useat munuaisvaltimot, huomioidaan. Seulonnan ja potilaan tietoisen suostumuksen tutkimukseen osallistumisen jälkeen suoritetaan munuaisensiirto. Kerta-annos kefatsoliinia, joka on sovitettu potilaan painoon, annetaan 30 minuuttia ennen ihon viiltoa. Muut antibioottiprofylaksia tai ennaltaehkäisevä hoito ovat hyväksyttäviä, mutta aine ja kesto on merkittävä sähköiseen tapausraporttitiedostoon (CRF). Kirurgisen toimenpiteen alussa leikkaussalissa suoritetaan virtsarakon steriili katetrointi ja mikrobiologinen näytteenotto. Tapahtumattoman verisuonianastomoosin jälkeen neureterokystostomia tehdään Lich-Gregoirella tai U-ommeltekniikan muunnelmalla (McKinnon, muu tyypillinen). Virtsaputken stentti asetetaan kirurgin harkinnan mukaan. Imun tyhjennys sijoitetaan siirteen läheisyyteen. Haavan sulkemisen ja leikkauksen päätyttyä, sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit arvioidaan. Leikkauksensisäiset tiedot (verenhukka, leikkauksen kesto, kylmäiskemia-aika, anastomoosin yksityiskohdat, suurennusluuppien käyttö, lettien asettaminen) huomioidaan.

2.3 Kelpoisuus- ja poissulkemiskriteerit.

2.3.1 Osallistumiskriteerit

• Ikä >18
• Munuaisensiirron saaja
• Tietoinen suostumus allekirjoitettu

2.3.2 Poissulkemiskriteerit BMI <18 tai >40 kg/m2 Merkittävät alempien virtsateiden anatomiset poikkeavuudet Aiempi virtsarakon tai virtsateiden leikkaus Epätavallinen virtsan anastomoosi (Leadbetter-Politano, Boari, putki, psoas-kiinnitys, pyelo-ureteral tai kaksoisvirtsanjohtima) ) Vakavat verisuonikomplikaatiot leikkauksen aikana, verenhukka > 1000 ml Hemodynaaminen sokki tai syvä epävakaus leikkauksen jälkeen

Osallistujat satunnaistetaan ryhmään varhaisen virtsakatetrin poiston (EG) tai viivästyneen poiston ryhmään (DG). Katetrin varhainen poisto tehdään 24±6 tuntia leikkauksen jälkeen. Viivästetyssä ryhmässä katetri poistetaan 72±6 tunnin kuluttua leikkauksen päättymisestä. Lyhyempi tai pidempi katetrointi katsotaan protokollarikkomukseksi ja syyt tulee selittää lähdeasiakirjoissa ja CRF:ssä.

Imutyhjennys poistetaan, kun poistomäärä laskee alle 50 ml/vrk. Jos kirkas vuoto (>100 ml/vrk) jatkuu 2 peräkkäisenä päivänä, vuotoneste ja seerumin kreatiniini tulee mitata. Jos nestemäinen kreatiniini ylittää seerumin pitoisuuden vähintään 30 %, virtsan vuoto diagnosoidaan ja asianmukainen toimenpide suoritetaan kirurgin kliinisen arvion mukaan. Vain fistulit, jotka vaativat lääketieteellistä toimenpiteitä: katetrin uudelleen käyttöönotto, endoskooppinen stentointi, nefrostomia tai leikkaus katsotaan merkittäväksi ja täyttävät tutkimuksen ensisijaisen päätetapahtuman kriteerit.

Opintojakso koostuu seulontakäynnistä, sairaalahoidosta (siirrännäinen, katetrin poisto, seuranta 48 tunnin kuluttua katetrin poistamisesta), seurantakäynnistä 15 päivää toimenpiteen jälkeen ja seurantakäynnistä 30 päivää toimenpiteen jälkeen (katso taulukko 2 ). Potilaille, joilla on virtsan komplikaatioita (fisteli, ahtauma, infektio), on lisäkäyntejä 30 päivän välein, kunnes komplikaatio on täysin ratkennut. Potilaita, joilla on stentoitu anastomoosi ja joilta letku poistetaan vasta päivänä 30, seurataan 7 päivään stentin poistamisen tai komplikaatioiden häviämisen jälkeen. Viimeisellä käynnillä yhden vuoden kuluttua siirrosta arvioidaan potilaan ja siirteen eloonjäämistä, munuaisten toimintaa ja myöhäisiä virtsaamiskomplikaatioita yli kuukauden siirrosta.

2.4 Otoskoko ja tilastot

Tutkijat olettivat, että katetrin varhainen poisto vähentää virtsatietulehduksen riskiä 10 % (RR=0,9) ja virtsaanastomoosikomplikaatioiden riski on vertailukelpoinen. 80 %:n tehon saavuttamiseksi p=0,05:llä odotettu otoskoko on 450 potilasta, jotka on jaettu reilusti kahteen ryhmään. Tehdään hoitoaikeusanalyysi. Siirteen eloonjäämisanalyysi ja sairaalahoidon pituus lasketaan log-rank-testillä. Munuaisten toiminta analysoidaan Studentin t-testillä, mikäli seerumin kreatiniinin normaali jakautuminen havaitaan. Chi2:ta käytetään virtsan komplikaatioiden analysointiin. Luovuttajien ja vastaanottajien tulotietojen post hoc -analyysi vahvistaa, että ryhmät ovat vertailukelpoisia virtsatieinfektion ja virtsan fisteleiden riskitekijöiden suhteen.

Suoritetaan alaryhmäanalyysi ryhmissä virtsastentin kanssa ja ilman.